ウェルニッケ脳症の診断・治療まとめ

ウェルニッケ脳症治療

 ウェルニッケ脳症(WE)は古典的三徴(意識障害・失調・眼球運動障害)と画像所見が特徴的ですが、すべて揃うことは少なく、診断確定に至らないことがあります。治療が遅れると昏睡・死亡に至ることがあるため、確定診断を待たずにチアミン(ビタミンB1)の点滴を開始することを推奨します。今回、ウェルニッケ脳症の診断・治療をまとめました。

要旨

  • WEは臨床検査値や神経画像診断に異常がみられることが多いが、診断精度が十分に高い検査はない。WEが考慮される場合には、診断を確定するのではなく、チアミンを投与することが第一に必要である。
  • 未治療のままでは昏睡・死に至る。予後は速やかにチアミンを投与することで改善される。WEの診断が下された場合には、直ちにチアミンの非経口投与が必要である。推奨される治療法は,500mgを1日3回、2日間連続して30分かけて点滴静注し、さらに5日間は1日1回250mgを点滴静注または筋肉内注射(IM)で投与する。その後は、患者のリスクがある限り、経口チアミンおよびマルチビタミンの投与が推奨される。
  • チアミン欠乏症の患者にブドウ糖液を静脈内投与すると、WEが発症することがある。
  • チアミン欠乏症のリスクがある患者には、他のマルチビタミンの投与とともに、チアミンの投与が推奨される。

診断

 臨床検査や神経画像検査は有用であるが、WEは主に臨床診断である。診断の主な障害は、アルコール依存症でない患者である。特に古典的な三徴候が存在せず、アルコール依存症であることが知られていない場合には、診断の障害となる。この場合は、早期のチアミン補充の実施が優先され、治療への反応で診断につながることがある。

鑑別診断

 WEは急性せん妄または急性小脳失調症を呈するすべての患者の鑑別診断において考慮されるべきである。WEを呈する患者の診断では、せん妄の他の原因が考慮される。入院した36人の高齢患者の症例研究では、チアミン欠乏が多くせん妄と関連していた。別の小規模研究では、チアミン欠乏症は股関節手術後の高齢患者の術後の混乱に関与していた。これらの結果は、チアミン欠乏とせん妄との関連が認められなかった高齢の入院患者118人を対象とした大規模研究と矛盾しているように思われる。しかし、この研究では認知症患者が含まれており、せん妄の定義が広かったことが、結果に影響を与えた可能性がある。

 また、WEと神経解剖学的に重複するため,視床内側、海馬、下内側側頭葉の構造的疾患も考慮すべきである。これらには、脳底動脈先端症候群、心停止後の低酸素性虚血性脳症、単純ヘルペス脳炎、第三脳室腫瘍が含まれる。

臨床的基準

 剖検研究によると、古典的三徴すべてを診断の根拠にしている場合、WEの診断を見落とす可能性があることは明らかである。剖検研究は、多くの患者がこの三徴の1つ以上を欠いており、一部の患者では嗜眠または昏睡が唯一の臨床的特徴であることを示唆している。

 慢性的なアルコール乱用者におけるWEとKorsakoff症候群(KS)の診断基準は、臨床と神経病理学的な相関関係に基づいて提案されている。WEは以下の4つのCaine基準のうち2つを満たす患者で診断される。

  • 食習慣の欠如
  • 眼球運動障害
  • 小脳障害
  • 精神状態の変化または軽度の記憶障害がある場合

 剖検された106人のアルコール乱用者を対象とした研究では、Caine基準は、古典的三徴を用いて、WEの診断感度を22%から85%に高めた。Caine基準は明らかに古典的三徴よりも感度が高いが、この障害に関連する罹患率および死亡率の高さを考えると、十分な感度ではない。特異性は低く、これらの基準は、疑いの指標が低いことによって診断がさらに妨げられている非アルコール依存症患者に適用することを意図していない。

臨床検査

 WEの診断ができる臨床検査はない。チアミン欠乏症は、チアミンピロリン酸(TPP)添加前後の赤血球チアミントランスケトラーゼ活性(ETKA)の測定によって最も確実に検出することができる。ETKAが低い場合、25%以上の刺激とともに、チアミン欠乏症の診断が確定する。この検査は、特に緊急時には容易に利用できないことが多い。血清または全血中の血清チアミンまたはTPPレベルは、高速液体クロマトグラフィーによって測定することもできる。

 症状のある患者におけるこれらの血液検査の感度および特異度は、血液中の濃度が脳のチアミン濃度を正確に反映していない可能性があるため、不明である。正常な血中濃度はWEの可能性を排除するものではない。

 これらの測定結果は患者管理のために必要ではない。WEの診断が下された場合には、検査室での診断よりも即時のチアミン補充が優先される。

 WE患者は、せん妄につながる他の毒性および代謝障害についても検査される可能性が高い。発熱や中枢神経系感染症の疑いがある場合には、腰椎穿刺が必要となる。WEでは脳脊髄液は正常か軽度の蛋白上昇を示すことがある。蛋白>100mg/dLであれば、他疾患の診断が必要と考えられる。非痙攣性発作が疑われる場合には、脳波検査が行われることがある。WEでは、患者の約半数が脳波異常を示し、通常はびまん性の軽度から中等度の徐波である。

画像診断

 画像診断はWEが疑われるすべての患者に必要なものではなく、治療を遅らせるべきではない。しかし、画像診断は多くの患者でWEの証拠を提供することで有用であり、鑑別診断を除外する可能性がある。

 急性WE患者ではCTやMRIでの異常が報告されている。CTでは、造影剤注入後に間脳、中脳、脳室周囲領域に対称性の低吸収域異常を示すことがある。急性WEでは肉眼的脳出血はあまり多くないが、CTで検出されている。これらの所見は他の疾患ではまれであり、存在する場合には診断を強く示唆する。しかし、CTはWEに対して感度の低い検査である。

 MRIは急性の間脳や脳室周囲病変の検出においてCTよりも感度が高い。典型的な所見としては、T2およびFLAIRの高信号、T1での低信号、中脳水道および第三脳室周辺、視床内側、背側髄質、中脳視蓋、乳頭体の拡散強調の異常などがある。また、小脳、頭蓋神経核、歯状核、尾状核、赤核、脳梁膨大部、大脳皮質などの領域にも病変が認められることがある。非特異的な大脳皮質萎縮などの所見も多いが、おそらくWEに直接関連していない。

ウェルニッケ脳症MRI
  • 重度の嘔吐とWernicke脳症と推定される20歳の妊婦。FLAIR画像では、中脳水道周囲(左上)、乳頭体(右上)、視床(左下)の典型的な所見が、認められる。また、前頭頂-頭頂皮質(右下)の両側対称性高信号も認められた。

ウェルニッケ脳症MRI2
  • 拡散強調画像(A)とADCマップ(B)は、細胞障害性浮腫を示唆する、視床下部の限局した信号を示す。他の報告では、ADCマップに見られる低信号を伴わない拡散強調像では、血管原性浮腫を示唆するような高信号を示している。拡散強調画像所見の基礎となる病理学的および予後的意義は不明である。造影後の画像(C)は、乳頭体の強調を伴う血液脳関門の破壊を示している。

 急性WE患者15人と無症候性アルコール乱用者15人および対照者15人を比較した報告では、MRIの感度は53%、特異度は93%であった。他の研究では、急性WE患者ではMRI異常の有病率が高いことが報告されている。異常なT2信号はチアミン投与後48時間以内に消失し、乳頭体の異常がMRI上の唯一の所見となることはまれである。

 乳頭体萎縮はWEの慢性病変を有する患者における比較的特異的な異常である。乳頭体の体積の減少は、古典的なWEの既往歴のあるアルコール依存症患者の約80%のMRIで確認でき、対照群、アルツハイマー病(AD)患者、WEの既往歴のないアルコール依存症患者では認められない。乳頭体萎縮はWE発症から1週間以内に検出されることがある。SWI画像検査では、標準的なT2強調画像にはみられない点状出血がみられることがある。

治療法

 WEの診断は確定が困難であり、未治療ではほとんどの患者が昏睡・死亡に至る。したがって、診断のための検査で治療を遅らせるべきではなく、推定診断後直ちに治療を行うべきである。幸いなことに、チアミンの静脈内投与は安全・簡単・安価で、効果的である。アナフィラキシーや気管支痙攣などの副作用が報告されているが、極めてまれである。英国では、500万回の筋肉内(IM)投与ごとに4例、100万回の静脈内投与ごとに1例の報告がある。

 WEが疑われる患者には直ちにチアミンの非経口投与が必要である。推奨されるレジメンは、チアミン500mgを1日3回30分かけて2日間連続して点滴静注し、さらに5日間は他のビタミンB群と組み合わせて1日1回250mgを点滴静注または内服することである。チアミンを投与せずにグルコースを投与すると、WEを発症させる、または悪化させる可能性がある。したがって、チアミンはグルコースの前に投与すべきである。アルコール性および栄養失調の患者ではチアミンの消化管吸収が不安定であるため、チアミンの経口投与はWEの初期治療としては信頼性が低い。高用量非経口チアミン療法は、一部のWE患者では低用量内服投与で臨床的改善が得られなかったことに基づいて正当化されている。しかし、特定の投与レジメンを支持するランダム化研究はない。

 チアミンの食事必要量は1日1~2mgであるが、チアミンの吸収と利用は不完全であり、一部の患者では遺伝的に決定された用量の必要量がはるかに多い。チアミン100mgの毎日の経口投与は、非経口治療終了後および退院後も、患者のリスクがないと判断するまで継続すべきである。マグネシウムおよび他のビタミンは、他の栄養不足因子と一緒に補充する。

 治療のための十分に低い閾値を確立することによって、WEを持つすべての患者は、その診断が疑われていないものを含めて、チアミンを受けることになる。現実的には、診断されていない精神状態の変化、眼球運動障害、運動失調症のリスクのある患者はすべて、チアミンを非経口的に投与すべきである。

臨床経過と予後

 チアミンの迅速な投与は、数時間から数日以内に眼球運動障害の改善をもたらす。眼球運動障害が反応しない場合は、他の診断を考慮すべきである。ある報告では、チアミン治療後2週間目に前庭機能の回復が始まった。歩行失調の改善は前庭機能の回復と一致していた。錯乱は数日から数週間で治まる。MRI上の信号異常は臨床的改善とともに消失する。このような早期の治療効果は、構造的な病変ではなく生化学的な病変からの回復である可能性が高い。

 報告されている患者の最大コホートでは、後遺症が集計された。ほとんどの症例で注視麻痺は完全に回復したが、60%の患者では水平方向の眼振が持続していた。失調が回復したのは約40%にすぎず、残存障害は全く歩けないものから、開脚でゆっくりとした不安定歩行まで多岐にわたっていた。急性脳症と錯乱が軽快するにつれて、学習と記憶の障害がより明らかになった。後者の障害が完全または実質的に回復したのはわずか約20%であった。残りの患者は永続的な健忘症候群を認めた。

 症例報告および小規模な症例報告は、予後がそれほど悪くないことを示唆している。1つの例外的な症例では、回復が4ヵ月間遅れた重症患者が報告されている。

予防

 WEは、チアミン欠乏が疑われない患者では、グルコース負荷によって自然発生的に発症することがある。この合併症を回避するために、特にチアミン欠乏症のリスクがある患者では、ブドウ糖輸液の前に、またはブドウ糖輸液と一緒にチアミンを投与することが救急科での標準的な実践となっている。

 WEのリスクがある患者は、グルコース負荷がない場合にもチアミン補充を受けるべきである。投与量、頻度、投与経路は、推奨事項の基礎となる管理された証拠がほとんどないため、標準的な臨床実践に基づいている。例として、アルコール禁断症状で入院した患者は、栄養状態およびWEの知覚リスクに応じて、1日100~250mgのチアミンを投与すべきである。

 WE と Korsakoff amnestic syndrome (KS) の予防は,リスクのある外来患者へのチアミンの広範な経口投与によって可能になるかもしれない。小麦粉をチアミンで濃縮することで、オーストラリアではWEの剖検有病率が減少した。また、チアミン欠乏症を予防することで、WEのエピソードが知られていないアルコール依存症患者の高い認知機能障害の有病率も減少するかどうかにも関心がある。経口チアミンの低コストと安全性は、アルコール乱用者やチアミン欠乏症の危険性のある人に広く補充することを主張している。アルコール飲料の防止も提案されている。

以下の記事も参考にしてください