高安動脈炎の治療まとめ

高安動脈炎治療

 高安動脈炎の治療はグルココルチコイドが中心です。しかし、慢性化・再発のリスクから免疫抑制剤の併用を行うことが多く、メトトレキサートやアザチオプリンがよく使用されています。動脈狭窄や動脈瘤が重度の場合、血管内治療や外科手術を行うことがあります。今回、高安動脈炎の治療をまとめました。

要旨

  • 高安動脈炎(TAK)の治療は全身性のグルココルチコイドが中心である。しかし、慢性的な再発性の疾患であることや、グルココルチコイド関連の中毒性を避ける必要があることから、ステロイドを温存しながら長期的に疾患をコントロールすることを目的として、非グルココルチコイド系免疫抑制剤を処方されることが多い。特定の薬剤が有効であることは十分に証明されておらず、患者は一連の薬剤を処方され、時には組み合わせて処方されるのが一般的である。致命的な虚血につながる不可逆的な動脈狭窄が発生した場合や、大きな動脈瘤が発生した場合には、血管内治療や外科的治療が必要になることがある。
  • ほとんどの活動性TAK患者には、初期治療としてグルココルチコイド単独ではなく、高用量のグルココルチコイドとグルココルチコイド温存剤(免疫抑制薬)を併用することを推奨する(グレード2C)。グルココルチコイドとの併用による追加薬剤の選択は、併存疾患に関する考慮事項、妊娠患者の計画、治療費、特定の薬剤の利用可能性を含むいくつかの因子に依存する。
  • ほとんどの患者には、グルココルチコイド治療にメトトレキサート(20~25mgを週1回)またはアザチオプリン(2mg/kg/日)のいずれかを追加し、疾患制御を達成または維持しながら低用量のグルココルチコイドを使用できるようにしている。これらの薬物は、臨床経験が全体的に豊富で、使いやすいという理由から推奨されているが、合理的な代替薬としては、ミコフェノール酸モフェチルやレフルノミドなどがある。非生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬(DMARD)を他の薬剤よりも明確に支持するデータはない。
  • 一部の症例では、グルココルチコイドによる初期治療に腫瘍壊死因子(TNF)阻害薬を追加することが妥当である。この方法は、患者固有の嗜好や状況、生物学的製剤へのアクセス、発症時の重症度に依存する。
  • 初期治療にもかかわらず病勢が進行している患者に対しては、必要に応じてグルココルチコイドによる治療に加えて、非生物学的経口DMARDと生物学的DMARDを併用することが多い。この組み合わせは、初期治療の効果があるかどうかと、患者の個人的な状況の両方に依存する。
  • 疾患活動性や治療に対する反応をモニターすることは、臨床医にとっては難しいことかもしれない。疾患活動性を評価する際に考慮すべき要素には、患者の症状、身体所見、急性期反応物、画像所見などがある。
  • 筆者らは、診断時にMRAまたはCTAを受け、少なくとも年に1回は検査を繰り返し、新たな病変の徴候や症状が現れた場合や動脈狭窄が生じた場合には、それ以上の頻度で検査を行うことを推奨している。筆者らは、放射線とヨウ素化造影剤への付加的な被曝を避けるために、可能な限り、CTAよりもMRAを使用することが望ましい。
  • 臓器の虚血や高血圧の原因となる動脈の狭窄や閉塞の治療や動脈瘤の管理には血管内治療が必要な場合がある。解離または破裂の危険性がある進行性の動脈瘤拡張、重度の大動脈逆流(AR)、および大動脈硬化も手術が必要である。しかし、再灌流手術は、疾患の活動期には避けるべきである。
  • TAKは慢性疾患であり、炎症過程の強さが明らかに悪化したり、減少(または寛解)したりすることを特徴とする。患者の約5分の1が単相性で自然寛解な経過をたどる一方で、大多数の患者は進行性または再発・寛解性の動脈炎を示し、長期的な免疫抑制療法を必要とする。

背景

 高安動脈炎(TAK)は、主に大動脈とその主要枝を侵す、病因不明の大血管性血管炎である。炎症性の過程で血管壁が肥厚し、近位大動脈(例:大動脈基部)は、炎症性損傷のために二次的に拡張することがある。動脈の狭窄、閉塞、拡張は程度の差こそあれ、様々な症状を引き起こす。今回、TAKの治療法について解説する。

薬物的治療

全身的なアプローチ

 高安動脈炎(TAK)の治療は全身性のグルココルチコイドによる治療が主体である。しかし、慢性的な再発性の疾患であることや、グルココルチコイド関連の中毒性を避ける必要があることから、患者はしばしば非グルココルチコイド系の免疫抑制剤を処方され、「ステロイドを温存する」効果と長期的な疾患コントロールの両方を試みている。特定の薬剤が有効であることは十分に証明されておらず、患者は一連の薬剤を処方され、時には組み合わせて処方されるのが一般的である。致命的な虚血につながる不可逆的な動脈狭窄が発生した場合や、大きな動脈瘤が発生した場合には、血管内治療やその他の外科的処置が必要になることがある。しかし、血管内治療も外科的処置も、疾患が活動的な場合には一般的には避けるべきである。

 TAKでは臨床症状がなくても病変が進行していることが多いため、定期的に画像診断を受けて動脈疾患の進行を評価することが重要である

 TAKの患者は、この稀な疾患の治療経験のある病院の医師による評価と管理を受けることが推奨される。

初期治療

全身性グルココルチコイド+グルココルチコイド温存剤の併用

 TAKが活動的な患者の多くには、初期治療として、グルココルチコイド単独ではなく、グルココルチコイド温存剤と高用量の経口投与を行うことを推奨する。臨床医の中には、グルココルチコイド単独での長期コース治療後に疾患が再発した患者には、グルココルチコイド温存剤の追加を考えている臨床医もいる。グルココルチコイドに関連した有害作用と漸減期の再発率の高さを考慮すると、筆者らはプレドニゾン治療が処方された時点で免疫抑制剤の追加投与を開始することを好んでいる。このアプローチは、専門家の意見や経験に加えて、症例研究のデータに大きく基づいている。グルココルチコイド単独の役割を評価したランダム化試験はなく、また、ある薬剤を他の薬剤と比較して使用する際の指針となるような実質的な比較有効性の分析も行われていない。

 グルココルチコイドの初期投与量は、疾患活動の性質と重症度に依存する。新規発症の動脈狭窄および/または重症部位の病変(例:大動脈炎や頸動脈痛)を有する患者では、プレドニンの経口投与量は通常、1日1mg/kg、1日最大60~80mgであり、2~4週間継続し、その時点で患者が臨床的改善を示した場合には投与量の漸減を開始すべきである。グルココルチコイドは1日1回朝に投与する。

 プレドニゾンの投与量は、治療3ヵ月目の終わりまでに20mg/日になるように、着実に漸減する。軽度の身体症状を予防するためには、長期の低用量プレドニゾン毎日投与が一般的であるが、持続的な寛解が得られた場合にはすべてのグルココルチコイドを中止することを目標とする施設もある。低用量のグルココルチコイドが動脈狭窄の進行を予防するかどうかは明らかではない。

 時折、冠動脈の病変、頸動脈や椎骨動脈の重篤な狭窄など、臓器を脅かす病変を直ちに治療するために、高用量のグルココルチコイド(500~1000mg)を1~3日間毎日静脈内投与(パルス療法)する治療を開始することが適切な場合がある。その後、多くは上述のプレドニゾンの経口投与が行われる。

 症例研究の観察データから、グルココルチコイドは多くの患者が寛解を達成するのを助けるが、患者は再発することが多く、グルココルチコイドの追加コースと免疫抑制剤(グルココルチコイド温存剤)の追加コースで治療されることが示唆されている。TAK患者の半数以上は、グルココルチコイド治療のみでは持続的な寛解が得られない慢性活動性疾患を有している。正球性正色素性貧血や急性期反応物質(CRPやESR)の上昇は、グルココルチコイドの使用により通常状態に戻る。動脈狭窄が回復することはまれで、初期の症例では虚血症状が改善することがある。しかし、血管内に線維組織が形成され、血栓症が発生すると、血管反応は低下する。虚血もまた、新しい側副動脈の発達に伴って時間の経過とともに改善することがある。

グルココルチコイド温存剤の選択

 グルココルチコイドとの併用による追加薬剤の選択は、共存疾患の考慮事項、妊娠患者の計画、治療費、特定の薬剤の入手可能性など、いくつかの要因に依存する。TAKが活動的なほとんどの患者には、グルココルチコイドとの併用療法にメトトレキサート(リウマトレックス®、20~25mgを週1回)またはアザチオプリン(イムラン®、2mg/kg/日)を追加することで、より低用量のグルココルチコイドの使用が可能となり、疾患のコントロールが可能となる。これらの薬剤は、全体的に臨床経験が豊富で、使いやすく、親しみやすいという理由から推奨されているが、合理的な代替薬としては、ミコフェノール酸モフェチル(セルセプト®)やレフルノミド(アラバ®)などがある。あるグルココルチコイド温存剤を他の薬剤よりも明確に支持するデータはない。

 しかし、患者固有の状況、生物学的製剤へのアクセス、発症時の重症度に応じて、抗腫瘍壊死因子(TNF)剤単独で開始するか、メトトレキサート、アザチオプリン、レフルノミドへの追加治療として使用することも妥当である。

 上述したように、異なる免疫抑制療法の有効性を比較した無作為化試験は存在せず、診療パターンは一般的に観察データや専門家の意見を反映したものである。メタアナリシスを行うことで、小規模な研究の範囲が広く、意思決定の根拠となるエビデンスベースが比較的弱いことを知ることができる。メタアナリシスは観察研究に限定されており、グルココルチコイドと非生物学的または生物学的薬剤を併用した場合、患者の約60%が寛解を達成し、寛解率は2つのグループ(すなわち、非生物学的薬剤と生物学的薬剤)でほぼ同じであったことが示された。研究に含まれた非生物学的薬剤はメトトレキサート、アザチオプリン、ミコフェノール酸モフェチル、レフルノミド、シクロホスファミド(エンドキサン®)であり、生物学的薬剤には抗TNF薬、トシリズマブ(アクテムラ®)、リツキシマブ(リツキサン®)が含まれていた。非生物学的製剤では再発率が高くなる傾向があったが、統計的には有意ではなかった。

非生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬(nonbiologic DMARDs)

 TAKの治療に使用される非生物学的疾患修飾抗リウマチ薬(DMARDs)の標準的な投与量と使用可能なデータは以下の通りである。

メトトレキサート

 メトトレキサートは通常15mg/週から投与を開始し、5mg/週から25mg/週まで毎週増量する。筆者らの病院では、関節リウマチと同様のレジメンと滴定方法を用い、皮下投与を好んで行っている。

 TAKの治療におけるメトトレキサートの使用に関するデータは、ほとんどが少数の症例報告と小規模な非盲検試験に限られている。ある研究では、18人の患者を対象とした非盲検試験でメトトレキサートの使用が評価されており、そのうち16人は平均約3年の追跡調査を受けている。メトトレキサート(平均維持用量17.1mg)とグルココルチコイドを週1回投与した結果、16人中13人(81%)の患者で寛解が得られた。グルココルチコイドの漸減投与を中止に近づけた場合、または中止までに漸減した場合、7人(44%)に再発がみられた。再治療により再び寛解に至り、このグループの7人中3人の患者がグルココルチコイド治療の中止に成功した。寛解を達成した患者のうち、8人(50%)が平均18ヵ月の追跡調査で寛解を維持した;このグループの4人の患者は平均11ヵ月間、どちらの薬剤も必要としなかった。治療にもかかわらず、3人の患者で病状の進行がみられた。

アザチオプリン

 アザチオプリンは通常、1日50mg/日の用量で開始され、徐々に増量される。この用量が1週間で良好に忍容された場合、1日の用量を数週間かけて1.5~2mg/kg/日の範囲で増量することができる。最大投与量は通常、1日200mg/日を超えてはならない。

 症例報告を除けば、TAK患者におけるアザチオプリンの使用を評価した臨床試験は1件のみである。インドで行われた15名の若い女性を対象とした非対照試験で、全員に血管造影で病変が認められ、フォローアップ血管造影が行われ、グルココルチコイドとアザチオプリンの併用療法が評価された。プレドニゾロン(1mg/kg/日を6週間、その後12週間までに5~10mg/日に漸減)とアザチオプリン(2mg/kg/日)による治療では、12週間以内にすべての患者で寛解が得られた。アザチオプリンは1年間継続されたが、その時点で血管造影を繰り返したところ、新たな動脈病変は認められず、以前に指摘された狭窄や動脈瘤の悪化も認められなかった。併用療法の忍容性は良好であり、副作用は報告されていない。

レフルノミド

 レフルノミドは通常、1日20mgの用量で投与される。関節リウマチで使用されているのと同じレジメンを使用している。

 レフルノミドは、関節リウマチ治療薬として使用されている。これらの研究には、グルココルチコイドや他の免疫抑制剤による治療に抵抗性のある患者が含まれていた。また、約50%の患者が12ヵ月後もレフルノミドの投与を継続し、寛解状態を維持していたが、多くの患者で新たな血管造影病変を含む再発がみられた。

ミコフェノール酸モフェチル

 ミコフェノール酸モフェチルの目標用量は、一般的に他の全身性リウマチ性疾患に使用される用量と同じであり、1日1.5~3gを分割投与する。

 ミコフェノール酸モフェチルがTAK治療における安全かつ効果的なグルココルチコイド温存剤であることを裏付けるデータは限られている。TAK患者21名を対象とした平均9.6ヶ月間の観察研究では、20名の患者に疾患活動性の改善が認められた。また、全例でグルココルチコイドの併用が必要とされていたが、追跡調査時の総グルココルチコイド投与量は有意に減少していた。

シクロホスファミド

 シクロホスファミドとTAKとの併用療法の経験は限られており、一般的には重度の生命または臓器を脅かす重篤な状態のTAK患者にのみ投与される。TAK患者の多くは若い女性であり、シクロホスファミドが卵巣不全や受胎可能性の低下を引き起こすリスクが高いため、本剤の使用は特に問題となっている。

生物学的DMARDs

 TAKの治療に使用される生物学的DMARDsの典型的な投与量と使用可能なデータを以下に示す。この適応で使用される生物学的DMARDsの中で、最も多くの経験があるのはTNF阻害薬である。

TNF阻害薬

 TAKの治療が困難な患者に対する抗TNFα薬の使用経験は増加しており、現在、このクラスの薬剤がTAKの治療に有効であることを支持するいくつかの症例研究が発表されている。抗TNF薬の使用に関しては、他のどの生物学的製剤よりも多くのデータが発表されている。最初に発表されたのは、寛解を維持するために高用量のグルココルチコイドを必要とし、他の薬剤による治療中に再発した患者(またはグルココルチコイドによる治療を拒否した患者)15例を対象に、エタネルセプト(7例では初回25mgを週2回投与)またはインフリキシマブ(8例では3~5mg/kgを初回、2週間後、6週間後、その後4~8週間ごとに投与)による治療を行った非対照研究の報告である。15人中14人の患者で改善が認められた。持続的寛解は、グルココルチコイドを中止できた10人の患者で達成された。14人の患者のうち9人は、疾患コントロールを維持するために用量の増量が必要であった。その後の症例研究ではほとんどの場合、抗TNF薬の効果が認められたが、いくつかの研究では抗TNF薬の使用にもかかわらず再発率が高くなったと報告されている。非生物学的治療と生物学的治療のメタ解析では、抗TNF薬の方がTAK患者の寛解維持に有効であることが示唆されたが、効果の大きさは小さく、チャネリングバイアスのリスクが高かった。

トシリズマブ(アクテムラ®)

 TAK患者において、トシリズマブの使用が成功した症例がいくつか報告されている。活動性のあるTAK患者を対象とした標準用量のグルココルチコイドに対する補助療法としてトシリズマブを無作為化した試験では、本試験薬の使用による有益性は示されなかった。しかし、この試験はサンプルサイズが36(各治療群18)であったため、中等度からの有益性を示すには力不足であり、「傾向」はトシリズマブを投与された群に有利なように思われた。このように、インターロイキン(IL)-6がTAKの病態に関与している可能性が示唆されていることから、IL-6の作用を阻害する治療法は、これまでの有効性のエビデンスはまちまちではあるが、TAKに対する関心の高さが伺える。

 巨細胞性動脈炎の研究で得られたデータをTAKの治療に当てはめることは可能であるが、両疾患が類似した特徴を持つ大血管炎であることを考えると、同じ薬剤を用いて両疾患の治療を行っても、巨細胞性動脈炎では有効性が認められたが、TAKでは有効性が認められなかったという臨床試験があることから、そのような比較には疑問が残る。

 TAKの治療には他にもいくつかの生物学的治療法が研究されているが、以下の治療法は有効性を裏付けるデータがないため、日常的には使用していない。

アバタセプト(オレンシア®)

 TAKを対象に行われた最初の無作為化比較試験では、アバタセプト(CTLA4-Ig)の再発予防効果が検証された。本試験では、TAK患者34名が登録されたが、アバタセプトのTAKに対する有効性は示されなかった。したがって、アバタセプトはTAKの治療には推奨されない。興味深いことに、同じデザインの巨細胞性動脈炎患者を対象とした試験が並行して実施され、この疾患において本剤の有効性が認められている。

ウステキヌマブ(ウステキヌマブ®)

 ウステキヌマブを投与されたTAK患者の症例は数例に過ぎず、当初は良好な結果が報告されていた。現在、本剤の有効性が検証されている。

リツキシマブ

 リツキシマブが投与されたTAK患者7名の症例研究で良好な結果が報告されているが、臨床試験や追加症例は報告されていない。

初期治療無効例

併用療法

 初期治療法にもかかわらず病勢が進行している患者に対しては、必要に応じてグルココルチコイドによる治療に加えて、経口の非生物学的製剤と生物学的製剤を併用することが多い。この組み合わせは、初期治療の有益性がある場合には、初期治療の有益性の認識と、その他の患者関連因子(例:患者の嗜好、併存疾患、薬剤入手のための費用の障壁)の両方に依存することがある。

 非生物学的経口DMARDと生物学的DMARDの最も多い組み合わせは、メトトレキサート、アザチオプリン、レフルノミドのいずれかにTNF阻害薬を追加することである。別の合理的なアプローチは、トシリズマブをメトトレキサート、アザチオプリン、レフルノミドのいずれかと組み合わせる。

 ミコフェノール酸モフェチルとシクロホスファミドは、上述の生物学的DMARDsと併用すべきではない(すなわち、TNF阻害剤とミミコフェノール酸モフェチルの併用は避ける)。

疾患活動のモニタリングと日常的なフォローアップ

 疾患活動のモニタリングと治療に対する反応のモニタリングは、特定の臨床検査や有効な疾患活動の評価基準がないため、臨床医にとっては難しいかもしれない。疾患活動性を評価する際に考慮すべき要素には、患者の症状、身体所見、急性期反応物質、画像検査の所見などがある。

臨床評価

 治療中は、赤血球沈降速度(ESR)やCRPなどの急性期反応物質の低下を伴って、身体症状や関節痛が減少し、最終的に消失するかどうかを観察する。しかし、これらの血液検査は疾患活動性を確実に反映するものではなく、活動性のある疾患の設定では正常であり得る。また、狭窄の減少(低頻度)または側副血管の発達(高頻度)により、四肢跛行の改善を経験する患者もいる。

画像診断

 TAKの疾患活動性を評価するための様々な画像診断法に関するデータや経験が蓄積されてきているが、この分野に関する多くのことは専門家の意見に依存しており、議論の余地がある。筆者らは、診断時にMRAまたはCTAを行い、少なくとも年に1回は検査を行い、活動性疾患や動脈狭窄の新たな徴候や症状が現れた場合には、それ以上の頻度で検査を繰り返すことを提案する。筆者らは、放射線とヨウ素化造影剤への付加的な被曝を避けるために、可能な限り連続したCTAよりも連続したMRAを使用することを好んでいる。

 治療に対する反応を追跡するために、MRIまたはCTスキャンを連続的に使用することができる。このアプローチの潜在的な有効性は、中央値で3年の期間にわたって繰り返しCTAが行われた31人の患者で評価された。胸部または腹部の大動脈瘤は12人の患者(約40%)に最初に認められ、その後の追跡調査中に2人に発症した。グルココルチコイド治療にもかかわらず、動脈瘤の大きさが急速に増大し(1cm/年以上)、3人の患者で発生した(画像1A-B);これは壁の肥厚(疾患活動の継続を示唆する)を伴っており、最終的には大動脈破裂に至った。

 MRIで示された血管壁の浮腫は、他の臨床的証拠がない場合には、より積極的な治療を行う十分な理由にはならないようである。この点は、MRIで検出された血管壁浮腫の出現と、その後の狭窄や動脈瘤の拡張の進展、または切除した血管壁の病理学的検査によって臨床的に判断される活動性血管炎の有無との間の相関性が低いという研究によって説明されている。

 超音波は特定の動脈領域を追跡する役割があるかもしれないが、この方法は大動脈とその主要枝全体をモニターするには非現実的である。頸動脈と椎骨動脈のドップラー超音波検査は、MRIやCTを補完する重要な機能データを提供する可能性がある。

 PETは、通常、CTやMRIとの併用で、TAKの疾患活動性を測定するための有用な手段として、ますます研究が進んでいる。PET検査の結果に基づいて治療を行うべきか、あるいはPET検査で治療効果を評価できるかどうかについては、現在も論争が続いている。この方法はまだ実験的なものであるが、標準化が進み、適応が洗練されれば、近い将来、TAKの疾患管理に役立つと考えられる。さらに、MRIやCTから得られる情報はPETで得られる情報を補完するものである。

 すべての活動性動脈疾患が画像上の変化をもたらすわけではないことを認識しておくべきである。例えば、動脈壁の炎症による頸動脈炎は、MRI、CT、超音波では変化がないまま発生することがある。さらに、新しい動脈領域に新たな狭窄が見つかるということは、最後の画像が得られてから疾患活動があったことを示唆しているが、現在の疾患状態を臨床医に知らせるものではないかもしれない。また、以前に認められた病変部での動脈瘤の拡大やさらなる閉塞は、炎症が活発なためではなく、元の病変の進行である可能性があることを認識することも重要である。

その他の一般的な対策

 疾患の合併症や治療を予防するための追加のモニタリングや介入は、治療の開始時に実施すべきである。結核のスクリーニング検査、インフルエンザや肺炎球菌に対する予防接種は最新のものにしなければならない。

血圧管理

 TAK患者は、腎動脈の狭窄または腎動脈起始部に近い大動脈の狭窄のいずれかに起因する二次性腎動脈性高血圧症により、重篤な高血圧または悪性高血圧の危険性がある。臨床医と患者は、患者の四肢のうちどれが実質的な動脈閉塞を有していないかを認識し、正確な血圧測定値を提供し、血圧の評価と管理にはこれらの四肢のみを使用することが不可欠である。この方法では、血圧測定に下肢のみを使用することになる。場合によっては、血圧測定の正確性を判断するために、カテーテルを用いた血管造影検査を受ける必要がある。TAK患者では、腕頭動脈、頸動脈、椎骨動脈の狭窄による脳血流の低下により、血圧管理がさらに複雑になることがある。

骨粗鬆症の予防

 高用量グルココルチコイド治療を受けた患者はすべてグルココルチコイド誘発性骨粗鬆症のリスクがある。

日和見感染症の予防

 ニューモシスチス・ジロベシに対する予防は、高用量のグルココルチコイドやその他の免疫抑制剤との併用療法を受けている患者に適応となる。肺炎球菌に対する一般的な予防戦略としては、トリメトプリム80mgとスルファメトキサゾール400mgを含むトリメトプリム-スルファメトキサゾール(TMP/SMZ)を1日1錠、単回投与することが挙げられる。

抗血小板療法

 頸動脈や椎骨動脈に重篤な狭窄がある患者、特に複数の動脈が関与している場合には、低用量アスピリン(75~81mg/日)の使用を限定し、脳の予備循環を保たせる。しかし、このような治療は純粋に経験的なものであり、アスピリンの通常のリスクと関連している。

血管合併症の外科的管理

 臓器の虚血や高血圧につながる狭窄または閉塞した動脈の治療や動脈瘤疾患の管理には、血管治療が必要な場合がある。解離や破裂の危険性がある進行性の動脈瘤拡張、重度の大動脈逆流(AR)、大動脈硬化も手術が必要である。しかし、再灌流手術は、疾患の活動期には避けるべきである。

再灌流術

 短いセグメントの動脈狭窄性病変に対しては、経皮経管的血管形成術(PTA)およびステントグラフト留置術を含む血管内手術が望ましい。狭窄や閉塞が動脈の長い部分に影響を与えている場合や、動脈に大きな瘢痕がある場合には、経皮的介入は成功する可能性が低い。広範囲の動脈周囲線維化または閉塞を伴う長セグメントの狭窄には、バイパスグラフトなどの開腹手術による再灌流が必要となることがある。

 治療したセグメントに炎症が継続すると、ステント留置の有無にかかわらず、血管形成術後に再狭窄を来すことがある。治療開始後に再灌流を行った場合や、抗炎症療法を行った後に再灌流を行った場合には、血管形成術よりもバイパスグラフト術の方が再狭窄の可能性は低い。高安動脈炎(TAK)の疾患活動性を評価することは非常に困難であることを考えると、再狭窄を予防するためにグルココルチコイドによる周術期または術後の治療が適切であるかもしれない。

 安全で実行可能な場合には、再灌流の際に少量の動脈サンプルであっても組織を採取することは、活動的な動脈炎症が存在するかどうかを判断する上で非常に有用である。

 TAK患者の外科的動脈バイパス術を計画する際に重要な考慮事項は、”タッチダウン “動脈の状態である。外科医は、大動脈を含む炎症を起こしている動脈に再配置された動脈やグラフトを装着することを避け、装着部位での術後の閉塞を防ぐ必要がある。また、TAK患者の多くは複数の動脈病変を有していることから、術後の動脈の遠位流れの状態を考慮する必要がある。したがって、可能な限り、手術前に患者の現在の病状と動脈解剖学的な評価を十分に行うことが重要である。

大動脈弁手術

 進行性ARでは、弁置換術または弁修復術による外科的治療が必要になることがある。本疾患では、組織が脆弱で炎症を起こしているため、手術はより困難である。

 TAKのAR手術後の長期転帰は、90人の連続した患者(平均年齢49歳)の研究で評価された。63例が大動脈弁置換術を受け、27例が複合グラフト修復術を受けた。この研究は2つのアプローチを比較するようには設計されておらず、2つのグループには有意なベースライン差があった。全15年生存率は76%であった。残存上行大動脈の晩期拡張は8.9%にみられた(弁置換術では11.1%、弁修復術では3.7%であったが、有意差はなかった)。大動脈弁を温存した再移植では、4人中3人の患者がAR再発のために大動脈弁置換術を必要としたため、予後は悪くなった。

予後

 高安動脈炎(TAK)は、炎症過程の強さが明らかな増悪と縮小(または寛解)を伴う、変動する経過を特徴とする慢性疾患である。一方、大多数の患者では進行性または再発・寛解性の動脈炎を呈し、長期の免疫抑制療法を必要とする。

 短期予後は良好であるが、血管障害は進行する傾向にある。いくつかの追跡研究では、5年生存率が80~90%であることが報告されている。この疾患に関連した予後因子を調査した1件の研究では、合併症(高安網膜症、高血圧、大動脈弁逆流、動脈瘤)の発生率と進行性経過の存在という2つの主要な予後予測因子が発見された。15年生存率は、重篤な合併症のある患者では66%、ない患者では96%であり、進行性合併症のある患者では68%、ない患者では93%であった。重篤な合併症と進行性経過の両方の存在は最悪の予後指標であった(15年生存率43%)。対照的に、これらの症状のいずれも認められずに死亡した患者はなかった。これらの変数は、より積極的な内科的および/または外科的治療を必要とする患者のサブセットを特定する可能性がある。

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