血管性認知症の原因・分類・特徴まとめ

脳卒中

 血管性認知症とは、脳血管疾患や脳血流障害を主な原因とする認知症です。近年、「血管性因子によって引き起こされる、または血管性因子に関連する認知障害」を血管性認知障害(VCI)と称しています。血管性認知症は認知症の中で2番目に多い認知症であり、有病率と発生率ではアルツハイマー病(AD)に次いで多い疾患です。血管性認知症は、臨床的特徴と脳画像検査で検出された脳血管障害の部位や重症度から診断しますが、他の認知症性疾患、特にアルツハイマー病と合併していることが多いです。本記事では、成人の血管性認知症の疫学、臨床的特徴をまとめました。

Vascular cognitive impairment(VCI)の分類

  1. 大脳皮質型脳血管性認知症(cortical vascular dementia)
  2. 局在病変型梗塞認知症(strategic infarct dementia)
  3. 脳小血管病または皮質下血管性認知症(subcortical ischemic vascular disease and dementia(SIVD))
  4. 遺伝性脳小血管病:CADASILなど
  5. 低酸素/低灌流による認知症
  6. 脳血管障害を伴うアルツハイマー病(AD with CVD)
  7. 出血性疾患による認知症
  8. 血管性軽度認知機能障害(vascular MCI)

血管性認知症の定義

 血管性認知症とは、脳血管疾患や脳血流障害を主な原因とする認知症、または脳血管疾患や脳血流障害が原因となっている認知症を指す。血管性認知症は、典型的には2つの臨床徴候のいずれかで認められる。

  • 臨床的に脳卒中と診断された後に認知症を発症した場合。
  • 脳卒中の既往歴のない認知症患者で、脳画像検査により脳血管障害が明らかになった場合。

 臨床的特徴と脳画像検査で検出された脳血管障害の部位・重症度から、脳血管障害が血管性認知症の原因となるに足るかどうかを臨床的に判断しなければならない。

 血管性認知症は症候群であり、単一の疾患ではないことを認識することが重要である。血管性認知症は、虚血性脳卒中(例:心原性脳塞栓症、大動脈アテローム性動脈硬化症、脳小血管疾患)や出血性脳卒中の原因となるものを含め、血管性脳障害や機能障害を引き起こす脳血管疾患や心血管疾患が原因となることがある。血管性認知症の診断は、将来の血管性脳障害の二次予防のための計画を立てるために必要な情報であるため、基礎となる脳血管疾患や心血管疾患が特定されるまでは完全な診断とは言えない。

血管性認知障害(VCI)

 血管性認知障害(VCI)という用語は、国立神経疾患・脳卒中研究所(NINDS)-カナダ脳卒中ネットワークVCI診断基準の執筆グループおよび米国心臓協会によって、「血管性因子によって引き起こされる、または血管性因子に関連する認知障害」を指すように提案されている。VCIの概念は、認知症だけでなく、脳血管疾患に起因する軽度認知障害(MCI)も含む。

 血管性認知症と同様に、VCIは、血管性脳障害や機能障害につながる脳血管疾患や心血管疾患によって引き起こされる可能性のある症候群である。

混合型認知症

 剖検研究では、血管性認知症が混合型認知症の病因の一つに過ぎず、純粋な血管性認知症の方が少ないことが示唆されている。血管性認知症との合併としては、老人斑や神経原線維変化を特徴とするアルツハイマー型認知症が最も多い。

 混合型認知症は、血管性認知症の患者がアルツハイマー病(AD)のような他の神経変性疾患の診断基準を満たしている場合に臨床的に診断されることがある。

疫学

 認知症への血管疾患の寄与を明らかにすることは困難である。なぜなら、血管疾患は認知症患者だけでなく無症状の高齢者にも多く見られ、アルツハイマー病(AD)のような他の加齢性神経変性疾患と合併していることが多いからである。

 そのため、血管性認知症は誤診断される可能性がある(例:血管系の要素を持つ混合型認知症を純粋なADと誤診断する)。誤診断は、臨床的に認識されていない血管性脳障害を検出するための神経画像検査の利用、ADの病態生理学的プロセスのバイオマーカーの使用、神経病理学的評価によって減少させることができる。

発生率と有病率

 血管疾患は認知症の25~50%の症例の原因であり、血管性認知症は臨床および集団ベースの研究で認知症の2番目に多いタイプである。

 認知症専門クリニックの臨床病理学的研究では、純粋な血管性認知症は比較的まれで、認知症全体の約10%を占めるとされている。一方、血管性認知症を伴う混合型認知症はより多く、認知症全体の約30~40%を占めている。

 Medical Research Council Cognitive Function and Aging Study (MRC CFAS)の神経病理学的研究では、脳小血管疾患は認知症リスクの12%、脳アミロイドアンギオパチー(CAA)はリスクの7%、複数の血管病理はリスクの9%を占めていた。Baltimore Longitudinal Study on Agingでは、脳小血管疾患が認知症リスクの33%を占めていた。

 65歳以上の血管性認知症の推定有病率は1.6%であり、年齢が上がるにつれて上昇する。2004年から2008年にかけてFramingham Heart Studyに募集された60歳以上の参加者のうち、100人中0.4人(95%CI 0.2-0.7)が5年間に血管性認知症を発症した。

 血管性軽度認知機能障害(MCI)の有病率と血管性MCIから認知症への進行リスクに関する研究は、はるかに少ない。MCI患者を対象としたコミュニティベースの研究では、16%が梗塞を唯一の病理とし、17%が梗塞とADの両方の病理を有していることが明らかになった。ある集団ベースの研究では、認知障害はあるが認知症ではない患者(CIND)の15%が原因として血管疾患と臨床的に診断されたが、剖検による確認は得られなかった。同じ集団ベースの研究では、血管性CIND患者の46%が5年後までに認知症に進行しており、新たに発症した認知症の約半数は進行性または再発性の脳血管疾患に起因していることが明らかになった。

一般集団における危険因子

 脳卒中は血管性認知症を引き起こす可能性があるため、脳卒中の危険因子は一般集団における血管性認知症の危険因子でもある。集団ベースの研究では、血管性認知症の主な危険因子には以下のようなものがある。

  • 高齢
  • 高血圧症
  • 糖尿病
  • 総コレステロール値の上昇
  • 身体活動量の低下
  • 体格指数(BMI)が低い、または高い
  • 喫煙
  • 冠動脈疾患
  • 心房細動

 過去40年の間に集団の血管危険因子コントロールに著しい改善がみられ、脳卒中の発生率と死亡率は大幅に減少している。血管性認知症の発生率の同様の傾向は、集団ベースのFramingham Heart Studyで確認されており、1977年から1983年までの5年間の血管性認知症の発生率は100人あたり0.8から0.4に減少している。この研究の著者らは、血管リスク因子のコントロールの改善、脳卒中の予防と治療の改善が、この減少の潜在的な理由として示唆されている。

 認知予備能に関連する因子が血管性認知症のリスクを決定する役割を果たしていると考えられるが、血管性認知症においては、ADと比較して認知予備能の役割は十分に研究されていない。認知予備能とは、与えられたレベルの病巣を補う脳の能力のことである。高学歴や職業的達成度などの因子は、脳血管病理の状況下では認知機能低下のリスクが低いことと関連している。

脳卒中後認知症の危険因子

 認知症は脳卒中の前後ともに多い。22の病院ベースの脳卒中コホート研究を特定したシステマティックレビューでは、脳卒中で入院した患者の14%に認知症の既往歴があり、脳卒中後認知症のない患者の12%には初発の脳卒中後に認知症があった。

 脳卒中後に新たに認知症を発症する危険因子には以下のようなものがある。

  • 脳卒中の先行因子(高齢、非白人人種、低学歴、糖尿病、心房細動)
  • 脳卒中の要因(脳内出血、失語症、左半球病変、多発性・再発性脳卒中)
  • 脳卒中の合併症(失禁、錯乱、痙攣など)
  • 脳予備能低下(脳画像診断では、白質病変、全般性萎縮、内側側頭葉萎縮、βアミロイド沈着が認められる)

病因

 血管性認知症は、脳血管系および心臓からの低灌流および塞栓症を含む心血管系の疾患によって引き起こされる。これらの疾患が正常な脳機能を破壊し、脳虚血または出血を伴う血管の恒常性喪失を介して認知障害を引き起こす。

 虚血性脳卒中(心原性脳塞栓症、大動脈アテローム性動脈硬化症、脳小血管疾患)、脳内出血、くも膜下出血のいずれの原因であっても、結果として生じる脳損傷が十分に重度であれば、血管性認知症を引き起こす可能性がある。

認知症への病理変化の寄与危険度

  • 年齢 18%
  • 脳萎縮 12%
  • 老人斑 8%
  • 神経原線維変化 11%
  • 小血管病 12%
  • 多発性血管病理 9%
  • 海馬萎縮 10%
  • 脳アミロイドアンギオパチー 7%

血管性認知症の分類

  • 大血管またはアテローム血栓性脳梗塞
    • 多発性梗塞
    • 局在病変型梗塞
  • 小血管疾患
    • 白質および深部灰白質における多発性ラクナ梗塞
    • 虚血性白質変化
    • 血管周囲腔の拡張
    • 皮質性微小梗塞と微小出血
  • 出血
    • 脳内出血
    • 多発性皮質・皮質下微小出血
    • くも膜下出血
  • 低灌流
    • 海馬硬化症
    • 層状皮質硬化症

血管疾患の種類

  1. 動脈硬化症
  2. 心原性、動脈硬化性塞栓症、全身性塞栓症
  3. 細動脈硬化症
  4. リポヒアリノーシス
  5. アミロイドアンギオパチー
  6. 血管炎:感染性と非感染性
  7. 静脈性膠原線維症
  8. 動静脈瘻:硬膜性または実質性
  9. 遺伝性血管障害:CADASIL、CARASILなど
  10. 巨細胞性動脈炎
  11. 桑実状動脈瘤
  12. その他の血管障害 – 線維筋異形成症, モヤモヤ病
  13. 血管炎症性細胞浸潤を伴わない全身性微小血管障害
  14. 脳静脈血栓症

 臨床的脳卒中とは別に、脳小血管疾患は血管性認知症の発症に大きな役割を果たしている。脳卒中の20~25%を占めるにすぎないが、脳小血管疾患は、血管性認知症と血管性認知症を伴う混合型認知症の神経病理学的相関としては最も多い。脳小血管疾患は、脳画像検査や神経病理学的に検出されるまで臨床的には認識されないことが多い。

 脳小血管疾患の主なタイプは以下の通りである。

動脈硬化

 加齢、高血圧、従来の脳卒中関連の血管危険因子による動脈硬化は、脳小血管疾患の中で最も多いタイプである。小動脈および細動脈の壁は、肥厚、ヒアリン化、リポヒアリノーシス、微小動脈瘤形成、血管の亀裂および血管周囲ヘモシデリン沈着を伴う血管の完全性の喪失などの変化を示す。

 動脈硬化性脳小血管疾患は、大脳基底核と放線冠を含む皮質下の脳領域に顕著に影響を及ぼす。これは、大脳皮質の豊富な側副血管に比べて皮質下側副血管が少ないためと推定される。その結果、動脈硬化性脳小血管疾患を有する患者は、典型的には、症状の病原性の基礎となる複数のラクナ梗塞または広範囲の白質病変を有することになる。この血管性認知症症候群の同義語には、Binswanger病や皮質下虚血性血管性認知症がある。大脳皮質下の変化は明らかであるが、大脳皮質では微小梗塞やアポトーシスを伴う二次的な神経変性がみられ、大脳皮質の菲薄化につながるなどの微細な所見がみられることがある。

脳アミロイド血管症(Cerebral amyloid angiopathy: CAA)

 CAAは、脳小血管疾患の中で2番目に多いタイプである。CAAは通常、軟膜や大脳皮質の小動脈や細動脈にβアミロイドが沈着することで起こる。CAAのまれな遺伝的原因は、他のタイプのアミロイドの沈着によって特徴づけられる。

 CAAにおける最も顕著な変化の1つは、血管の統合性の喪失であり、その結果、大規模で症候性のものと小規模で無症候性の脳出血が生じる。出血は大脳皮質または皮質下白質の典型的な部位(「小葉」とも呼ばれる)に限定され、大脳基底核と脳幹は除外されている。血管変化がこのように明瞭に分布する理由は不明であるが、出血部位に基づいてCAAの診断基準を導き出すために利用されている。

その他

 脳小血管疾患の原因としては、他にも、皮質下梗塞および白質脳症を伴うCADASILなどの遺伝性疾患、小血管攣縮症およびその他の炎症性疾患、静脈膠原線維病など、あまり多くない、またはまれな原因が多く存在する。

 診断基準では、虚血や出血による脳の血管障害が血管性認知症の原因となることが強調されているが、脳血管は血液を送り出すだけではない。神経血管の単位として、血管は周皮細胞、アストロサイト、ミクログリア、ニューロンとともに調和のとれた緊密に統合された形で機能し、脳の活動をサポートしている。支持機能には、血液脳関門の透過性の維持、免疫細胞の脳内および脳外への移動、栄養因子の分泌、脳内の老廃物の除去などがある。これらの血管機能の喪失が、血管性認知症やアルツハイマー病(AD)などの他の神経変性疾患を引き起こす役割を果たしている可能性があるが、証明されていない。

臨床的特徴

 血管性認知症の主要徴候は、血管性認知症に起因する認知機能の低下である。血管性認知症には、大きく分けて脳卒中後認知症と最近の脳卒中を伴わない血管性認知症の2つがある。

脳卒中後認知症

 脳卒中後認知症の患者は、臨床的に脳卒中と診断された後、段階的に認知機能が低下する。脳血管疾患と認知機能障害の発症との関連性は、ほとんどの症例で比較的明らかである。

 脳卒中後認知症の認知プロファイルは、しばしば実行機能障害が顕著であり、時にエピソード記憶が相対的に低下することもある。失語症や失行などの脳卒中の他の皮質徴候を伴うこともある。しかし、認知プロファイルには個人間のばらつきが大きく、これは脳卒中の部位や大きさの不均一性と一部関連している。

 すべての患者が不均衡な遂行機能障害の古典的症状を示すわけではない。例えば、前視床梗塞では、他の領域は温存されたまま記憶障害のみを引き起こすことがあり、これはアルツハイマー病(AD)の認知機能障害と類似している。

多発脳梗塞(または多発脳出血)性認知症

 複数の脳領域への損傷は、脳機能障害を累積的にもたらし、臨床的に重要な認知機能障害をもたらす。脳卒中後の認知症を予測する梗塞容積の閾値を特定する試みは、研究間で一貫性のない結果となっている。閾値を特定できないのは、個人差があることや、病変部位の役割を十分に考慮していないことが関係していると考えられる。したがって、個々の血管性脳損傷のパターンが認知障害を説明するのに十分かどうかを判断するには、臨床的な判断が必要である。

局在病変型梗塞(または出血)

 脳の単一部位への損傷は、臨床的に重要な認知障害を引き起こすのに十分な場合がある。例としては、前頭葉内側(前大脳動脈領域)、言語皮質、視床、内側側頭葉などが挙げられる。脳卒中の部位や重症度に加えて、認知および脳予備能に関連する因子が、脳卒中後認知症の可能性に影響を与える。

 認知機能障害は、脳卒中の回復過程の一部として改善することがある。脳卒中の回復後、血管の危険因子が治療され、脳卒中の再発がなければ、脳卒中後の認知機能障害は進行しないことがある。しかし、システマティックレビューでは、脳卒中の1~4年後に約10%の患者が新たな認知症を発症することが明らかにされており、人口ベースの研究では、脳卒中後の認知機能低下の平均速度が加速していることが確認されている。

 脳卒中後1年以上経過してから発症する新規認知症のうち、最大で半数が脳卒中の再発に関連している。βアミロイドイメージングを含むコホート研究によると、進行性の認知症状に関連する残りの新規認知症症例は、進行性の脳小血管疾患に起因する可能性が高く、ADではないといわれている。

最近の脳卒中を伴わない血管性認知症

 血管性認知症は、脳卒中の既往歴がなくても、臨床的に認知されていない脳血管疾患の画像所見を伴って、進行性または段階的な認知機能の低下を示すことがある。しばしば “サイレント “と呼ばれるが、この臨床的に認識されていない脳血管疾患は、認知機能の低下や認知症のリスクの上昇と関連しているため、”潜在性(covert) “と呼ばれる方がよい。

 動脈硬化性脳小血管疾患の認知プロファイルは、実行機能および処理速度の顕著な障害によって特徴づけられる。しかし、障害はこれらの領域に限ったものではなく、記憶および他の機能のより全体的な障害が起こりうる。AD患者と比較して、血管性認知障害(VCI)の患者は、平均して、言語学習と記憶が良く、実行機能が悪くなる傾向がある

 認知機能障害は、段階的な低下を繰り返しながら進行し、脳卒中の未診断を示唆する場合もあれば、神経変性疾患の経過と類似してスムーズに進行する場合もある。この血管性認知症症候群の同義語には、Binswanger病および皮質下虚血性血管性認知症がある。

 脳アミロイド血管症(CAA)による脳小血管疾患は、出血性脳卒中がなくても認知障害を引き起こす可能性がある。CAAの典型的な認知プロファイルは動脈硬化性脳小血管疾患と類似しており、実行機能と処理速度が障害されている。平均的には、エピソード記憶は正常ではない場合もあるが、ADほど障害されていない。

神経精神症状および運動徴候

 血管性認知症は、うつ病、無為症、アパシー、妄想や幻覚を伴う精神病などの神経精神徴候を伴うことがある。患者は病的笑いや病的泣きを示すことがあり、これは仮性球情動として知られている現象である。歩行の鈍化は、脳小血管疾患を有する患者では多く  、下肢パーキンソン症候群として記述される場合がある。また排尿回数の増加がみられることがある。

 脳卒中の既往歴に関連した症状や徴候もみられることがあり、失語症、運動機能低下、感覚障害などがみられることがある。

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