幻視の特徴・病因まとめ

幻視

 幻視は、さまざまな疾患から起こる視機能障害です。幻視は、自覚の有無にかかわらず、非常に不快なものであり、生活の質を著しく低下させます。適切なケアを提供するためには、幻視に精通している必要があります。病歴、随伴症状、臨床徴候は、原因を特定するための重要な要素です。本記事では、幻視の主な原因とその特徴について述べます。

幻視の特徴

 幻視とは、何も存在しない外部の視覚刺激を知覚することである。対照的に、錯視とは、実在する外部の視覚刺激のゆがみや修正を知覚するものである。錯視の例としては、大きさのゆがみ(小視症・巨視症)、形のゆがみ(変視症)、色のゆがみ(色弱)などがある。幻視と錯視は臨床的には異なる現象であるが、原因は重複している。

 有用な分類法は、幻視を単純性と複雑性に分類している。単純性と複雑性に分類することで、根本的な原因の鑑別を絞り込むことができる。

 単純幻視は、「要素性幻視」または「無形性幻視」とも表現される。単純幻視には、複雑なイメージは含まれない。例として、光、色、線、形、幾何学的なデザインなどが挙げられる。単純な光の幻視は、構造のない光の幻覚である光視と、幾何学的な構造(三角形、ダイヤモンド、四角)を持つ光の幻覚である光視症にさらに分類される。

 複雑幻視には、人や動物、物体、生命体のような現象のイメージが含まれる。複雑幻視は「有形性幻視」とも呼ばれる。

 別の分類法では、幻視を、短時間の定型化された幻覚をもたらす刺激性幻視と、連続的で可変的な解放性幻視に分けている。この分類法は、一般化が絶対的なものではなく、障害によっては両方のタイプの特徴を持つものもあるため、やや限定的である。例えば、片頭痛では、幻視は固定型で短時間のもの、または変動型で連続的なものがある。脳脚幻覚症はしばしば短時間であるが、その内容は可変的であり、ステレオタイプではない傾向がある。

病因

 幻視の代表的な原因の臨床的特徴を挙げる。

網膜疾患

 網膜の牽引、刺激、損傷、網膜疾患が網膜視細胞を刺激し、閃光、火花、または光の筋の形で単純幻覚を引き起こすことがある。

 網膜を牽引する後部硝子体剥離(PVD)は、特に高齢患者では、網膜幻視の主原因である。

 網膜病理に関連した幻視は決して複雑ではない。患者の洞察力は正常である。固有運動は光視によくみられる特徴である。患者はしばしば、閃光や点滅、渦巻き、銃撃、稲妻、回転する風車を知覚する。多くの場合、幻視は単眼であるが、いくつかの疾患(例えば、がん関連網膜症)では、両方の網膜が同時に影響を受け、両側の幻視を生じることがある。幻視は、視野のどの領域でも起こりうる。網膜牽引の場合は、バルサルバ法が引き金になることがある。

 幻視の持続時間は通常数秒で測定され、頻度は不定である。一部の患者では、1日を通して複数回の短時間の幻視を経験するが、他の患者では1~3回の幻視を経験するだけである。より頻回または持続的な網膜幻視は、急性帯状潜在性網膜外層症(AZOOR)およびがん関連網膜症と関連している。対照的に、PVD患者は数回のエピソードのみを知覚する可能性が高い。

 単純幻視の発症後に暗点(周囲に広がる視力低下領域)が出現した場合、これは網膜の損傷を示しており、速やかに診断・治療を行わなければ永久的なものになる可能性がある(例:網膜剥離)。視力低下に加えて、網膜損傷の症状には、影が見える、視界が歪む、ぼやけることがある。

 網膜に起因すると疑われる幻視はすべて、網膜が無傷であること(すなわち、断裂、穴、剥離がないこと)を確認するために、眼科医による緊急の評価を受けるべきである。網膜検査は正常だが、その他の徴候が網膜疾患を示唆する場合は、がん関連網膜症やAZOORなどの潜在性網膜障害が原因である可能性がある。網膜障害の原因を明らかにするには、正式な視野検査、網膜電図、網膜蛋白に対する抗体(例:リカバリンまたはエノラーゼ)の血清検査が有用である。

視力低下(離脱性幻覚またはシャルル・ボネ症候群)

 眼、視神経、視交叉、視覚路、視放線、または視覚野に影響を及ぼすあらゆる原因からなる視力低下または視野欠損は、離脱性幻覚またはシャルル・ボネ症候群(CBS)と呼ばれる幻覚を引き起こす可能性がある。

 CBSは、高齢者で最も多く報告されている。これは加齢黄斑変性症、緑内障、糖尿病性網膜症、脳梗塞の平均年齢に反映されている。認知障害および社会的孤立が危険因子である可能性がある。

 これらの幻覚は単純幻視と複雑幻視がある。CBSを精神病と区別するのに役立つ特徴は、幻聴、体性幻覚、異常な思考内容がないことである。幻視は視力喪失領域で起こる傾向があるため、単眼または両眼の幻視、および/または視野の一部分に限定された幻視であることがある。ほとんどの患者が数分間の持続時間を報告しているが、1分未満の場合もあれば、持続的な場合もある。大多数の患者は1日または1週間に複数回幻視を経験するが、一部の患者は数回の単発エピソードしか経験しない。洞察力は通常保持される。

 眼疾患が判明していない患者は、視力低下の根本原因を特定するために、眼科的および/または神経学的評価を必要とする。

神経変性疾患

レビー小体型認知症とパーキンソン病

 幻視はレビー小体型認知症(DLB)の中核的な臨床的特徴であり、パーキンソン病(PD)でもよく見られる。DLBおよびPDでは、幻視は複雑性かつ両眼性であり、視野全体で起こる。説明は、人や動物の完成されたイメージから、形や色などのより抽象的な映像まで多岐にわたる。認知障害の程度にもよるが、洞察力が保持される場合と保持されない場合がある。幻視の内容が恐怖を呼び起こす場合もあれば、無関心である場合もある。幻視の持続時間および頻度は様々であるが、ほとんどは数秒から数分で、少なくとも週に1回は再発する。

 DLBでは、患者の約3分の2に幻視が出現し、経過の初期に出現し、しばしばパーキンソン病の発症に先行している。認知症に加えて、パーキンソニズム、幻視、および認知または覚醒の顕著な変動がDLBの特徴である。

 PDでは、幻視は疾患経過の後期に多くみられる。ドーパミン作動性薬物は、PD患者の幻視の発生や他の精神病症状に関係する。抗パーキンソン薬の中止または減量により、これらの症状が緩和されることがある。PDにおける幻視の危険因子には、高用量の抗パーキンソン薬の使用、認知症、高齢、視力障害、うつ病、および睡眠障害が含まれる。

他の認知症症候群

 アルツハイマー病(AD)では幻視は比較的まれであり、特に疾患経過の初期では珍しい。幻視がみられる場合には、せん妄、薬物の影響、視力低下が関与していることが多い。比較的頻度の少ないADの後皮質萎縮症では、患者の最大25%で幻視が報告されている。

 前頭側頭型認知症では、幻視はまれではあるが報告されている。

 クロイツフェルト・ヤコブ病(CJD)患者の中には、視覚障害および幻視を含む顕著な視覚症状を呈する者がいる。これらの患者は、急速に進行する認知症およびミオクローヌスを発症する。

アルコールおよび薬物の使用、禁断症状

 幻視は、薬物およびアルコールの禁断症状のほか、特定の薬物および薬物乱用の中毒症状の特徴となりうる。以下に幻覚に関連する最も一般的な薬物を列挙している。幻視は単純幻視、複雑幻視ともあり、単眼性(網膜に影響を及ぼす薬物の場合)または両眼性の両方がある。

非向精神薬

  • ジゴキシン
  • グルココルチコイド
  • アマンタジン(シンメトレル®)
  • シメチジン(タガメット®)
  • ラニチジン(ザンタック®)
  • シルデナフィル(バイアグラ®)
  • βブロッカー
  • クラリスロマイシン(クラリス®)
  • シクロスポリン(ネオーラル®)
  • クロミフェン(クロミッド®)
  • アンジオテンシン変換酵素阻害薬
  • リネゾリド(ザイボックス®)
  • モキシフロキサシン(ベガモックス®)

向精神薬

  • ベンゾジアゼピン系
  • レボドパ
  • ドーパミン受容体刺激薬(例:ブロモクリプチン(パーロデル®)、ペルゴリド(ペルマックス®))
  • 三環系抗うつ薬
  • ベンズトロピン(抗コリン薬)
  • 麻薬

乱用薬物

  • アルコール
  • d-リゼルグ酸ジエチルアミド(LSD)
  • メスカリン(幻覚剤)
  • フェンシクリジン(PCP)
  • コカイン
  • 麻薬
  • 3,4 メチレンジオキシメタンフェタミン(エクスタシー)
  • アンフェタミン(覚醒剤)
  • プシロシビン、プシロシン(キノコ)
  • 大麻

OTC薬、市販薬成分(海外)

  • フェニルプロパノールアミン(鼻炎用内服薬)
  • エフェドリン(気管支拡張薬)
  • 合成カンナビノイド(マリファナ)

 アルコールおよびベンゾジアゼピン系の離脱では、通常、鮮明なイメージを伴う複雑幻視が生じる。これらの幻視はしばしば持続的であり、焦燥性興奮、振戦、自律神経過敏症と関連している。他の種類の幻覚が起こることがあり、患者はしばしば洞察力を欠き、幻視と相互作用しているように見える。

 薬物またはレクリエーショナルドラッグ(脱法薬物)の使用によって引き起こされる幻視のほとんどは、急性中毒に関連している。幻視は通常、複雑性、両側性、全視野性である。通常、錯乱や急性せん妄を伴い、多くの場合、聴覚および触覚の幻覚を伴う。これらの薬物の多くは、中枢神経伝達物質系に直接作用することにより、これらの症状を引き起こすと考えられている。

 対照的に、ジゴキシンおよびシルデナフィル(バイアグラ®)は網膜機能に影響を与え、単純幻視を引き起こす可能性がある。ジゴキシンの治療レベルでは、中毒と同様に、黒い斑点、光の点、テレビ様ノイズ、または視野全体に黄色や緑色の色調を呈する単純幻視を引き起こす可能性がある。ジゴキシンの使用によりこれらの幻視が生じた場合は、血中濃度をチェックし、永続的な網膜損傷を防ぐために投薬量を減らすか、または中止すべきである。シルデナフィルの幻視は、長期的な網膜損傷への影響は知られていないが、用量依存性の副作用である。

 関連する症状は、薬物の副作用プロファイルによって異なる。例として、抗コリン薬は、典型的には、興奮性せん妄、散瞳、尿閉を生じる。

 ほとんどの薬物誘発性幻視については、患者が幻視に耐えられない場合には、用量の減量または薬物の中止が必要である。ドーパミン作動性薬物の治療を受けている患者で、用量の減量または中止が不可能な場合は、非定型抗精神病薬またはコリンエステラーゼ阻害薬による治療を検討する。

脳脚幻覚症

 脳脚幻覚症は、中脳、特に傍正中網様体に影響を及ぼす病変(通常、脳卒中または悪性新生物)のまれな症状である。同様の症候群は、橋および視床病変でも報告されている。幻視は複雑性で両眼的であり、両視野が関与している。複雑なイメージの内容は様々であり、通常、鮮明でカラフルなものと表現される。触覚および聴覚の幻覚を伴うことがある。洞察力の保持は多様である。

 いくつかの報告では、幻視は夜間に起こる傾向があるとされているが、これは普遍的ではない。持続時間は、数分から数時間までと様々である。頻度も、1~2エピソードのものから、1日あたり15回以上のものまで様々である。これは多くの場合、数週間または数ヵ月後に自然消失する限定的な症状である。しかし、症状が持続することもある。

 関連する症状には、睡眠覚醒周期の障害があり、その結果、昼間の傾眠および夜間不眠のエピソードが生じる。その他、眼球運動障害(垂直性視神経麻痺および衝動性眼球運動)、瞳孔の対光反射不良、運動失調、片麻痺、錯乱などの脳幹および間脳障害の徴候がしばしばみられる。

 幻視の根本的なメカニズムは不明である。網様体賦活系が関与しているのではないかという説もあれば、橋-膝状体-後頭葉経路の関与を示唆する説もある。他のデータによると、脳脚幻覚症に関与する皮質下領域は特定の機能的連結性を共有しており、これらの領域での病変は、線条体外脳領域の過活動をもたらし、その結果として症状を引き起こす可能性がある。

 脳脚幻覚症が疑われる患者には、神経画像検査が不可欠である。抗精神病薬は、いくつかの症例報告で有効であるとされている。

精神疾患

 精神疾患における幻視の多くは複雑性である。幻聴は約2倍の頻度であり、多くは幻視を伴う。幻覚の内容は通常、不穏で拮抗的である。精神疾患の患者の多くは、すべてではないが洞察力が欠如している。幻視の持続時間と頻度は大きく変動する。

 うつ病、躁病、不安、支離滅裂な思考、妄想の症状が通常みられる。せん妄は精神疾患を伴うこともあるが、薬物またはアルコールの使用、代謝性脳症、および他の診断を考慮すべきである。

 精神疾患による幻視が疑われる患者には、精神医学的評価が不可欠である。治療には抗精神病薬が有用である。

代謝性脳症

 幻視はせん妄で多い症状であり、ある病院の研究では患者の27%に発生している。これらの患者は通常混乱し、しばしば動揺しており、聴覚または触覚の幻覚や妄想を含む他の精神病的特徴を伴っている。過活動せん妄では、病因は複数であることが多く、中枢神経系または全身性感染症、低酸素症、薬物、肝不全または腎不全、電解質異常、甲状腺機能低下症を含む代謝障害が含まれることがある。

 後頭葉の内側面、海馬傍回、および海馬に影響を及ぼす病変(通常は脳卒中)によっても、興奮性せん妄、幻視、半盲の症状が生じることがある。これは急性中毒性代謝性脳症との鑑別が困難な場合がある。

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