中枢神経系原発性血管炎の診断まとめ

中枢神経系血管炎診断

 中枢神経系原発性血管炎の診断は特異的な検査がないため除外診断を同時に進めていく必要があります。梅毒や結核・VZVなどの感染症、可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)、全身性血管炎などが鑑別に入ります。今回、中枢神経系原発性血管炎の診断をまとめました。

診断

 中枢神経系の原発性血管炎(PACNS)の診断は、症状が一般的に非特異的であり、特異的な診断検査がないため困難である。PACNSを発症している可能性のある患者の精査は、他の疾患の系統的評価と除外を同時に進めなければならない。

診断を疑うべき時

 PACNSの特徴的な症状はないが、非常に疑わしいいくつかの臨床経過がある。鑑別可能な心血管または高凝固の危険因子を持たない若い患者に、脳卒中(多くの場合再発性)が発生した場合、頭痛の有無にかかわらず認知機能障害が発生した場合、再発または持続する局所的な神経学的症状、原因不明の神経学的障害で得られた異常な脳血管画像、全身疾患や他のプロセスと関連しない原因不明の脊髄障害が発生した場合、PACNSを疑うべきである。

鑑別診断

 臨床医は、PACNSが疑われる場合、通常他疾患の除外診断であることを忘れてはならない。鑑別診断の膨大な候補を排除することが重要であるため、PACNSの診断を下す前に詳細に議論されなければならない。PACNSの鑑別診断における疾患の主なカテゴリーを以下に示す。

感染症

 PACNSの診断を検討する際、不当な免疫抑制療法が悲惨な結果をもたらす可能性があるため、感染症を除外することが最も重要である。多くの細菌、マイコバクテリア、ウイルス、真菌、リケッチア感染症がPACNS様徴候を起こす可能性がある。したがって、脳脊髄液(CSF)を含むすべての潜在的感染部位の迅速な培養検査が不可欠である。CNS血管炎に関連する病原体の検出は、特に慢性髄膜炎の場合、さまざまな血清検査や標的分子検査(PCR)で精査する必要がある。次世代シーケンサーの応用は、臨床的に疑われていない新規病原体を検出し、脳生検の必要性をなくすことに一定の有用性を示しているが、診断アルゴリズムにおけるその位置づけはまだ確立されていない。

 PACNSを発症する可能性が高いのは、亜急性または慢性の感染症を引き起こす微生物である。可能性のある主な微生物は以下の通りである。

  • 梅毒(Treponema pallidum)
  • ライム病(Borrelia burgdorferi)
  • Bartonella種 (HIV感染者に関連)
  • 結核(Mycobacterium tuberculosis)
  • 水痘帯状疱疹ウイルスやサイトメガロウイルスなどのヘルペスウイルス:水痘帯状疱疹は、大動脈の肉芽腫性病変から巨細胞性動脈炎に似た症候群、中枢神経系の肉芽腫性血管炎、脳卒中に至るまで、幅広い血管疾患と関連しており、ほぼすべての環境で注意深く精査する必要がある。ウイルスが検出されない場合に水痘帯状疱疹ウイルスの血清反応が陽性であることの臨床的意味については、依然として議論の余地がある。
  • B型肝炎ウイルスおよびC型肝炎ウイルス:それぞれ結節性多発動脈炎および混合性クリオグロブリン血症を引き起こす可能性がある。
  • HIV感染
  • アスペルギルス属、コクシジオイデス属、ヒストプラスマ属などの真菌類
  • 嚢虫症:くも膜下腔の中大脳血管を侵すことがあるが、多くの場合、脳虚血の臨床的証拠はない。嚢虫症は、中南米、サハラ以南のアフリカ、インド、アジアの多くの地域で流行している。

可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)

 RCVSは、脳動脈の長時間にわたる可逆的な血管攣縮を伴う疾患群である。RCVSは,数日から数週間にわたって断続的に繰り返される重度の急性頭痛を伴うのが一般的で,ときには神経学的症状や徴候を伴うこともある。RCVSに伴う頭痛は、通常、「雷鳴」のような性質を持っている。虚血性および/または出血性の脳卒中は、RCVSで発生する可能性がある。このように、血管収縮が可逆的であるにもかかわらず、これらの疾患は必ずしも良性の予後を特徴とするものではない。

 頭痛、局所性神経障害、脳梗塞、発作、血管造影異常など、両疾患に共通する徴候や症状があるが、頭痛や画像所見の性質は全く異なる。

中枢神経系を障害する全身性血管炎

 血管炎の中には中枢神経系を障害するものがある。その可能性が最も高いのは以下のものである。

  • ベーチェット症候群
  • 結節性多発動脈炎
  • 抗好中球細胞質抗体に関連した血管炎
  • クリオグロブリン血症性血管炎

 全身性血管炎に続発するCNS血管炎の診断は、通常、CNS以外の部位の生検または血管造影から推測される。このような患者の多くは、CNSが障害される前に、全身性血管炎が確定診断されている。全身性血管炎のために免疫抑制剤を投与されていることを考えると、CNSの病因を除外するために徹底的な評価を行うことが重要であると考える。

その他の全身性リウマチ性疾患

 その他の全身性リウマチ性疾患による中枢神経系症状は、血管炎やその他のメカニズムを反映しており、全身症状を伴う場合と伴わない場合がある。このような場合、基礎疾患の診断は、CNS以外の臓器における血管炎性または非血管炎性の臨床的特徴と、特定の検査結果に基づいて行われることが多い。CNSを障害し、PACNSの診断を混乱させる可能性が最も高い全身性リウマチ性疾患は以下の通りである。

  • 全身性エリテマトーデスと関連疾患
  • 全身性エリテマトーデス(SLE)、シェーグレン症候群、混合結合組織病、皮膚筋炎はすべてCNS病変を伴う可能性がある。

 ループスの神経病理学的異常には、多巣性微小梗塞、皮質萎縮、肉眼的梗塞、出血、虚血性脱髄、多発性硬化症様の斑状脱髄などがある。SLEにおける最も多い顕微鏡的脳所見は微小血管障害であり、ヒアリン化、肥厚、血栓形成に一致した「healed vasculitis」と表現される。

非血管炎性自己免疫性炎症性髄膜脳炎

 非血管炎性自己免疫性炎症性髄膜脳炎(NAIM)は、臨床的には、本症患者の一部で発症年齢が低い時期に生じる認知症、重大な認知・行動障害の特徴を伴う急速な進行、家族歴の欠如、脳波異常所見、炎症マーカーの上昇などを特徴とする症候群である。橋本甲状腺炎で見られるCNS病変は、NAIMの一形態と考えられる。NAIMの病理学的所見は、血管炎の証拠のない全脳炎のものである。NAIMの患者は通常、グルココルチコイドが奏効する。

関節リウマチ

 リウマチ性血管炎は時折CNSを障害することがある。しかし、リウマチ性血管炎の最も多い神経学的症状は血管炎性神経障害である。

抗リン脂質症候群

 抗リン脂質症候群は、脳内凝固異常による脳卒中、疣状心内膜炎に伴う塞栓症、血管障害を示唆する白質病変などにより、CNS機能障害を引き起こす可能性がある。

 網状皮斑と脳血管病変の組み合わせであるスネドン症候群の多くは、すべてではないが、抗リン脂質抗体と関連している。しかし、スネドン症候群は、網状皮斑が認められれば、PACNSと混同される可能性は低いと考えられる。

動脈硬化

 頭蓋内血管の動脈硬化は、PACNS の血管造影所見を模倣することがある。複数の動脈硬化の危険因子を持ち、脳血管障害のようなCNSの機能障害を持つ患者は、PACNSよりも動脈硬化の可能性がはるかに高い。

脳塞栓症

 脳塞栓症は、血管炎の診断を示唆する多発性血管閉塞を引き起こす可能性がある。経食道心臓超音波、頸動脈超音波、MRAなどで塞栓源を特定する方法があるにもかかわらず、虚血性脳卒中の30~40%は原因不明とされている。

 様々なタイプの塞栓症がPACNSとの混同を引き起こす可能性がある。これらには、卵円孔開存症の患者における奇異性脳塞栓症や、心房細動、心房粘液腫、非細菌性血栓性心内膜炎の患者における塞栓症が含まれる。

 アテローム塞栓症は、PACNSと混同される可能性のある塞栓性脳卒中の原因である。アテローム塞栓症は、頸動脈以外の血管(特に大動脈)から放出されることが多く、中大脳動脈に好発している。アテローム塞栓症の全身的徴候(例:網状皮斑、急性腎不全)があれば、PACNSは除外される。

血管内リンパ腫

 小血管を広範囲に閉塞させる血管内リンパ腫は、時折PACNSの擬態となる。血管炎の合併は、基礎にあるリンパ増殖性疾患を排除するものではないので、血管炎の病理学的所見があっても、生検標本にはB細胞およびT細胞マーカーだけでなく、適切な免疫組織化学染色を行うべきである。リンパ節、骨髄、髄液への浸潤は、頭蓋外疾患の出現までに5年もの遅延が報告されているため、発症時には明らかではないかもしれない。

その他

 PACNSのその他の類似疾患には以下のようなものがある。

  • 脳動脈解離:頭蓋内頸動脈解離は時折、頭痛と同側視野に閃輝暗点を呈する。頸動脈や椎骨動脈解離の患者の多くは脳虚血に移行する。頭痛と脳梗塞の組み合わせは、PACNSに似ている。
  • サルコイドーシス:サルコイドーシス患者の約5%が、臨床的に明らかな神経学的病変を発症する。PACNSに似た方法で、サルコイドーシスは肉芽腫性脳腫瘤、脳症、および/または髄膜疾患を伴うことがある。
  • 腫瘍性脳炎・自己免疫性脳炎:多くの病因を持つ脳の炎症性疾患である。癌関連、神経細胞表面やシナプス蛋白に対する抗体に関連するものもある
  • Susac症候群:Susac症候群は、網膜動脈分枝閉塞による視力低下、感音性難聴、亜急性脳症の臨床的三徴候を伴う、まれで特徴の乏しい疾患である。T2強調MR画像で脳梁に高信号病変があることが診断の手掛かりとなることがある。
  • CADASIL:CADASILは、 cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathyの頭文字をとったものである。この疾患は、Notch3というタンパク質の遺伝子の変異によって生じる、遺伝性の非炎症性血管障害である。CADASILを診断し、PACNSと区別する最も簡単な方法は、臨床的に正常な皮膚の皮膚生検である。動脈、細動脈、前毛細血管の血管基底膜にGOMが認められれば、CADASILの診断が可能である。
  • MELAS:ヌクレオチド3243の点変異(A3243G)によって引き起こされるミトコンドリア遺伝子疾患で、40歳前に脳卒中様のエピソード、発作、認知症、筋肉のragged-red fibersが認められる。
  • cerebroretinal vasculopathysyndrome(CRV):常染色体優性の網膜血管症に脳白質ジストロフィーが加わり、中年期発症の脳卒中や認知症を引き起こす疾患である。
  • もやもや病:もやもや病は,頭蓋内の内頸動脈とその近位枝の進行性狭窄を特徴とする原因不明の脳血管疾患である。一般的には、30代の成人に発症し、成人の場合、脳卒中、再発性一過性脳虚血発作、感覚運動麻痺、痙攣および/または片頭痛様の頭痛を引き起こす可能性がある。
  • アミロイド血管症や炎症性腸疾患関連脳血管炎などもある。