高安動脈炎の臨床的特徴と診断まとめ

高安動脈炎

 高安動脈炎は大動脈と主枝が中心に障害される大血管性血管炎です。若年の女性に多くみられ、血圧・脈の左右差や血管雑音などが特徴的です。MRAやCTAで血管狭窄・閉塞がみられます。今回、高安動脈炎の臨床的特徴と診断をまとめました。

要旨

  • 高安動脈炎(Takayasu arteritis: TAK)は、主に大動脈とその主枝が障害される、原因不明のまれな慢性血管炎である。女性の発症率は80~90%で、発症年齢は通常10~40歳である。世界的に分布しており、アジアでの有病率が最も高い。
  • TAKの病態はよくわかっていない。炎症は胸部大動脈や腹部大動脈の一部や血管枝に限局している場合もあれば、血管全体に及ぶ場合もある。疾患の発症にはかなりのばらつきがあるが、初期の血管病変は左中鎖骨下動脈または近位鎖骨下動脈に発生することが多い。疾患が進行すると、左総頸動脈、椎骨、上腕、右中鎖骨下動脈・近位鎖骨下動脈、右頸動脈、椎骨動脈、大動脈にも病変が生じることがある。腹部大動脈と肺動脈が約50%の患者に関与している。血管内での炎症過程により、動脈が狭窄・閉塞・拡張して、様々な症状を引き起こすことがある。
  • TAKは亜急性期に発症することが多く、診断が数ヶ月から数年と遅れることが多い。その間に血管疾患が発症・進行することもある。血管疾患の後遺症がTAKの最初の徴候であることも珍しくない。動脈の狭窄・閉塞・拡張が進行すると、手足の疼痛(四肢跛行)やチアノーゼ、血流低下による軽い頭痛などの症状、動脈の痛みや圧痛、あるいは非特異的な身体的症状が現れる。
  • TAK患者の身体的検査では、血圧の正確な測定、脈の触診、血管雑音の確認、心臓の聴診などに特に重点を置くべきである。
  • 身体症状、高血圧、脈の減少・消失、動脈雑音がある場合には、TAKを疑うべきである。多くの場合、大動脈やその分枝の画像所見や臨床所見をもとに診断する。さらに、TAKや他の大血管性血管炎を考慮しなければならないのは、他の臨床的適応で画像診断にて血管炎が疑われる所見が偶発的に認められた場合や、外科的に摘出された動脈の組織学的検査で血管炎が認められた場合である。
  • TAKには特異的な臨床検査項目はない。ESRやCRPなどの検査は、全身性の炎症過程の存在を示唆するものであるが、ESRやCRPが正常値であってもTAKの診断に大きな支障をきたすものではない。
  • TAKの診断を確定し、血管障害の程度を判断するためには、画像検査が不可欠である。TAKが疑われる患者では、MRAやCTAによる血管内腔の評価を行うために動脈の画像検査を受けるべきである。一般的に、MRAはCTAのような放射線被曝や造影剤によるリスクを避けることができるため、TAKの評価にはMRAを用いることが望ましい。胸部、腹部、頭頸部などの動脈をMRAやCTAで撮影すると、血管壁の肥厚を伴った滑らかな先細りの狭窄や閉塞が認められる。
  • 鑑別診断上、考慮すべき疾患としては、巨細胞性(側頭)動脈炎(GCA)、IgG4関連疾患、Behçet症候群、感染性大動脈炎、線維筋性異形成、動脈硬化症、Ehlers-Danlos症候群などの動脈瘤の遺伝的疾患、Cogan症候群、再発性多発性軟骨炎、脊椎関節症などの大血管炎・大動脈炎を特徴とするう疾患などが挙げられる。

背景

 高安動脈炎(TAK)は、大動脈とその主要枝を中心に障害されるため、大血管性血管炎に分類される。また、他の主要な大血管性血管炎である巨細胞性(側頭)動脈炎(GCA)と組織学的・臨床的特徴を共有している。患者は最初に身体的症状を呈することがあるが、後に血管障害に関連した神経症状を呈することがある。本記事では、TAKの病態、臨床症状、診断について解説する。

疫学

 症例の80~90%は女性が罹患し、発症年齢は通常10~40歳である。世界的に分布しており、アジアでの有病率が最も高い。日本では、毎年150例の新規症例が発生していると推定されている。

遺伝

 高安動脈炎(TAK)の病態はあまり理解されていない。細胞が介在するメカニズムが第一に重要であると考えられており、巨細胞性動脈炎(GCA)のメカニズムと類似している可能性がある。

 免疫組織病理学的検査では、大動脈組織の浸潤細胞は主に細胞障害性リンパ球、特にγδTリンパ球で構成されていることが示されている。これらの細胞は、細胞溶解性タンパク・パーフォリンを大量に放出して血管障害を引き起こす可能性がある。熱ショック蛋白65の認識は、浸潤性細胞の認識と接着を促進する可能性がある。別の報告では、浸潤性T細胞上のT細胞受容体は分布が制限されており、大動脈組織内の特異的だがまだ未同定の抗原が標的とされている可能性を示唆している。この変化は動脈硬化性大動脈瘤では見られなかった。

 炎症は胸部大動脈または腹部大動脈の一部と分枝に限局している場合もあれば、血管全体を巻き込んでいる場合もある。疾患の発現にはかなりのばらつきがあるが(おそらく部位的な違いによるものと思われる)、初期の血管病変は左中鎖骨下動脈または近位鎖骨下動脈に発生することが多い。疾患が進行すると、左総頸動脈、椎骨、上腕、右中鎖骨下動脈または近位鎖骨下動脈、右頸動脈、椎骨動脈、大動脈にも病変が生じることがある。腹部大動脈と肺動脈が約50%の患者に関与している。血管内の炎症過程により、動脈関与部分の狭窄、閉塞、拡張が起こり、様々な症状を引き起こす。

臨床的特徴

症状と徴候

 高安動脈炎(TAK)の症状の出現は亜急性期であることが多い。診断が数ヶ月から数年と遅れることも多く、その間に血管疾患が発症して症状が進行することがある。血管疾患の後遺症としては、TAKの最初の徴候として気づかれることも珍しくない。動脈の狭窄・閉塞・拡張が進行すると、手足の疼痛(四肢跛行)やチアノーゼ、血流低下による軽い頭痛、動脈の痛みや圧痛、非特異的な身体症状などがみられる。

 以下のような特徴が見られる。

  • 身体症状:TAKの初期には、体重減少や微熱などの身体症状がよくみられる。疲労が非常に多い。
  • 関節炎:約2分の1の症例で関節炎や筋膜炎がみられる。臨床的に明らかな滑膜炎はあまり多くない。関節症状は一過性のものから数ヶ月以上続くものまである。
  • 頸動脈圧痛:頸動脈の圧痛は、発症時に患者の10~30%に認められる。
  • 末梢の脈の消失・減弱:橈骨動脈レベルで最も多く、しばしば非対称性である。異常に重篤な症例では、四肢血管の閉塞が虚血性潰瘍または壊疽をもたらすことがある。しかし、このような合併症は通常、血管炎に関与している領域に側副動脈循環が発達し、四肢を重篤な虚血から保護することによって阻止される。側副血管は病気の進行を遅らせる。
  • 四肢跛行:四肢跛行がみられることがある。鎖骨下動脈の病変が多く、椎骨動脈起始部に近いところに窄性病変があると、いわゆる鎖骨下盗血症候群に関連した神経症状や失神を引き起こすことがある。この現象では、椎骨動脈を通る逆行性の流れが狭窄部から鎖骨下遠位部に供給され、運動に伴う上肢の動脈床の血管拡張により後大脳血流が低下する。その他の跛行症状は、軽度から重度の上肢または下肢の疼痛を含むことが多く、しばしば患者の日常生活動作、歩行、または就労のための機能的能力を制限する。
  • 血管雑音:血管狭窄のある患者では、通常、鎖骨下動脈、上腕動脈、頸動脈、腹部血管上に雑音が聴こえる。上行大動脈の拡張による大動脈逆流の臨床徴候が、この異常を有する患者にみられることがあり、雑音がなくても中等度~重度の狭窄がみられることがある。
  • 両腕間の血圧差:片腕または両腕の血圧が低下していることはよくみられる。動脈狭窄の影響を受けていない四肢の血圧が適切に記録されていることを確認するためには、患者や臨床医がこのような信頼性の低い血圧測定値に注意することが不可欠であり、そのためにはしばしば下肢の血圧を測定する必要がある。
  • 高血圧:片側または両側の腎動脈狭窄、または大動脈と分枝の狭窄と弾力性の低下が原因で、2分の1以上の症例で高血圧が発症する。重度の(悪性)高血圧が生じることもある。しかし、上肢の動脈が狭窄・閉塞していると、血圧の評価が難しくなることがある。このような場合には、大腿部に幅広のカフを装着して血圧を測定する、動脈カテーテル検査で近位大動脈を直接測定することがある。TAKは若年者に発症することが多いため、軽度の血圧上昇は見落とされることが多い。
  • 狭心症:大動脈炎や冠動脈炎による冠動脈の狭窄が原因で狭心症が起こる。心筋梗塞や死に至ることもある。
  • 消化器症状:腹痛、特に食後の疼痛、下痢、消化管出血等が腸間膜動脈虚血により起こることがある。
  • 皮膚病変:結節性紅斑や壊疽性膿皮症に類似した皮膚病変が下肢にみられることがある。
  • 呼吸器症状:肺動脈が病理学的に関与している症例は50%までであるが、肺動脈炎に関連した症状は少ない。肺の症状には、胸痛、呼吸困難、喀血、肺高血圧が含まれる。呼吸困難は、大動脈拡張、大動脈逆流、悪性高血圧に起因する狭心症や心不全による場合もある。
  • 神経学的症状:頸動脈や椎骨動脈の障害により、脳血流が低下し、ふらつき、めまい、失神、起立性障害、頭痛、けいれん、脳卒中などを引き起こす。視力障害は重症化の後期症状であり、動脈循環不全が原因である。

身体的検査

 臨床現場でTAK患者を診察する際には、身体的検査のいくつかの側面に注意を払う必要がある。血圧測定は、動脈狭窄の有無を評価し、真の中心動脈圧を正確に測定するために、四肢の血圧測定を行うべきである。多くのTAK患者は鎖骨下動脈、腋窩動脈、上腕動脈の一側または両側が部分的または完全に閉塞しており、同側腕の血圧が低くなる。同様に、大腿動脈またはより遠位の動脈狭窄は下肢の血圧を低下させ、大動脈狭窄は両側の血圧測定値を低下させることがある。臨床医、看護師、その他の臨床スタッフが四肢の血圧測定値をすべて患者のカルテに入力し、どの測定値が信頼できるかを判断し、患者の血管解剖学的な洞察を得ることが重要である。

 両側の頸動脈、鎖骨下動脈、腋窩動脈、腎動脈、大腿動脈、腹部大動脈の雑音を聴取する必要がある。心臓聴診では、大動脈弁膜症、肺高血圧症、心不全の兆候が見られることがある。両側側頭動脈、頸動脈、上腕動脈、大腿動脈、足背動脈の脈を触知し、評価(完全・減少・なし)をする必要があり、動脈圧痛にも注意が必要である。四肢の虚血徴候を調べるべきである。ドップラー技術を用いた機器があれば、TAK患者の血管検査を容易にすることができる。身体的検査では血管疾患を示唆する所見が見られることがある。上記の検査所見の多くは、高感度ではないが、その後の画像検査で動脈病変を確認するためにはかなり特異的であることが示されている。

臨床検査所見

 TAK患者の臨床検査所見は非特異的であり、一般に炎症過程を反映したものである。ESRやCRPなどの急性期反応物質が上昇することがあるが、これらの検査は疾患活動性を確実に反映するものではなく、活動性のある疾患でも正常であることがある。

 全血球数で観察される他の異常には、慢性疾患の貧血を示唆する正球性正色素性貧血、および/または白血病および/または血小板血症が含まれる。

診断

筆者らのアプローチ

 ほとんどの場合、高安動脈炎(Takayasu arteritis: TAK)の臨床診断は、臨床所見(例:身体症状、高血圧、脈の減少や消失、血管雑音)と画像診断で大動脈および/またはその主要枝の狭窄を示すものがあれば可能である。

 時には、他の臨床的適応(例:悪性腫瘍の可能性を評価するための腹部CT検査で「大動脈炎」が疑われる、大動脈瘤が偶然発見された場合など)や、外科的に摘出された動脈の組織学的検査で血管炎が認められた場合に、偶然にTAKの診断が下されることもある。このような状況下では、大動脈の他の部位とその主枝をMRAまたは CTAで検査し、別の形態の大血管血管炎の診断の可能性を考慮することを推奨する。

 TAKの診断には特異的な臨床検査はない。赤血球沈降速度(ESR)やC反応性蛋白(CRP)のような検査は、全身性の炎症過程の存在を示唆するものであるが、ESRやCRPが正常値であってもTAKの診断に大きな支障をきたすものではない。

画像検査

 画像検査はTAKの診断を確定し、血管病変の程度を判断するために不可欠である。TAKが疑われる患者では、MRAやCTAによる血管内腔の評価のために動脈枝の画像検査を受けるべきである。MRやCTによる動脈壁造影の診断的、生理的重要性は不明である。一般的に、MRAはCTAのようなヨウ素造影剤による放射線被曝やリスクを回避できるため、TAKの評価にはMRAを使用することが望ましい。

 MRAやCTAによる胸部、腹部、頭頸部などの動脈枝の画像化では、滑らかな先細りの血管腔内狭窄や閉塞が認められ、血管壁の肥厚を伴うこともある。

高安動脈炎
  • 高安大動脈炎の33歳男性。MRIでは吻合部の狭窄(矢印)と腹部大動脈のびまん性不規則狭窄(矢印)を認める。

 総頸動脈と鎖骨下動脈近位部のカラードップラー超音波検査で、雑音や脈の減少が認められた場合には、血管壁の肥厚と内腔狭窄を示すことがあり、血行動態に関するMRA/CTAを補完する情報を提供することができる。しかし、超音波検査では、より深い領域の血管まで到達することはできず、1回のMRまたはCT検査で見られる同じ領域をカバーするためには、複数の処置とより多くの時間が必要となる。

 従来の動脈造影検査では、一般的に関与する動脈内腔の明確な輪郭が得られるが、動脈壁の肥厚を評価することはできず(その重要性は完全には明らかにされていない)、いくつかのリスクを伴う侵襲的な検査である。したがって、治療的介入(例えば、再灌流のためのステント留置)が予想されない場合には、侵襲性の低い画像検査が好ましい。

 カテーテルを用いた血管造影では中心血圧の測定が可能であり、四肢動脈狭窄が正確な血圧評価を妨げている場合に必要となることがある。大動脈圧の記録は常にこの手順の一部であるべきである。さらに、心臓カテーテル検査は、心臓虚血が疑われる場合に行う血管造影の中で決定的に重要なものである。選択部位の血管造影が計画されている場合、動脈穿刺の最初のリスクはすでに計画されていたので、大動脈と一次枝のより多く/すべてを含むように精査の範囲を拡張することはかなり適切かもしれない。時間、コスト、追加の造影剤を使用するリスクを考慮しなければならない。

 PETは、しばしばCT(PET-CT)またはMR(PET-MR)と組み合わせて、大血管性血管炎の可能性を評価するための検査としてますます利用されるようになってきている。適切な臨床環境でホットセグメント(すなわち、標準化された取り込み値(SUV)が増加しているセグメント)を見つけることは、大血管性血管炎を示唆している可能性がある。しかし、TAKの診断におけるPETの正確な役割は明らかではなく、大血管性血管炎における疾患活動性を測定するためのPETの使用はまだ研究中である。

病理組織学的診断

 大動脈の生検は困難であるため、組織学的診断はほとんど行われない。しかし、再灌流治療や動脈瘤の修復術を行った後に動脈組織を採取することができる場合がある。そのような組織サンプルは、診断の確立や疾患の状態(例:活動性炎症と不活動性瘢痕)の評価に役立ち、治療法の変更につながる場合には、合理的に実行可能な場合にはいつでも採取すべきである。

 活動性炎症は、単核球、主にリンパ球、組織球、マクロファージ、形質細胞の存在によって示される。巨細胞および肉芽腫性炎症は、典型的には中膜に見られる。弾性板および筋中間層の破壊は、患部血管の動脈瘤性拡張をもたらす可能性がある。あるいは、進行性の炎症および高密度の瘢痕化が外膜から進行し、血管内腔の損傷につながることもある。内膜増殖も狭窄性動脈病変の発生に寄与する。活動的な炎症が消失した場合、以前の血管炎の徴候として高密度の瘢痕組織が残る。

命名法および分類基準

 血管炎の病名および定義は、病態の理解が進むにつれて進化し続けている。International Chapel Hill Consensus Conference(CHCC)は、血管炎のほとんどの形態の病名と定義を規定する最も広く使用されている命名法システムの1つを開発した。CHCCの命名法システムは過去数十年の間に変化しており、1994年にCHCCによって発表された定義は、2012年のCHCCで改訂されている。

2012年International Chapel Hill Consensus Conference on the Nomenclature of Vasculitidesで採択された血管炎の名称

大血管性血管炎
高安動脈炎
巨細胞動脈炎
中血管性血管炎
結節性多発性動脈炎
川崎病
小血管性血管炎
ANCA関連血管炎
 顕微鏡的多発血管炎
 多発血管炎性肉芽腫症(Wegener’s)
 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(Churg-Strauss)
免疫複合体小血管炎
 抗糸球体基底膜抗体病
 クリオグロブリン血症性血管炎
 IgA血管炎 (Henoch-Schönlein)
 低補体血症性蕁麻疹様血管炎 (anti-C1q vasculitis)
多彩な血管を侵す血管炎
Behçet’s syndrome
Cogan’s syndrome
単一臓器での血管炎
皮膚白血球破砕血管炎
皮膚動脈
原発性中枢神経系血管炎
弧発性大動脈炎
その他
全身疾患に伴う血管炎
ループス血管炎
リウマチ性血管炎
サルコイド血管炎
その他
推定される病因に関連する血管炎
C型肝炎ウイルス関連クライオグロブリン血症性血管炎
B型肝炎ウイルス関連血管炎
梅毒に伴う大動脈炎
薬剤関連免疫複合
薬剤性ANCA関連血管炎
がん関連血管炎
その他

 研究のために分類する手段として、TAKの分類基準が開発されている。American College of Rheumatology (ACR)の分類基準は、ある血管炎と別の血管炎を区別するために開発されたが、臨床現場での使用には限界がある。

  • 発症時年齢 ≤40歳
  • 四肢の跛行
  • 片側または両側の上腕動脈の脈動の低下
  • 両腕の収縮期血圧が10mmHg以上の差がある
  • 鎖骨下動脈または腹部大動脈の片方または両方に血管雑音がある
  • 動脈硬化、線維筋性異形成、その他の原因によるものではない、大動脈全体、その主枝、または近位上肢または下肢の大動脈の動脈学的狭窄または閉塞

 この6つの診断基準のうち、少なくとも3つの診断基準を満たす患者はTAKとされている。

 ACR基準およびCHCC命名法は、臨床研究者や臨床医によって患者の診断に広く用いられているが、正確な診断基準はまだ開発されていない。血管炎の病態生理の理解が進み、臨床検査が改善されたことにより、ACRと欧州リウマチ連盟(EULAR)は、改訂された分類基準および診断基準を開発するための国際的な努力を行っている。

鑑別診断

 高安動脈炎(TAK)の鑑別診断には、大動脈に影響を及ぼす動脈硬化性疾患、炎症性疾患、感染性疾患、遺伝性疾患が含まれる。

巨細胞性動脈炎

 おそらく最も難しいのは、TAKと巨細胞性動脈炎(GCA)の鑑別である。どちらも大動脈とその分枝を侵す疾患であり、病理組織学的には区別がつかない。両疾患の鑑別は、通常、患者の年齢と病変の分布に基づいて行うことができるが、このような二分法は、やや恣意的な年齢に基づく基準によって強く推進されている。

 しかし、これら2つの病態の臨床的特徴が重複していること、特にGCAは少なくとも30%の患者で大動脈とその主要枝が関与している可能性があることが認識されるようになり、TAKとGCAの鑑別はより困難になってきている

巨細胞性動脈炎対高安動脈炎の特徴の鑑別

特徴巨細胞性動脈炎高安動脈炎
女性:男性3:27:1
発症年齢>50 years<40 years
人種欧米アジア
組織病理学肉芽腫性炎症肉芽腫性炎症
初発の血管障害外頸動脈の分枝大動脈の分枝
腎血管性高血圧多い
HLA タイプHLA-DR4HLA-Bw52
経過自然寛解慢性化
副腎皮質ステロイドに対する反応良好良好
外科的介入の必要性多い

その他の大血管炎・大動脈炎

 大動脈炎に関連する疾患として、Cogan症候群、再発性多発性軟骨炎、脊椎関節症など、TAKと同様の臨床所見やX線写真所見を呈するものがいくつかある。しかし、これらの状況の多くでは、特定の診断に適した他の臨床的特徴が認められることで、これらのタイプの大動脈炎を区別することができる。

ベーチェット症候群

 ベーチェット症候群の動脈病変では、中大動脈の拡張や動脈瘤が生じることがある。しかし、ベーチェット症候群の患者は、口腔潰瘍や性器潰瘍、眼疾患、関節炎などの他の臨床的特徴を有している可能性が高い。

IgG4関連疾患

 IgG4関連疾患は、非感染性大動脈炎のまれな原因として認められている。IgG4関連疾患は、組織学的にリンパ形質細胞や花筵状線維化が認められ、非動脈性の症状が認められることから、TAKとの鑑別が可能である。

感染性大動脈炎

 感染性大動脈炎では、TAKと同様に発熱や急性期反応物質の上昇などの非特異的な症状を呈することがある。大動脈の感染は通常、動脈瘤形成につながる。大動脈のマイコバクテリア感染は、細菌感染よりも慢性的な経過をたどることがある。CTAでは、感染性動脈瘤の患者では、血管周囲の液貯留または壁内エアーが認められるが、炎症性動脈瘤ではしばしば大動脈周囲線維化および隣接構造物の癒着を示唆する所見が認められる。

大動脈瘤の遺伝的原因

 結合組織の代謝異常につながる遺伝的障害は、患者に胸部大動脈瘤や解離の原因となることがある。例としては、Marfan症候群、血管性Ehlers-Danlos症候群、Loeys-Dietz症候群、Turner症候群などがある。これらの疾患を有する患者は、一般にTAK患者のように全身症状を呈することはない。これらの疾患は、特定の遺伝子異常やその他の典型的な臨床的特徴と関連している。

線維筋性異形成

 大動脈狭窄を認める場合には線維筋性異形成を考慮しなければならない。しかし、この症候群は特徴的なX線像所見を有することが多く、病変が局所的であることが多く、TAKの全身症状とは関連していない。

アテローム性動脈硬化症

 大動脈およびその主要枝の病変は、すべての炎症性疾患を合わせたものよりも多くの病変の原因となっていると考えられている。アテローム性動脈硬化症と血管炎の鑑別は、若い人では簡単にできるかもしれないが、多くの患者では難しいかもしれない。長く、滑らかで、石灰化していない病変は、非動脈硬化性疾患の特徴である。しかし、アテローム性動脈硬化症はある程度の炎症とPET上のシグナルの増加と関連している可能性があり、病変を評価する際の血管内特性は完全に信頼できるものではない。さらに、大血管炎を有する患者でもアテローム性動脈硬化症を発症することがある。TAK患者の危険因子やアテローム性動脈硬化症の証拠がないかどうかは、すべてのTAK患者を対象に評価することが適切である。