一過性脳虚血発作(TIA)の鑑別診断

一過性脳虚血発作の鑑別診断

 一過性脳虚血発作(TIA)の鑑別診断には、てんかん発作・片頭痛性前兆・失神などが挙げられます。前者2つは局所神経症状、失神は非局所神経症状を示し、TIAよりも持続時間は短いことが多いです。今回TIAの鑑別診断をまとめました。

要旨

  • 虚血性脳卒中は、突然または少なくとも急性に発症し、持続的な局所神経障害が特徴である。急性発症で持続性の局所障害を起こす他の疾患としては、脳内出血、脳腫瘍、脳膿瘍、非ケトン性高血糖性昏睡、多発性硬化症、急性播種性脳脊髄炎(ADEM)などがある。これらは鑑別診断において考慮すべきである。
  • 一過性脳虚血発作(TIA)とは、急性梗塞を伴わない、脳・脊髄・網膜の局所的な虚血によって引き起こされる一過性の神経機能障害と定義される。虚血性脳卒中は、中枢神経系組織の梗塞と定義される。一過性脳虚血発作の症状は典型的には局所的であり、基礎となる血管の原因に依存する。
  • TIAに加えて、孤発的な症状で最も重要かつ頻度の高い原因には、てんかん発作・片頭痛性前兆・失神がある。一過性全健忘症(TGA)は、一時的ではあるが重度の前向性健忘の急性発症と逆向性健忘を伴うことを特徴とするまれな症候群であり、他の認知障害や局所神経障害を伴わない。
  • 一過性神経発作(TNA)のその他の原因としては、低血糖症、多発性硬化症、脳腫瘍、硬膜下血腫、脳アミロイド血管症、種々の中毒または代謝性脳症、圧迫性脊髄症、神経根圧迫障害、末梢性前庭障害、心因性疾患がある。
  • 一過性神経発作のさまざまな原因を鑑別するのに有用な特徴には、発作の局所性または非局所性、症状の性質とその進行、症状の持続時間と頻度、発作中および発作後の関連症状が含まれる。障害の中には、脳機能の局所性異常を引き起こすものもあれば、ある解剖学的領域に広範囲または局所化が困難な機能障害を引き起こすものもある。特定の障害は、局所性発作と非局所性発作の両方を引き起こすことがある。

背景

 脳虚血の症状は、数秒から数分程度の一過性のものもあれば、より長い期間持続するものもある。脳が不可逆的な損傷を受けて梗塞が起こると、症状は無期限に残る。残念ながら、神経症状は梗塞の有無を正確に反映しておらず、症状の期間は虚血の原因を示すものではない。治療は、症状の原因となる心臓、大血管および脳血管の異常の性質、位置、重症度を正確に特定することに依存するため、重要な問題である。今回、一過性脳虚血発作と脳卒中の鑑別診断について解説する。

持続性神経障害の鑑別

 虚血性脳卒中は、突然または少なくとも急性に発症し、持続的な局所神経学的障害によって特徴づけられる。急性発症し、持続的な局所徴候を引き起こす他の疾患を鑑別診断で考慮すべきである。

 脳内出血は通常、数分以内に発症し、徐々に進行する病的徴候を引き起こす。大出血の患者では、頭痛・嘔吐・意識低下などがみられることが多いが、小出血の患者ではこれらの所見は通常みられない。

 脳腫瘍では、症状が急激に発現する、悪化することがあるが、腫瘍内出血もその一つの機序である。また、脳外にある腫瘍(髄膜腫など)では、限界の大きさに達し、脳組織が急激に偏位することで症状の急激な出現を起こすことがある。

 脳膿瘍は、突然始まることがある局所的神経学的症状を引き起こす。発熱・頭痛・痙攣が随伴徴候で多い。

 非ケトン性高血糖性昏睡は、しばしば局所神経学的徴候と関連している。脳画像検査では、脳浮腫の局所領域が認められることがある。

 多発性硬化症(MS)の症状は、突然始まることもあれば、発作性の一過性症状を伴うこともある。しかし、多くの場合、脳卒中よりも長い5~21日で発症する。脳卒中の頻度はそれ以降にピークを迎えるが、MSは20代から40代で最も多い。診断を行う上で、以前発症の病歴は非常に重要である。

 様々なウイルス感染の後に、数日かけて多発性の症状が突然現れ、その結果、静脈周囲に脱髄が起こることがある。この疾患はしばしば急性播種性脳脊髄炎(ADEM)と呼ばれている。他のウイルス感染症、特にサイトメガロウイルスは、局所的な神経徴候を伴う脳の病変を引き起こす可能性がある。

一過性神経発作(TNA)

 TIAの鑑別診断には、一過性という言葉がついた他のすべての原因が含まれる。オーストラリア人は、このような神経学的機能障害の一過性エピソードに対して、非特異的な単語 “turn “を使用することが多い。

 TIA以外に、重要かつ頻度の高い原因には、以下のものがある。

  • てんかん発作
  • 片頭痛性前兆
  • 失神

 上述の障害の中には、脳機能の局所症状を引き起こすものもあれば、広範囲に及ぶか、またはどの解剖学的領域にも局在化することが困難な機能障害を引き起こすものもある。特定の障害は、局所性発作と非局所性発作の両方を引き起こすことがある。例えば、痙攣は、開始時局所性のままである場合もあれば、全般性に移行する場合もある。同様に、低血糖の患者は通常、意識および認知機能に全般的な障害を有するが、時として片麻痺のような局所症状を呈することがある。

 一過性神経発作(transient neurological attack, TNA)という用語は、片頭痛・てんかん・メニエール病・過呼吸・心臓失神・低血糖症・起立性低血圧の診断を支持する明確な証拠がなく、24時間以内に完全に消失する突然の神経学的症状として提案されている。TNAの症状は、局所性・非局所性・混合性である。この分類では、局所性TNAはTIAを表し、非局所性または混合症状のTNAは病因の点で異質である。TIAと同様に、非局所性TNAおよび混合性TNAの両方が脳卒中のリスク増加と関連しているようである。さらに、経験豊富な脳卒中神経内科医によってTNAと診断された患者の中には、拡散強調MRIで急性虚血性脳病変の証拠を有するものもある。この所見は、臨床的特徴だけでは必ずしもTIAとTNAを区別できないことを示唆している。

TNAの局所・非局所性徴候

 局所性非局所性
一般的疾患
てんかん発作+++++
TIA+++++
片頭痛+++++
失神0++++
稀な疾患
前庭障害++++
代謝性疾患++++
腫瘍性神経障害++++
多発性硬化症+++++
精神疾患++++
末梢神経と神経根障害++++0
一過性全健忘++++0

てんかん発作

 てんかん発作とは、脳の過剰なニューロン活動に起因する徴候および/または症状の一過性の発生を指す。発作、特に繰り返し起こる焦点性発作は、発作後の麻痺または他の神経機能の喪失が続くことがある。

 非てんかん性発作は、てんかん発作に似た行動の突然の変化が特徴であるが、てんかん性発作を特徴づける典型的な神経生理学的変化とは関連していない。てんかん発作と非てんかん性発作の症状は多様である。

片頭痛性前兆

 片頭痛性前兆は、片頭痛にしばしば伴う神経学的症状の合併症である。

 前兆は、進行性の神経学的障害として現れ、その後完全に回復する。前兆は、症状に対応する大脳皮質の領域で発生する皮質拡散性の抑制によって引き起こされると考えられている。患者は多くの場合、数年前からの前兆を伴う片頭痛または片頭痛の既往歴を有しており、時には小児期や青年期に始まることもある。これは、数ヶ月以上にわたって再発することがほとんどないTIAとは対照的である。

 前兆は通常、片頭痛の発症前に起こり、頭痛は通常、前兆期の終了と同時に、または終了直後に始まる。しかし、頭痛の発症は、前兆期の終了後1時間以上経過してから起こることはまれである。非定型ではあるが、頭痛の発症中または発症後に前兆が発現することがあり、多くの患者は頭痛が最小限または全くない状態で片頭痛性前兆を呈している。

 ほとんどの片頭痛性前兆は20~30分で消失し、1時間以上続くことはまれである。典型的な前兆は、視覚障害、感覚症状、運動麻痺、言語障害のうちの1つ以上を伴うことがある。

 前兆の中で最も多いのは視覚障害である。視覚的前兆は、通常、小さな形をした物体を見ることから始まる。星・円・四角・ジグザグ・先の尖った線・蛍・稲妻・熱波・ピンヒール・棒・ビーズなどが患者の症状としてみられる。時には、形は直線的で、角と直線の縁がある。縁や線が砦に似ていることから、この視覚体験を説明するために「要塞」や要塞スペクトルという用語が頻繁に使われるようになった。しばしば、形態は明るく、特に赤、緑、青、余白、紫のような色をしていることがある。片頭痛患者は通常、ある種の運動を自覚し、その場での運動と視野の向こう側での運動の両方を表現する。その場での動きは、しばしば、ちらつき、ゆらめき、回転、振動、万華鏡のようなものと表現される。視覚症状の主な特徴は、視覚形態の蓄積である。視形態はしばしば明るく、大きくなり、時間の経過とともにより多くの物体が現れることがある。

 特徴的なのは、形態はしばしば視野を横切ってゆっくりと移動し、空洞や暗闇(すなわち、暗点)を残していくことである。しばしば、形が移動するにつれて、暗点は拡大する。一部の患者では、主な症状は、幻影の形態のない視力の喪失である。これは黒点の形をとることもあるが、より多くの場合、半盲の視力障害である。高度視野欠損や1/4盲は時折起こるが、多くはない。視野欠損は通常両眼性で、両眼で非常によく似ている。視野欠損は、突然始まることもあれば、数分で進行することもある。また、薄暗さや黒さを伴う視野の完全な不明瞭化も起こる。

 ほとんどの患者では、視覚症状が唯一の前兆症状である。一部の患者では、視覚症状の後に麻痺または感覚異常が続く。まれに、発作は体性感覚症状のみで始まるか、持続する。

 体性感覚症状は、片頭痛の前兆の2番目に多いタイプである。ヒリヒリ、チクチク、ピンや針が刺さるような感覚、ジンジン感などが、感覚異常を説明するのに最もよく用いられる表現である。これらの症状は、どこからでも起こりうるが、顔面および手に好発している(cheiro-oral)。体性感覚症状の広がり、集積は特徴的である。時には、感覚は1本の指から次の指へと広がり、徐々に手から手首、次に腕、そして肩へと広がっていく。 感覚障害が四肢に移動すると、しびれ感や感覚の喪失を後に残すことが多い。視覚症状と体性感覚症状の関係は明らかである。陽性症状の広がり(例:閃光、きらめき、錯感覚)は、陰性症状(例:視力障害、暗点、感覚低下)によってゆっくりと広がった後に続く。視覚的な閃輝と同様に、感覚の広がりは比較的遅く、通常数秒かかる発作よりもはるかに遅い。患者の中には、しびれ感だけを感じ、錯感覚の症状がない人もいる。

 視覚症状は通常、感覚症状が始まる前に明らかになる。症状の広がりには、視覚や感覚などの各モダリティ内で徐々に広がるだけでなく、あるモダリティから別のモダリティへと徐々に変化していくことも含まれる。

 後期片頭痛随伴症とは、50歳以上の患者において、頭痛を伴わない片頭痛性前兆の発症に関連した症状である。最も多い症状は視覚性前兆であり、次いで感覚性前兆(しびれ感)、言語障害、運動性前兆(脱力や麻痺)が続く。

失神

 失神とは、姿勢緊張の消失に伴う突然の一過性の意識消失であり、その後は急速に、通常は完全に回復する。瞬発性失神は、通常、脳灌流の急激な低下により、脳へのエネルギー源が遮断されることによって引き起こされる。

 失神の種類には、以下のようなものがある。

  • 神経心臓性(迷走神経性)失神
  • 状況性失神(排尿・排便・咳・嚥下時または直後)
  • 起立性失神(起立性低血圧に伴うもの)
  • 心臓虚血や心臓不整脈に関連した失神

一過性全健忘(TGA)

 簡単に説明すると、TGAは、重度の前向性健忘の急性発症と逆向性健忘を伴うことを特徴とする症候群であり、他の認知障害または局所的な神経障害はない。健忘症は24時間以内に消失する。ほとんどの患者は中高年である。エピソードは通常、再発しないが、まれな患者では数年にわたって再発する頻度の低い発作がある。

 TGAの原因は不明である。ほとんどのTGAエピソードはおそらく血管収縮に関連しているが、中には一過性虚血や複雑部分発作が原因のものもある。TGAは拡散強調MRI上の小さな局所異常を伴うことがあるが、その意義は不明である。

その他の原因

 頻度は低いが、一過性神経発作の原因に以下のものがある。

  • 低血糖などの代謝異常は、局所的な神経障害を伴うことがある。
  • 多発性硬化症では発作、特に運動失調や構音障害を起こすことがある。
  • 脳腫瘍は時折、一過性の神経症状を呈することがあるが、そのメカニズムは、腫瘍に隣接する組織を圧迫する機械的変化が関与していると考えられている。
  • 硬膜下血腫は、血腫に隣接する組織への圧迫をもたらす機械的変化により、一過性の神経機能障害を起こすことがある。
  • 脳内出血は、急速に消失する症状および一過性脳虚血発作に類似した症状を伴うことはまれである。
  • 脳内出血の原因としてよく知られている脳アミロイド血管症も、一過性の神経症状を引き起こすことがある。患者は、繰り返し、短時間(数分)の、しばしば典型的な脱力感、しびれ感、錯感覚、その他の皮質症状を訴え、連続した身体部位にスムーズに広がることがある。
  • 肝性脳症、腎性脳症、肺性脳症では、意識・行動・運動に一時的な異常が生じることがある。
  • 圧迫性脊髄症および脊髄硬膜動静脈瘻は、特に両下肢において、突発的な一過性の感覚障害および運動障害を伴うことがある。
  • 圧迫や位置に関連した末梢神経や神経根の圧迫により、一過性の麻痺やしびれ感が生じることがある。
  • 末梢前庭障害では、一過性のめまいを起こすことがある。
  • ヒステリーやその他の精神疾患は、興奮・転倒・器質的な機能低下と混同される突発的な失明・難聴・麻痺を含む発作を示すことがある。

一過性神経発作の鑑別

 一過性神経発作の様々な原因を鑑別するためには、病歴が重要である。有用な病歴の特徴には以下のようなものがある。

  • 症状の局所性または非局所性
  • 症状の性質と進行
  • 症状の期間と頻度
  • 発作中・発作後の関連症状

症状の性質

 症状はジャクソン用語法を用いて “陽性 “または “陰性 “に分類することができる。

 陽性症状は、中枢神経系のニューロンからの活発な放電を示す。典型的な陽性症状は、視覚(例:明るい線、形、物体)、聴覚(例:耳鳴り、騒音、音楽)、体性感覚(例:灼熱感、痛み、錯感覚)、運動(例:ピクピクする、反復的なリズミカルな動き)などである。

 陰性症状は、視覚、聴覚、感覚、身体の一部を動かす能力の喪失などの機能の欠如や喪失を示す。

 発作や片頭痛性前兆は、特徴的な(常にではないが)陽性症状から始まるのに対し、TIAは必ず陰性症状から始まる。発作は時折、麻痺を起こすことがあるが、よく観察すると、通常、病歴および身体検査には手指または足指の軽度の痙攣や、患肢の疼痛感覚など、発作性障害の存在を示唆する特徴がある。

進行および経過

 症状の進行および経過も鑑別診断に有用である。片頭痛の前兆は、1つのモダリティ内でゆっくりと進行することが多い。例として、閃輝や明るい物体は、視野を横切ってゆっくりと移動する傾向がある。錯感覚は、1本の指から、すべての指、手首、前腕、肩、体幹、そして顔や足へと徐々に進行していくことがある。この進行は通常数分で起こる。陽性症状が移動した後は、機能の低下が続くことが多い。閃輝が移動した後、暗点や視野欠損で終わることがある。同様に、感覚が求心的に移動するため、初期の皮膚領域の感覚がなくなることがある。

 片麻痺性前兆は通常、あるモダリティから別のモダリティへと進行する。錯感覚が消失すると、失語症または他の皮質機能異常が発現することがある。

 痙攣は通常、数秒の間に非常に急速に進行する1つのモダリティでの陽性現象で構成されている。意識障害の症状は陰性であり、複数のモダリティや機能が関与している場合は、ほぼ同時にすべてのモダリティが影響を受ける。

 意識消失は、発作や失神で非常に多く、通常は比較的典型的な発作が起こるが、TIAでは意識喪失は非常にまれである。

持続時間と頻度

 発作の持続時間と頻度は、原因を予測するのにも役立つ。

  • 片頭痛の前兆は20~30分持続することが多いが、数時間持続することもある。
  • TIAは通常、1時間以内の持続である。
  • てんかん発作の持続時間は平均30秒~3分程度だが、欠神発作・アトニー発作・ミオクロニー発作など、一部の発作は持続時間が短いものもある。
  • 失神は、患者が人工的に支えられているか、あるいは仰臥位になれない場合を除き、非常に短い(数秒)。

 発作は何年にもわたって散発的に起こり、時折発作が起こることもある。それに比べて、TIAは通常、限られた期間に集中して起こり、「ショットガン」のような発作が頻繁に起こり、失神は何年にもわたって散発的に起こることがある。何年にもわたって散発的に起こる発作は、ほとんどの場合、失神、片頭痛、てんかん発作のいずれかであり、TIAがこの期間に継続することはほとんどない。

前駆因子

 前駆因子はしばしば発作の原因の手がかりを与える。

 光駆動刺激、過呼吸、抗痙攣薬の中止、発熱、アルコールや薬物の離脱の後に発作が起こることがある。

 血圧が低下したときや、急に立ったり屈んだりしたときにTIAが起こることがある。

 末梢前庭障害患者のめまいは、急な動きや体位の変化が引き金となって起こることが多い。

 血液を見たとき、瀉血やその他の医療処置を受けたとき、あるいは受けようとしているとき、腕や足のギプスを剥がすために電気ノコギリを見たとき、教会で長時間立っているとき、歯科医が歯科用ドリルを開いた口に直接当てたときなどに失神が起こることがよくある。低カリウム血症も、しばしば失神を誘発する。

関連症状

 非神経学的関連症状は、特定の疾患に特徴的である。頭痛は、片頭痛前兆後および発作後によくみられる。頭痛はTIAでも起こることがあるが、神経学的症状と同時にまたは神経学的症状の直後に起こることはまれである。

 舌咬傷・失禁・筋肉痛はてんかん発作によく関連している。嘔吐は片頭痛の後によく見られ、失神に続くこともあるが、TIA後またはTIA中に発作に関連して起こることは極めてまれである。後者の場合、患者が意識を失った後に嘔吐を起こすことがあるが、患者は目が覚めたときに嘔吐物を見ない限り、嘔吐を思い出すことはない。吐き気と排尿・排便が失神に先行または後続することが多い。発汗と顔面蒼白も失神の一般的な特徴である。

年齢と性別

 人口統計学的情報は有用であるが、かなりの重複がある。発作はどの年齢でも起こるが、若年者、特に血管疾患の危険因子(高血圧、糖尿病、喫煙、心疾患、鎌状赤血球症など)が顕著にない人では、TIAはあまり多くない。妊娠している健康な女性では、一過性の局所性神経学的症状はしばしば前兆を伴う片頭痛に関連しており、通常は良性の転帰を示す。

 失神は年齢による傾向はほとんどないが、女性ではより多い。TIAおよび脳卒中は男性にやや多いが、閉経後の頻度は両性でほぼ同等である。発作は性の強い偏りはない。