認知症でみられる徘徊の特徴と対応法まとめ

徘徊

 認知症でみられる徘徊は、患者と介護者双方にとって生活が困難になる主原因であり、介護施設への入所の主な理由となっています。徘徊は原因によって対処法が変わりますので、本人の訴えを傾聴して行動の原因・理由を考え対処する必要があります。徘徊前に焦燥性興奮が見られることがあり、事前に焦燥性興奮に対応することで徘徊を予防することが期待できます。本記事で認知症でみられる徘徊の特徴と対応法をまとめました。

Br J Community Nurs. 2017 Jul 2;22(7):322-323. doi: 10.12968/bjcn.2017.22.7.322.

徘徊のまとめ

認知症者の徘徊の経過

  1. 認知機能障害→不安・焦燥感→自分・他者への苛立ち→易刺激性→不安・恐怖を避けるために安全な場所を探して徘徊、安心できる家に帰ろうとして徘徊
  2. 記憶障害・見当識障害→最初は目的を持って行動→目的を忘れる、道順を忘れる→迷子・徘徊
  3. 物盗られ妄想・被害妄想→なくした物を探そうとする、犯人を探そうとする→侵入・徘徊
  4. 常同行動(前頭側頭型認知症に多い)→散歩・外出など習慣化された行動をとり続ける→第3者にとっては無意味な行動に見えるため徘徊と解釈される

非薬物的介入

 まず徘徊の理由を見つける。解決可能な理由があればそれに対応する。徘徊予防目的で「焦燥性興奮の対応法」も参考にする。

  1. 環境改善:室温・照度・騒音・匂いに問題があれば改善する
  2. 身体的苦痛を改善:疼痛・しびれ感・掻痒などの苦痛を軽減させる
  3. 睡眠障害を改善:昼夜逆転、中途覚醒が続くとき、寝具や日中の活動状況を見直す。
  4. 不安・心配の対応:不安・心配があれば傾聴し、一緒に考える姿勢を見せる。付き添う時間を長くとり安心感を与える。
  5. 音楽療法:静かな音楽、リラックスできる音楽を聞いて気分を落ち着かせる。
  6. リハビリテーション、レクリエーション:不安・心配事を考える時間を減らす。
  7. 親しい人、家族に付き添ってもらう
  8. 帰宅願望を伴う徘徊がある場合は、訴えを傾聴し「今日はもう遅いのでここに泊まって明日帰りましょう」「家族がよろしくと頼んでいましたよ」と伝えて安心させる。または家族から電話してもらう、家族に付き添ってもらう。
  9. 常同行動の場合は、迷子にならず帰ってくることが多いので様子を見る。事故の危険がある時、施設入所・入院する時は、敷地内・廊下を1周させるなどルート変更を促す。完全に禁止すると焦燥性興奮を起こす場合がある。

事故防止の準備

  1. 感知器(玄関センサー)
  2. 名札、ネームタグ
  3. GPS
  4. 近所の人、警察、近隣の店に事前に相談しておく
  5. 「見守り・SOSネットワーク」を利用:徘徊の可能性がある人の情報を事前登録し、普段の見守りを地域全体で行う(見守りネットワーク)。行方不明になった際、ネットワーク機関から情報を発信し、早期発見を行う(SOSネットワーク)。

薬物的介入

 焦燥性興奮、攻撃性が強い時に開始する。いずれの薬剤も転倒率を上げるので注意。

  1. リスペリドン(リスパダール®):ランダム化比較試験でリスペリドンの徘徊に対する改善効果を認めた。転倒率上昇の報告あり。
  2. チアプリド(グラマリール®):脳梗塞後遺症に伴う徘徊に対して保険適応あり。パーキンソニズムの副作用による転倒リスクあり。
  3. トラゾドン(レスリン®):睡眠障害による徘徊が疑われる時に使用。転倒リスク低い。
  4. 抑肝散:焦燥はあるが攻撃性が低い時に使用。転倒リスク低い。

背景

「徘徊」という用語は、歩行と移動いう属性に基づく「歩行の過剰状態」を指します。「徘徊」はしばしば興奮行動の中で混同されることが多いです。2007年、研究者グループは徘徊の定義を次のように定義しています。「認知症に関連した運動行動の症候群で、頻繁、反復的、時間的、空間的に乱れた性質を持ち、周回、不規則、歩調パターンに現れ、そのうちのいくつかは、屋外への飛び出し、飛び出しの試み、または同行しないと迷子になることに関連している」としています。移動性は徘徊の前提条件ですが、介護者は、入居者が補助具(歩行器や杖など)や車椅子(前進または後退)などの代替移動手段を使用している場合には、徘徊が起こりうることを認識していない場合があります。

疫学

 2006年の研究では、認知症患者の5人に1人が徘徊していると報告されていますが、徘徊の有病率の推定値にはばらつきがあり、地域住民の高齢者では17.4%、重度認知症患者では50%、共同生活者では63%と報告されています。介護施設での徘徊のピークは午後5時から午後7時の間に発生します。Sinkらは、中等度から重度の認知症を持つ地域住民の大規模な多民族サンプルにおける認知症関連行動の有病率を調査しました。白人(58%)、黒人(67%)、ラテンアメリカ人(63%)の3つの民族では、徘徊が認知症に関連した行動として最も多いことが観察されました。複数の交絡因子をコントロールしたところ、黒人(オッズ比=1.40;95%、信頼区間=1.08-1.81;P=0.012)とラテン系(オッズ比=1.59;95%、信頼区間=1.21-2.26;P=0.009)で徘徊のリスクの増加が認められました。徘徊者と非徘徊者は性別や年齢による違いはありません 。Colomboらは、入院中の認知症専門病棟を調査し、徘徊者(サンプルの51%)は非徘徊者よりもやや若い(76.4歳対80.5歳)ことを明らかにしました。

病因

 徘徊の病因は十分に理解されておらず、まだ不明のままです。文献からは、生物医学的アプローチ、心理社会的アプローチ、人と環境の相互作用という3つの主要なアプローチが同定されています。生物医学的仮説では、右頭頂機能障害が関与しており、機能的に障害された神経回路が徘徊を引き起こすことを示唆しています。アルツハイマー病(AD)患者の徘徊の原因として、視覚的注意力障害と視運動の放射状の動きを知覚できないことに焦点を当てています。側頭部の非対称性低血流はADで頻繁に起こり、一般的には左側でより顕著ですが、その結果はよく知られていません。しかし、徘徊者は徘徊行動のないAD患者よりも左側頭頭頂部の脳血流が著しく低下していました。PETの撮影で、目黒らは、AD患者の徘徊は前頭側頭部のブドウ糖利用率の低下と線条体のドーパミン代謝の低下を示したと報告しています。サーカディアンリズムの乱れ、特に睡眠障害も徘徊の原因として研究されています。MonsourとRobbは徘徊者と非徘徊者のマッチした22組の生活様式を研究し、徘徊者の方が非徘徊者よりも早い時期にストレスに対する運動反応が高く、運動行動パターンが多いことを発見しました。

 心理社会的観点からは、満たされない欲求や環境要因も徘徊リスクの一因となる可能性があります。異常行動は、内面の不快感、特に外部からの影響(騒音など)と相まって、個人の閾値を超えたときに現れる可能性があります。Leeらによると、ポジティブな感情表現は徘徊率と正の関係にあるが、他の予測因子(年齢、教育、性別、施設の種類、移動性、時間帯)をコントロールした後では、ネガティブな感情表現と認知状態の高さが徘徊率と負の相関関係にありました。研究者らは、これらの結果を説明するための1つの可能性として、悲しんだり怒ったりしている認知症患者は、歩き回るのではなく、一人で座っていたり、部屋の中にいることで反応するのではないかと指摘しています。対照的に、幸せな感情や楽しい感情を経験している認知症患者は、歩き回るなどの身体活動を行うことで、この状態に反応する可能性があります。

徘徊の転帰

 徘徊による有害な転帰は、事故、迷子、徘徊で食事が摂れないまたは過渡な徘徊で消費カロリーが増えることによる栄養失調、体重減少、疲労、睡眠障害、社会的孤立、早期の施設入所、および外傷があります。徘徊者は非徘徊者の3倍の頻度で転倒します。3ヶ月間の観察では、非徘徊者の0.6回の転倒に対し、徘徊者は1.6回転倒しました。

 WickとZanniは、徘徊する老人ホームの入所者は、徘徊しない入所者に比べて骨折のリスクが2倍であることを報告しています。施設では、徘徊は他の入居者の部屋に入るなど望ましくない活動を引き起こし、入居者間の暴力事件を引き起こしたり、望ましい介護活動(例えば、食事やトイレ)を妨げたりする可能性があります。徘徊は介護者のストレスと安全面での懸念を増大させ、問題行動の管理に責任を持つ介護提供者を悩ませることになります。

徘徊と認知症の特徴

 徘徊は、認知障害の重症度、近似記憶や遠隔記憶の問題、時間や場所の見当識、会話の話題に適切に反応する能力と相関しています。Hopeらによると、徘徊はMMSEのスコアが13点以下の患者に起こり、数年間持続します。逆に、徘徊できる歩行能力に反映した機能障害や日常生活活動が比較的温存されていることは、徘徊と密接に関連していました。アルツハイマー型認知症(AD)と診断された患者は血管性認知症(VaD)やその他の認知症の患者に比べて全体的に有意に徘徊する傾向が強いですが、この差は個々の重症度の範囲内では統計的に有意ではありませんでした。VaDの頻度は、徘徊者と非徘徊者の間で有意差はありませんでした。

 前頭側頭型認知症では、反復行動を含む幅広い行動異常が報告されています。レビー小体型認知症(DLB)の患者は、ADと診断された患者と多くの臨床的徴候や症状を共有していますが、Knuffmanらによると、DLB患者の方が徘徊の発生率が高いです。しかし、Chiuらによると、ADとDLB患者を総合的に考慮した場合、活動障害(目的のない活動、徘徊、不適切な活動)の割合は同程度としています。現状、筆者の知る限りでは、前頭側頭型認知症とDLBにおける徘徊についての体系的な研究は認められません。

精神症状と徘徊

 Lachsらは、妄想患者では非妄想患者よりも徘徊が多いことを示唆しています。Hopeらによると、被害妄想と歩行の増加、家を出ようとする行動、目的のない歩行との間には相関があり、幻覚と歩行の増加との間には弱い関連がありました。不安状態は徘徊に正当な理由を持つことがあります。不安状態の入居者は不安、不快感、または落ち着かない状態を和らげるために動き回っていますが、そのような動機は観察者にはわからないので、その動きは目的のないものとして認識されるかもしれません。

 Lyketsosらは、アルツハイマー型認知症の外来患者において、うつと徘徊との間に関連性があることを発見しています。徘徊に関連した否定的行動としては、非攻撃的な動揺、大声や叫び、身体的攻撃性、夜間の睡眠障害などが挙げられます。

評価と管理

 認知症に伴う行動症状の中でも、徘徊は管理と安全性の観点から最も問題の多い症状の一つです。徘徊を体系的に調査するには、まず、この現象の信頼性と妥当性の高い測定が必要です。臨床的評価は、不安、うつ病による動揺、軽躁、投薬関連の移動困難(アカシジアなど)などの行動障害と徘徊を鑑別することが重要です。

 従来の管理は物理的障壁と身体拘束で構成されていましたが、徘徊の管理における新たな倫理観が発展し、徘徊の防止よりも安全な歩行を促進する方向に向かうようになりました。Robinsonらは、これらの介入の有効性を評価し、その使用に関連した受容性を評価するためにシステマティックレビューを行いました。彼らは、認知症の徘徊を減らすために非薬物的介入の使用を推奨するための対照試験から、十分で強固な証拠は現在のところないと結論づけています。Hermansらは、家庭環境における徘徊の減少における非薬物介入の有効性と安全性を評価しています 。Schonfeldらによると、環境の変化や社会的治療活動などの介入を利用することで、スタッフや入所者にとって安全で快適な環境を作りながら、徘徊する認知症者に意味のあるプログラムを提供することができるかもしれないとしています。重度の認知症者のためのウォーキングプログラムは、老人ホームの認知症ユニットでの対人緊張を減少させました。

 Miskellyは、認知症や徘徊のある患者を対象に、電子ブレスレットを使った電子タグシステムを大規模な教育病院の2つの病棟で4週間、中規模の住宅で6ヶ月間、そして地域の自宅で8週間テストを行いました。この装置は優れた性能を有しており、先行研究の不備を示すものではありませんでした。しかし、技術がうまく適用された場合でも、すでに論争を巻き起こしている倫理的な問題に対処しなければなりません。また、最近では徘徊する認知症患者に電子タグを付けるべきかどうかが議論されています。 西垣らは、高齢者の衣服に簡単な形で蛍光色素を塗った画像処理技術を用いた支援システムを開発しました。

 問題行動に繋がる徘徊を行う居住者に対しては、いくつかの薬剤が使用されていますが、それらの有効性に関する強力な証拠が不足しており、望ましくない副作用を生じさせる可能性があります。Meguroらによると、リスペリドン(セロトニン受容体とドーパミン受容体に拮抗作用)はプラセボよりも徘徊を減少させる効果がありましたが、転倒リスクも増加させました。

結論

 徘徊は、認知症に関連した行動障害の中で最も頻繁に遭遇するものの一つであり、罹患率や死亡率の上昇などの結果と関連しています。認知症者の介護には非常に深刻な問題を引き起こす可能性があります。徘徊の基礎には多くの因子があり、生物医学的、心理社会的、人と環境の要因を考慮しなければならなりません。これらの要因には、身体的・感情的な個人的欲求、環境の物理的・社会的側面が含まれます。薬物的介入の有効性に関するエビデンスは限られています。安全な徘徊を可能にし、介護者や認知症者が現実的・倫理的に受け入れられると考えられる非薬物的介入を臨床的・費用対効果で決定するためには、質の高い研究、できれば無作為化比較試験が必要です。

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