ウェルニッケ脳症の原因・特徴まとめ

ウェルニッケ脳症

 ウェルニッケ脳症は、チアミン(ビタミンB1)欠乏による意識障害(脳症)・眼球運動障害・歩行失調を三徴とする疾患です。原因はアルコール依存症が最も多く、栄養失調・全身性消耗疾患でも起こります。画像では第3脳室・第4脳室・中脳水道周囲の点状出血壊死を特徴とします。今回、ウェルニッケ脳症の特徴をまとめました。

背景

 ウェルニッケ・コルサコフ症候群は、チアミン(ビタミンB1)欠乏症の神経学的合併症として最もよく知られている。この用語は、疾患の異なる病期を表す2つの異なる症候群を指す。ウェルニッケ脳症(WE)は、死亡および神経学的障害を防ぐために緊急治療を必要とする急性症候群である。コルサコフ症候群(KS)は、通常WEの結果として起こる慢性の神経学的障害を指す。

 1881年にCarl Wernickeは、精神錯乱、眼筋麻痺、歩行失調を特徴とする急性脳症を報告し、第3・第4脳室、中脳水道周囲の点状出血の剖検所見と関連づけた。数年後、ロシアの精神科医Sergei Korsakoffは、記憶が他の認知領域とは比べものにならないほど障害される慢性無気力症候群を報告した。両者とも慢性アルコール依存症の文脈で記述されていたが、WernickeもKorsakoffも最初はこの障害の関係を認識していなかった。

疫学

有病率

 WEの典型的な脳病変は、欧米では人口の0.4~2.8%に剖検で認められ、患者の大多数はアルコール依存症である。剖検で認められたWE病変の有病率は、ある報告ではアルコール依存症患者の12.5%であった。アルコール関連死の患者では、29~59%とさらに高いことが報告されている。剖検研究では、一般集団におけるウェルニッケ病変の発生率が臨床研究で予測されるよりも高いことが一貫して明らかにされており、臨床的にはウェルニッケ病変が十分に認識されていないことを示唆している。

 WEは男性の方が女性よりも発症数が多いが、女性は男性よりも発症しやすいようである。いくつかの研究では、WEの男性に対する女性の罹患率はアルコール依存症の男女比よりも高かった。

関連する原因

 WEは、慢性的なアルコール依存症が最も多く関連しているが、吸収不良、食事の摂取量低下、代謝の亢進(例:全身疾患)、水溶性ビタミン・チアミン喪失(例:腎臓透析)によって引き起こされる栄養不良でも発症する。ある剖検研究では、WEの52例中12例(23%)が非飲酒者であった。WEに関連する疾患には以下のようなものがある。

  • 慢性アルコール中毒
  • 神経性食思不振症または摂取不良につながる精神疾患
  • 妊娠悪阻
  • 適切な栄養補給を行わずに長期間の点滴栄養を行った場合
  • 長期間の絶食や飢餓状態、または栄養バランスの偏り、refeeding症候群
  • 消化器疾患または手術(特に肥満手術)
  • 全身性悪性腫瘍
  • 移植
  • 血液透析または腹膜透析
  • 後天性免疫不全症候群

 チアミン代謝の遺伝的障害によるWEについても報告されている。

病因

 チアミンは、トランスケトラーゼ、α-ケトグルタル酸デヒドロゲナーゼ、ピルビン酸デヒドロゲナーゼなど、エネルギー代謝に重要ないくつかの主要酵素の補酵素である。チアミンの必要量は代謝率に依存し、代謝需要が高くブドウ糖摂取量が多い時期に最も必要となる。これは、チアミン補給の前にブドウ糖を静脈内(IV)投与することにより、感受性の高い患者でWEが増悪することによって明らかになる。

 WEにおけるチアミンの役割の証拠は、チアミンアンタゴニストのピリチアミンがラットで実験的なチアミン欠乏を引き起こし、失調・立ち直り反射の消失・痙攣をもたらすという観察によって支持されている。いくつかのケースでは、チアミン活性化の二リン酸および三リン酸形態に必須の補酵素であるマグネシウムの低値が、WEにおけるチアミン欠乏と関係していることが示唆されている。

 脳のエネルギー利用におけるチアミンの役割のため、その欠乏は代謝要件が高く、チアミンの代謝回転が高い脳領域の代謝を阻害することで、神経細胞の損傷が発生することが提示されてきた。血液脳関門破壊、N-メチル-D-アスパラギン酸(NMDA)受容体介在性興奮毒性、活性酸素の増加などの事象が、チアミン欠乏による神経毒性に関与していることが示唆されている。

 アルコール常用者におけるチアミン欠乏は、不十分な食事摂取、消化管吸収の低下、肝貯蔵の低下、利用障害の組み合わせに起因する。

 すべてのチアミン欠乏性アルコール乱用者がWEを発症するわけではない。二卵性双生児よりも一卵性双生児の方が、遺伝的素因があることを示唆している。チアミン依存性酵素トランスケトラーゼはチアミンに対する親和性が変化していることが明らかになっている。また、高親和性チアミントランスポーター遺伝子の変異も関与している。

病理

 急性のWE病変は血管うっ滞,ミクログリア増殖,点状出血を特徴とする。慢性例では、神経細胞は比較的温存されているものの、脱髄・グリア症・神経網の喪失がみられる。神経細胞の喪失は、比較的髄鞘化していない内側視床で最も顕著である。乳頭体の萎縮は慢性的なWEおよびコルサコフ症候群(KS)にみられる特異的な所見であり、最大80%の症例にみられる。

 WEの病変は,第3脳室・中脳水道・第4脳室を取り囲む組織に特徴的な対称性のある分布で発生する。事実上すべての症例で乳頭体が影響を受け、背内側視床、青斑核、中脳水道周囲灰白質、眼球運動核、前庭核、小脳が一般的に障害されている。丘、脳弓、中隔、海馬、大脳皮質では、病変の発生頻度は低いが、パッチ状のびまん性の神経細胞喪失およびアストロサイト増殖がみられることがある。

 約2分の1の症例では、小脳を矢状切片で切除すると、前上小脳虫部の先端にあるプルキンエ細胞の選択的な喪失が明らかである。これらの変化は、他のウェルニッケ病変を伴わないアルコール性小脳変性症で見られるものと同一である。

臨床症状

古典的な徴候

 WEの古典的な三徴候は以下の通りである。

  • 脳症
  • 眼球運動障害
  • 歩行失調

 アルコール依存症患者がこの古典的な三徴を呈する場合、WEの臨床的診断は容易である。しかし、これは例外かもしれない。大規模な症例研究(いくつかの神経病理学的データを含む)では,古典的三徴候のすべてが認められるのは患者の約3分の1であることが明らかになっている。

 1つ以上の古典的な症状がないことは、診断の誤りにつながる可能性が高い。ある研究では、脳内に慢性的なWE病変が認められた131例中26例のみでWEと診断された。古典的三徴候のすべては17%で記録されたが、19%では記録されなかった。臨床記録では、精神状態異常の発生率が高い(82%)が、運動失調(23%)、眼球運動障害(29%)、多発神経障害(11%)の発生率ははるかに低いことが報告されている。

 これらの症状はほぼ同時に現れることがある。しかし、しばしば、運動失調が他の症状に数日から数週間先行することがある。

脳症

 脳症は、重度の見当識障害、無関心、不注意によって特徴づけられる。これらの症状が軽度で、より高度な認知機能検査が可能な場合は、記憶障害および学習障害も明らかである。患者の中には、エタノール離脱に関連した動揺性せん妄を示す者もいる。意識レベルの低下を伴う初期症状はまれであるが、未治療の患者では、傾眠および昏睡を経て死に至るまで進行する。ある剖検例では、WEの診断されていない患者では、しばしば嗜眠や昏睡を呈していた。

眼球運動障害

 眼振、側方注視麻痺、垂直性注視麻痺は、眼球運動核、外転核、前庭核の病変を反映している。眼球運動障害は通常、単独ではなく複数の組み合わせで起こる。

 眼振は最も多い所見であり、典型的には左右の水平方向の注視によって誘発される。垂直方向の眼振も起こることがあり、通常、初期症状では上向きの眼振であるが、後に下向きの眼振に変化することがある。回転性眼振と垂直眼振のみの出現はまれである。側方注視麻痺は事実上常に両側性である。垂直性注視麻痺は共同注視麻痺よりも頻度が低く、孤発の垂直性注視麻痺・核間性眼筋麻痺、完全眼球運動麻痺はまれである。瞳孔異常、通常は緩慢な瞳孔または不均等な瞳孔不同がみられることがある。対光近見反応解離がみられることもある。進行した症例では、縮瞳性の非反応性瞳孔を伴う眼球運動の完全な消失がみられることがある。眼瞼下垂はまれである。

歩行失調

 主に立位と歩行で認められる失調で、多発神経障害、小脳障害、前庭機能障害の組み合わせが原因である可能性が高い。重症化すると歩行が不能になる。重症度の低い患者では、開脚歩行と、ゆっくりとした短い間隔の歩幅で歩行する。歩行異常は、一部の患者では継ぎ足歩行でのみ認められる。

 小脳病理は一般的に前・上小脳虫部に限局されている。そのため、上下肢の運動失調、構音障害または断綴性言語はまれである。前庭機能障害はWEにおける急性歩行失調の主な原因であり、歩行と四肢の異常の解離を説明している。これらの所見は、下肢運動失調が多いアルコール性小脳変性症患者で報告されているものとは対照的である。

その他の徴候

 古典的な三徴候に加えて、傾眠や昏睡、低血圧、低体温は特徴的な所見である。WE患者は以下のような所見を呈することもある。

  • WE患者では蛋白質・カロリーの栄養失調が多く認められる。しかし、すべての患者が栄養失調になるわけではなく、オーストラリアでは、WE患者の中にはビールを飲んでも太りすぎている患者もいると報告されている。
  • 難聴を伴わない前庭機能障害は多い所見である。急性WE患者17例を対象とした1件の研究では、すべての患者で少なくとも片側に冷刺激のカロリック反応が認められず、11例で両側性の異常が認められた。温度刺激反応を伴わない自発性眼振の存在は、WEにおける比較的特異的な所見であるように思われる。回転性めまいはまれである。一部の前庭機能障害はWE発症後に永続する。
  • 末梢神経障害は多く、典型的には下肢のみを障害する。患者は、下肢の遠位部に影響を及ぼす脱力感、麻痺、疼痛が徐々に出現することを訴えている。多くの患者では神経障害の症状はないが、検査ではアキレス腱反射や遠位感覚の減弱・消失が認められる。
  • 低体温症は、剖検を受けたWE患者の1~4%で報告されており、多くの症例報告に記載されている。低体温は非反応性瞳孔を引き起こすことがあるが、これは正常体温のWE患者ではまれな所見である。後側および後外側視床下部の病変は、WEと低体温の2人の患者で記録されている。この部位は視床下部の既知の体温調節機能と一致している。自律神経の関与の他の徴候には、低血圧および失神が含まれる。ある剖検研究では、低血圧と低体温がWEの症例で多くみられた。

 また、WEでは脚気心はまれであるが,その他の心血管系の徴候や症状は多く、頻脈・労作性呼吸困難・心拍出量の上昇・心電図(EKG)異常などが含まれている。これらはチアミン投与で改善する。

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