中枢神経系原発性血管炎の検査まとめ

中枢神経系血管炎の検査

 中枢神経系原発性血管炎の検査は、感染症・全身性炎症性疾患・腫瘍の除外診断のため、血液・髄液検査・MRI・血管造影検査が必要です。確定診断のために脳・髄膜生検が推奨されます。今回、中枢神経系原発性血管炎の検査をまとめました。

評価

 診断評価の一環として、すべての患者は臨床検査と血清学的評価を受け、感染性または炎症性の全身疾患を除外する必要がある。脳脊髄液を採取することは、診断に不可欠な過程であり、禁忌でなければ腰椎穿刺を行うべきである。評価には、他の病因を除外するため、または中枢神経系原発性血管炎(PACNS)の疑いを確認するために、脳血管撮影および/または、髄膜・脳の組織生検を行う。PACNSではMRIが正常である可能性は非常に低いため、初期の神経画像診断には MRIを行うべきである。追加の神経画像検査は、最初のMRI所見と個々の患者の特徴に依存する。脳生検が陰性であっても、免疫抑制療法を行うべきかどうかを判断するためには、さまざまな検査結果を相互に解釈する必要がある。

除外診断のための臨床検査

 臨床検査の目的は、主に基礎的な全身疾患や鑑別診断を除外することである。PACNSが疑われる患者に対して、以下の基本的な臨床検査を実施している。

  • CBC分画
  • 血清BUNおよびクレアチニン
  • 血清中AST・ALT
  • ESR・CRP
  • 尿検査

 PACNSでは、ESRやCRPなどの急性期反応物質は通常正常である。ESRやCRPの上昇は、感染症や炎症プロセスによる全身性疾患を疑うべきである。

 また、他の全身性リウマチ疾患を除外するために、以下のような血清学的検査を行う。

  • 抗核抗体(ANA)
  • Ro/SSA抗原、La/SSB抗原、Sm抗原、RNP抗原に対する抗体
  • dSDNA抗体
  • 抗リン脂質抗体(ループスアンチコアグラント(LA)、IgGおよびIgM抗カルジオリピン(aCL)抗体、IgGおよびIgM抗β2糖タンパク質(GP)I抗体)
  • 抗好中球細胞質抗体(ANCA)
  • 血清中C3およびC4
  • 血清中のクリオグロブリン
  • 免疫電気泳動法による血清および尿中の蛋白質電気泳動
  • 定量的免疫グロブリン(IgG、IgM、IgA)

 CNS機能障害の原因となる感染症の治療法は、免疫介在性疾患の治療法とは根本的に異なるため、臨床状況に応じた感染症の検査は非常に重要である。免疫不全の危険因子に関する詳細な病歴、および渡航歴は、あらゆる暴露や免疫不全状態の評価において重要である。血液、髄液、その他の体液の培養に加えて、感染症の診断検査には、以下の生物の測定が含まれる。

  • Treponema pallidum
  • Borrelia burgdorferi
  • Bartonella species
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Herpesviruses (varicella zoster virus, cytomegalovirus, others)
  • Hepatitis B and C viruses
  • HIV
  • Cysticercosis

腰椎穿刺

 CSF検査は、PACNSの可能性のある患者の評価において重要な検査であり、禁忌がない限りすべての患者に実施すべきである。あらゆる感染症や悪性疾患を除外する上でのCSF検査の重要性、およびCSFの適切な染色と培養の実施は強調しすぎることはない。

 髄液は、病理学的に記録された疾患を持つ患者の80~90%で異常を示す。PACNSにおけるCSFの特異的な異常所見はないが、大多数の患者のCSF所見は、中程度のリンパ球増加を伴う無菌性髄膜炎パターンを示し、糖は正常で、タンパクは上昇し、時折オリゴクローナルバンド陽性やIgGの上昇が見られる。対照的に、PACNSの最も多い鑑別診断であるRCVSでは、CSF検査は通常正常であるか、くも膜下出血がある場合はその所見を反映している。

神経画像検査

 様々な神経画像法は、PACNSの評価において、脳実質の異常と血管の異常の両方を評価するために施行できる。特にMRIはPACNSのすべての患者に実施すべきである。追加の神経画像診断法の選択は、最初のMRI所見と個々の患者の特徴による。臨床医の中には、最初段階でMRIと同時にMRAを依頼するかもしれないが、PACNSに対する感度と特異度の両方が不足している。CTAは、MRAよりも血管の不整を検出する感度が高いかもしれないが、カテーテル血管造影検査よりもはるかに感度が低い。

 従来の血管造影検査は,PACNSが疑われる場合の重要な診断検査であり, MRIで複数の皮質および皮質下の梗塞が認められ,他に原因の説明がつかない患者に血管造影検査を行っている。血管造影は、PACNSの特異的な診断検査ではないが、PACNSに典型的な複数の血管における分節状の狭窄を検出し、動脈硬化、もやもや病、解離などの鑑別診断をさらに除外するのに役立つ。また、これらの検査は、必要に応じて脳生検を行う場所を選択するのにも役立つ。

MRI

 MRIはPACNSの異常を検出するのに適しており、PACNSが疑われるすべての患者に実施すべきである。脳MRIは一般的に複数の血管領域に複数の梗塞を示し、脳卒中の原因では影響を受けない部分(脳梁など)によく見られる。しかし、これらの所見はPACNSに特異的なものではなく、MRI所見の解釈は、CNS血管炎の所見とその放射線学的鑑別診断に精通した専門の神経放射線専門医が行う必要がある。また、まれに腫瘍様病変が認められることがある。逆に、MRIが陰性であれば、PACNSの診断には高い陰性予測値が得られる。

MRAおよびCTA

 PACNSのほとんどの症例では、近位の大動脈ではなく、中および小型の頭蓋内動脈が障害される。MRAおよびCTAは、近位の大動脈の評価に最も信頼性が高く、より遠位の血管障害の実証には不十分である。注目すべきは、MRAやCTAで複数の近位大動脈の狭窄が検出された場合、動脈硬化、解離、もやもや病、可逆的脳血管攣縮などの鑑別診断を考慮すべきである。血管造影法の解像度は、小血管の異常を検出する上で、MRAやCTAよりも優れている。

血管造影検査

 血管造影検査による脳血管系の可視化は、上述の臨床症状とMRI所見に基づいてPACNSが疑われる場合の精査の一つである。

 PACNSの古典的な脳血管造影検査では、通常、中・小動脈に「beading(ビーズ)」と呼ばれる分節状狭窄が認められる。脳血管の複数の部位が障害されているのがPACNSの典型である。その他の所見としては、円周状または偏心状の血管不整がある。この所見は脳動脈炎に特徴的であるが、これらの所見は特異的なものではなく、アテローム性動脈硬化症や血管攣縮などの非血管炎性疾患でも認められる可能性がある。PACNSには、血管造影上の特徴を模倣する可能性のあるものが多数存在する。さらに、「血管炎と一致する」と解釈された血管造影所見は、PACNSの真の症例を大幅に上回っている。したがって、血管造影が陽性であっても、PACNSの診断を下すことはできない。PACNSが疑われる患者38人を対象とした研究では、14人の患者に血管炎の典型的な血管造影所見が認められた。脳生検で血管炎の変化が認められた者はいなかった。この研究は、血管造影所見の特異性の低さおよび/または脳生検の感度の低さを反映している。

 また、血管造影の感度にも限界があり、PACNS患者の2つの研究では、生検で証明されたPACNS症例の血管造影の感度は60%に過ぎなかった。PACNSは、従来の血管造影の解像度以下の小血管に限定されている可能性があり、これは梗塞のパターンが主に皮質下にある場合に特に多く見られるため、血管造影が陰性であってもPACNSの診断を除外することはできない。

 PACNSの珍しい症例では、この疾患はCNSの腫瘤病変として放射線学的に提示され、血管造影ではAvascular Mass Effect(無血管性腫瘤効果)の存在によって明らかになる。

 CNSの血管造影を適切に解釈するためには、特定の患者の臨床的背景を理解し、異常な血管造影を読み取る経験を持ち、内頸動脈とその脳内分枝の循環における正常な所見の範囲を十分に理解している必要がある。

 治療に対する反応を追跡するために連続した血管造影を行うことは一般的ではないが、最初の検査を行った後、数日から数週間経っても診断がはっきりしない場合には、再度血管造影を行うことが有効な場合がある。血管造影の急激な変化(例えば、数日から数週間のうちに、著しく異常な検査結果から正常な検査結果に変化すること)は、PACNSではなくRCVSであることを積極的に示唆する。

脳・髄膜生検

脳生検の対象となる患者の選択

 PACNSの診断のゴールドスタンダードは病理組織学的検査である。PACNSが疑われる患者のほとんどに脳生検を行うべきである。生検は、組織学的にPACNSを特定するだけでなく、他の病変や血管炎の類似疾患、特に感染症や悪性腫瘍を除外するのに役立つ。その下部にある皮質と同様に 髄膜をサンプリングすることで、診断の効率を高めることができる。しかし、脳生検の検査特性は最適とは言い難い。PACNSに対する脳生検の感度は約75%で、臨床医には25%の偽陰性率が残されている。あるメタアナリシスでは、PACNSが疑われる場合の診断率は74.7%(95%CI 64.0~84.1%)であった。また、生検では最大39~50%の患者でPACNS以外の原因を特定できる可能性がある。言い換えれば、脳生検は約70%の症例でPACNSが疑われる状況で診断を確定するだけでなく、かなりの数の患者で鑑別診断を提供する可能性がある。

 組織を採取することが最も重要な場合、特に懸念される2つの状況がある。

  • 炎症または感染プロセスを示唆する特徴を有するMR上の局所病変が存在するが、診断のための非侵襲的アプローチが失敗した場合。
  • 悪性腫瘍や膿瘍が懸念される脳内の腫瘤性病変。PACNSは時に意外な発見となることがある。このような場合、病理検査で血管炎を発見しても、感染症や悪性腫瘍の診断を除外することはできず、正確な診断のために適切な染色やマーカーを追求する必要がある。

 画像的に異常な部位の生検は、脳/髄膜の生検の感度を高める。脳実質内に局所的な病変がない場合は、非利き手の大脳半球の側頭葉先端部が好ましい生検部位である。

病理組織学

 PACNS患者の脳における病理組織学的所見には、ランゲルハンスまたは異物巨細胞、壊死性血管炎、リンパ球性血管炎の存在が認められることがある。PACNSは、病理学的所見が、小・中の 髄膜および皮質動脈に影響を及ぼす肉芽腫性血管炎のものである場合、CNSの肉芽腫性血管炎(GACNS)と呼ばれる。しかし、ランゲルハンス細胞や異物巨細胞を伴う肉芽腫性分節性血管炎という古典的な所見は、生検の50%未満にしか認められない。そのような症例のほとんどでは、生検は肉芽腫性ではなく、リンパ球性血管炎を示すだけである。

 血管炎が認められても、関連する感染症や血管炎の原因となっているリンパ増殖プロセスの診断が除外されるわけではないので、生検では適切な染色、ウイルス検査、培養を行うべきである。

 CNSの血管炎は局所的かつ分節的に分布しているため、生検が陽性であれば診断可能であるが、単独で陰性の生検結果があったとしても、原発性または続発性のCNS血管炎を除外することはできない。

診断確定

 PACNSの診断は、症状と徴候の組み合わせ、および鑑別診断の除外に基づいている

 PACNSの診断は通常、以下のすべてが当てはまる場合になされる。

  • 後天性で、他に説明のつかない神経学的障害がある。
  • CNS内での血管炎の古典的な血管造影または病理組織学的特徴のいずれかの証拠。
  • 全身性血管炎や、血管造影や病理学的所見を誘発するような他の疾患の証拠はない。

 これらの臨床所見は、1988年に提案された診断基準と一致している。

 上述の基準をすべて満たさずにPACNSの診断が下される患者もいる。このようなシナリオでは、「atypical/possible PACNS」という用語が、診断の不確実性や典型的な病理学的所見からの変化を表すために使用されている。これには通常、リンパ球性PACNS、血管造影性PACNS、腫瘤性病変の提示が含まれる。

リンパ球性PACNS

 この患者群は、病理検査で肉芽腫性の所見ではなく、リンパ球浸潤によって区別される。病理学的所見がリンパ球優位の場合は、リンパ腫性CNSを除外するために、慎重な病理学的検査と免疫型別の精査を行う必要がある。

血管造影性PACNS

 脳血管および髄液の異常があっても、CNS 生検が正常であれば、このグループに診断される。血管サイズは、PACNSに典型的に見られる小血管ではなく、通常は中血管が関与している。このサブセットでは、PACNSの診断における脳血管画像検査の特異性が低いことから、他の血管障害を除外するために、綿密な評価を行う必要がある。さらに、髄液異常や動脈血管壁の増強(他に動脈血管増強の原因がない場合)など、脳の炎症性変化の兆候があるべきである。特にRCVSは、このカテゴリーの主要な鑑別診断であるため、除外する必要がある。

腫瘤性病変

 単発の大脳腫瘤性病変を呈する。病理検査で血管炎の所見が認められると、診断は意外なものとなる。血管炎が認められても、感染症や悪性腫瘍などの別の診断を除外するためには、生検標本の完全な分析が必要である。