前庭性片頭痛の治療まとめ

前庭性片頭痛治療

 前庭性片頭痛の急性期治療は、トリプタン系を避け、前庭症状の対症療法である抗ヒスタミン薬・制吐薬・ベンゾジアゼピン系薬剤を用います。予防ではβ遮断薬・抗てんかん薬・SNRIを用いることがありますが、合併症を考慮して個々に合わせて選択する必要があります。今回、前庭性片頭痛の治療をまとめました。

治療

 前庭性片頭痛に対する治療法の有効性については、十分に研究されていない。ほとんどのデータは、症例報告やレトロスペクティブレビューから得られている。ほとんどの臨床医は、前庭性片頭痛の管理に、片頭痛および/またはめまいに対する確立された治療法を用いている。前庭性片頭痛の患者に、片頭痛の様々な治療薬や予防薬を投与した症例研究では、頭痛とめまいの両方の症状に明らかな効果があったことが報告されている。

急性発作

 発作の急性治療には、以下のような選択肢がある。

 前庭症状の治療薬は、めまいや吐き気が強く、20~30分以上続く前庭性片頭痛の急性発作の治療に用いることができる。これらの薬剤には、ベンゾジアゼピン系(ジアゼパム、ロラゼパム(ワイパックス®)、制吐剤(プロメタジン(ピレチア®))、抗ヒスタミン剤(メクリジン、ジメンヒドリナート(ドラマミン®))などがあり、嘔吐により経口投与ができない場合には、直腸投与できるものもある。

 トリプタンは前庭性片頭痛の急性発作には使用しないが、頭痛症状がめまい発作に伴う場合や、めまいが片頭痛の前兆として作用する場合には考慮される。ある観察研究では、スマトリプタン(イミグラン®)がめまいの改善に特に有効であることが報告されている。前庭性片頭痛に対するゾルミトリプタン(ゾーミッグ®)のパイロット試験では、治療とプラセボを比較して、有意ではないが高い奏効率が得られた(38対22%)。発作がまれ、または短時間であるため登録者数が少なく、この研究での検出力は限られていた。1件の小規模試験では、リザトリプタン(マクサルト®)による前庭誘発性の乗り物酔いが片頭痛患者で減少した。その他の研究も進行中である。

予防的治療

 前庭性片頭痛ではこの方法の有効性は限られているが、発作の誘発に誘因が関与している場合は、 可能な限り誘因を回避する必要がある。

 前庭性片頭痛が頻発する場合、特に急性期の治療が効かない場合には、片頭痛予防薬の投与が適切な場合がある。予防的治療の適応は、片頭痛の適応と同様に、発作の頻度、期間、障害の性質を考慮する必要がある。プロスペクティブな試験は限られており、ほとんどすべての片頭痛予防薬が、1つまたは別の症例研究で潜在的に有用であると報告されているため、薬の選択は主に患者の併存疾患と副作用への懸念によって行われる。

 特別な合併症がない限り、予防薬に対する筆者らの一般的なアプローチは以下の通りである。

  • βブロッカー、三環系抗うつ薬、トピラマートなどの代表的な薬を、発作性めまいと頭痛の両方に使用する。
  • 前庭症状が主な場合(特に持続性知覚性姿勢誘発めまい[PPPD]、不安、抑うつを併発している場合)は、ベンラファキシン(イフェクサー®)などのセロトニン・ノレピネフリン再取り込み阻害薬(SNRI)を検討するが、SNRIは時に頭痛を悪化させる可能性があることを意識する。
  • めまいが片頭痛の前兆として作用する、または他の前兆症状が顕著であるような珍しい状況では、ベラパミル(ワソラン®)を考慮する。

 81名の前庭型片頭痛患者を対象としたレトロスペクティブ・チャートレビューでは、三環系抗うつ薬、β遮断薬、カルシウム拮抗薬による片頭痛予防療法を併用して、片頭痛の誘因となる食事を避けるという治療アプローチにより、50%以上の患者で実質的な症状の緩和が認められた。これらの患者では、頭痛とめまいが同等に軽減した。前庭性片頭痛患者48名を対象とした無作為化試験では、カルシウム拮抗薬であるフルナリジン(日本では発売中止)と前庭症状治療薬であるベタヒスチン(メリスロン®)を服用した患者では、ベタヒスチンのみを服用した患者と比較して、めまいの頻度と重症度が改善した。頭痛の頻度と重症度はグループ間で有意な差はなかった。別の小規模ランダム化試験では、SNRIであるベンラファキシンとプロプラノロール(インデラル®)は、症状の強度だけでなく、発作の回数を減らすのにも同様の効果があるように見えたが、ベンラファキシン群のみで抑うつ症状が改善した。

 症例報告や小規模な症例研究では、片頭痛の治療に用いられている他の薬剤が前庭性片頭痛の管理に役立つことが報告されており、その中にはカルシウム拮抗薬(ベラパミル、ジルチアゼム、ロメリジン)、β遮断薬(プロプラノロール。アテノロール、メトプロロール)、抗てんかん薬(ガバペンチン、トピラマート、ラモトリギン、バルプロ酸)、三環系抗うつ薬、SNRIのベンラファキシン、その他の薬剤(シプロヘプタジン(ペリアクチン®)、ピゾチフェン)などが含まれた。月経に関連する症状に対するホルモン治療や鍼治療は、孤発症例では有用であると報告されている。

合併症の治療

 前庭性片頭痛の管理には、併存疾患を特定して治療することが重要である。一般的な合併症には、良性発作性頭位めまい症(BPPV)、乗り物酔い、PPPD、不安症などがある。メニエール病は、前庭性片頭痛と合併し、混同されることがある。このような患者は、メニエール病に対するあらゆる種類の治療薬を検討する前に、両方の疾患を慎重に医学的に管理する必要があり、時には頭痛の症状を治療効果の指標とすることもある。

 選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)の使用は、前庭性片頭痛とうつ病、パニック、不安などの精神疾患を併発している数名の患者に有用であると報告されているが、このサブグループでは薬物の忍容性(鎮静作用)が問題となっていた。しかし、一般的にSSRIは片頭痛の予防には適していないと考えられている。SNRIのベンラファキシンは片頭痛と前庭性片頭痛の予防に優れたデータを持っているので、PPPD、不安、うつ病のいずれかが共存している場合は特に、めまい発作を予防することが目的であるが、頭痛はあまり気にならない場合にはベンラファキシンを使用することがある。前庭性片頭痛の患者は、乗り物酔いを起こしやすい。

理学療法

 前庭性片頭痛の一部の患者には、前庭性理学療法が有効である。視運動やその他の視覚や運動による誘因がある場合や、PPPDのように前庭性片頭痛のエピソードの間に慢性的な非起立性のめまいがある場合には特に有用であり、その場合には習慣化タイプの前庭療法が非常に有効である。治療のための運動は、前庭検査に基づいて患者に合わせて行われるが、バランス運動、視線安定訓練、めまいの特定の誘因に対する患者の感覚を鈍らせるための習慣化運動などが含まれる。前庭理学療法は、発作間症状を伴わない非誘発性のエピソードのみを持つ患者には効果がなさそうである。

その他のアプローチ

  • ベンゾジアゼピン系薬剤(クロナゼパム(リボトリール®)、アルプラゾラム(ソラナックス®)、 ロラゼパム(ワイパックス®))は、前庭性片頭痛を含むめまい患者の前庭症状抑制薬として使用されている。しかし、筆者らは一般的にベンゾジアゼピン系薬剤の使用をめまいの急性症状治療に限定しており、SSRIやSNRIなどのより良い代替薬が治療用量に漸増できるまで患者が毎日ベンゾジアゼピン系薬剤を必要とするような重大な不安がある場合を除き、日常的には使用しない。
  • アセタゾラミドは発作性運動失調症2型(EA2)の発作予防に有効である。片頭痛やめまいの治療にはあまり用いられていないが、前庭性片頭痛の患者の治療に有効であると報告している著者もいる。

予後

 前庭性片頭痛の経過はあまり研究されていない。前庭性片頭痛の患者 61 名を長期(中央値 9 年)に渡って追跡調査したところ、87%の患者が引き続きめまいを再発していたが、半数以上の患者でめまいの頻度が減少していた。蝸牛症状(耳鳴り、難聴)の有病率は15%から49%に増加していた。

まとめ

  • 前庭型片頭痛とは、片頭痛の既往歴や片頭痛の他の臨床的特徴(羞明、音過敏、視覚前兆など)を有する患者のエピソード性のめまいを表す用語である。
  • 前庭性片頭痛は、反復性めまいの一般的な原因であると考えられています。他の片頭痛と同様に、前庭型片頭痛は成人だけでなく子供にも発症する可能性があり、男性よりも女性で発症率が高いと言われている。
  • 片頭痛患者の前庭系が影響を受けていることを示す様々な証拠がある。前庭型片頭痛は異質な疾患であることを示唆している。
  • 前庭型片頭痛は、臨床的特徴を中心に、他の疾患(メニエール病、脳幹の器質的・血管的疾患など)を除外して診断されるため、確認検査がないのが現状である。
  • 急性発作時に障害を伴う症状を持つほとんどの患者に対して、発作時にトリプタンではなく前庭症状抑制薬による治療を試みることを提案する(グレード2C)。トリプタンは、頭痛の症状がめまい発作に伴う場合や、めまいが片頭痛の前兆として作用する場合には、妥当な代替手段である。
  • 前庭性片頭痛患者に対する片頭痛予防療法は、他の片頭痛サブタイプにおける片頭痛予防と同様のアプローチで、発作の重症度、持続時間、頻度に応じて採用することができる。