血管性認知症は現在、障害される血管領域に応じて分類されています。アルツハイマー病(AD)と合併することが多く、認知機能低下に付随する神経所見がある時血管性認知症を考えます。Hachinskiの虚血スコアはADとの鑑別に特異度は高いですが、感度は低いです。今回、血管性認知症の要点を紹介します。
血管性認知症をきたす血管病変
微小出血・微小梗塞・アテローム血栓・白質病変・ラクナ梗塞・頸動脈アテローム血栓・細動脈硬化・心原性脳塞栓
症状
- 認知機能低下：記憶障害・見当識障害・注意力低下・失語・視覚空間認知の障害・遂行機能障害
- 付随する神経所見：歩行障害・パーキンソニズム・強制泣き笑い・偽性球麻痺・排尿障害
血管性認知症の分類
- 多発梗塞性認知症
- 小血管病性認知症
- 戦略的な部位の単一病変による認知症
- 低灌流性血管性認知症
- 出血性血管性認知症
- 脳血管障害を伴うアルツハイマー病
多発梗塞性認知症
皮質・白質どの部位でも起こりうる
症状の動揺や階段状の進行
小血管病性認知症
広範囲の白質病変と脳室拡大。
自発性の低下、抑うつ、偽性球麻痺。
Binswanger病、ラクナ梗塞、脳アミロイド血管症、遺伝性脳小血管病が背景疾患。
脳小血管病１型 高血圧性脳小血管病
| フィブリノイド壊死 リポヒアリノーシス | フィブロヒアリノーシス | |
| 障害血管 | 基底核穿通枝 | 髄質動脈 |
| 分布 | 深部灰白質 | 白質 |
| 関連病変 | ラクナ梗塞 出血 | 白質病変 |
脳症血管病２型 脳アミロイド血管症（CAA）
- 脳血管のアミロイド沈着症（Aβが最も多い）
- 神経細胞由来のAβが血管壁に沈着
- 多彩な臨床像を呈する
- アルツハイマー病の８割に認める
脳小血管病変のMRI変化
- 白質病変
- ラクナ梗塞
- 血管周囲腔拡大
- 微小出血
戦略的な部位の単一病変による認知症
- 記憶に関わる単一病変の脳梗塞：海馬・角回・帯状回・視床・尾状核・脳弓
- 脳塞栓症・ラクナ梗塞
- 突発性の経過
Hachinskiの虚血スコア
- 突然発症 2点
- 段階的増悪 1点
- 動揺性の経過 2点
- 夜間の錯乱 1点
- 比較的人格が保たれる 1点
- 抑うつ 1点
- 身体的訴え 1点
- 感情失禁 1点
- 高血圧既往 1点
- 脳卒中既往 2点
- アテローム硬化症合併の証拠 1点
- 局所神経症状 2点
- 局所神経徴候 2点
- 合計点数７点以上→多発梗塞性認知症の可能性
- 合計点数４点以下→アルツハイマー病の可能性
- アルツハイマー病は除外可能（特異度88%）
- 感度が高くない(感度 43%)
血管性認知症の予防
血管危険因子の厳格な管理
高血圧、２型糖尿病、高インスリン血症、メタボリックシンドローム、脂質異常症、運動不足、過渡の飲酒、肥満、喫煙
脳卒中の既往、心房細動（アルツハイマー病とも関連）、うっ血性心不全、冠動脈疾患、慢性腎臓病、末梢動脈疾患
心房細動による認知症の予防治療
- 抗凝固療法：ワルファリン、DOAC
- 不整脈治療：カテーテルアブレーション
血管性認知症の治療
- 中核症状の治療
- 周辺症状の治療
- コリネステラーゼ阻害薬：ドネペジル(ADAS-cog改善)、ガランタミン(ADAS-cog改善)、リバスチグミン（文献数少なく効果不明）
- NMDA受容体拮抗薬：メマンチン（思考・行動・気分障害に対するメリットあり）
- ニセルゴリン：短期記憶・視覚認知・注意障害の改善・軽減効果
- 抑肝散：興奮・脱抑制の改善
血管性認知症とアルツハイマー病
- フランク徴候：耳たぶ後下方に走る深い皺→冠動脈疾患、アミロイドβと脳小血管病との関連
