脊髄梗塞の治療と予後まとめ

脊髄梗塞治療

 脊髄梗塞の治療法は現時点で確立されたものはありません。上位頸髄病変では重篤な心血管合併症(低血圧・徐脈など)を起こすことがあるので、モニター管理が必要です。動脈硬化リスクの強い患者には抗血小板療法や動脈硬化リスク管理がすすめられます。今回、脊髄梗塞の治療と予後をまとめました。

背景

 脊髄梗塞は,多種多様な病態によって引き起こされる稀な疾患である。脊髄梗塞の患者は、梗塞した脊髄のレベルに応じて、急性の半身麻痺または四肢麻痺を呈することが多い。重症度は様々で、多くの患者はある程度の機能回復を果たすが、ほとんどの患者は永続的で障害を伴う神経学的障害が残る。具体的な治療法は残念ながら限られている。本記事では、脊髄梗塞の予後と急性期の治療について解説する。

合併症管理

 脊髄虚血の程度と重症度に応じて、患者は最初の数日から数週間で、神経学的合併症だけでなく、多くの全身性合併症のリスクがある。これらのうちのいくつかは生命を脅かす可能性があり、神経学的障害を悪化させる可能性がある。早期の介入により、これらの多くを回避・改善することができる。高位の胸髄または頸髄梗塞による中等度から重度の障害を持つ患者は、集中治療室に入院させ、バイタルサインと神経学的状態を厳密に監視すべきである。

心血管合併症

 神経原性ショックとは、脊髄の自律神経経路が遮断されて血管抵抗が低下したことに起因する、通常は徐脈を伴う低血圧を指す。脊髄梗塞の患者は、基礎となる病因に関連して血行動態が不安定になることもある。適切な血圧管理は、虚血しているがまだ梗塞に至っていない脊髄への適切な灌流を維持するのに重要であると考えられている。

 重度の上位頸髄(C1からC5)病変では、徐脈が生じることがあり、一時ペーシングやアトロピンの投与が必要になることがある。

 自律神経反射異常は、頭痛、徐脈、顔面紅潮、発汗を伴う発作性高血圧を特徴とする現象で、外傷性脊髄損傷の後に最もよく見られるが、頚髄や上部胸髄を含む脊髄梗塞の後にも起こる懸念がある。

呼吸器系合併症

 肺合併症(呼吸不全、肺水腫、肺炎、肺塞栓症)の発生率は、頸髄の上位病変で最も高く、胸髄病変でもよく見られる。

 横隔膜や胸壁の筋力が低下すると、分泌物の排出障害、弱い咳嗽、無気肺、低換気などが起こる。呼吸数の増加、努力肺活量の減少、pCO2の上昇、pO2の低下など、切迫した呼吸不全の兆候がある場合は、緊急に挿管し、人工呼吸を行う必要がある。

 無気肺や肺炎を防ぐために、できるだけ早く胸部理学療法を行うべきであり、患者は頻回に吸引を行う必要がある。

静脈血栓塞栓症および肺塞栓症

 脊髄梗塞後に著しい対麻痺がある患者は、深部静脈血栓症を予防するための治療が必要である。低分子(LMW)ヘパリンが選択すべき治療法と考えられる。

褥瘡

 褥瘡は臀部や踵に多く見られ、体位固定された患者ではすぐに発症する。このような患者は、褥瘡を防ぐために、2~3時間ごとに左右に寝返りをうつ必要がある。この合併症を改善するために、特殊なマットレスを使用することも考慮する。

尿道カテーテル挿入

 初期には、膀胱充満を避けるために尿道カテーテルを留置する必要がある。発症3~4日後には、膀胱炎の発生率を下げるために、間欠的カテーテル挿入に変更すべきである。

胃腸のストレス性潰瘍

 脊髄梗塞の患者、特に頸髄病変の患者は、ストレス性潰瘍のリスクが高いので、プロトンポンプ阻害剤による予防を受けるべきである。

体温管理

 頸髄損傷の患者は血管運動のコントロールができず、病変部より下位では汗をかかないことがある。体温は環境によって変化する可能性があり、維持する必要がある。

機能回復

 作業療法と理学療法をできるだけ早く開始すべきである。また、心理的カウンセリングを患者や家族にできるだけ早く提供すべきである。

治療法

血栓溶解療法

 脊髄虚血に対する血栓溶解療法は、現時点ではまだ研究段階である。

 血栓溶解療法は、少数の脊髄梗塞の症例報告で成功の報告がある。このような状況で血栓溶解療法を行う上での大きな障害は、初期診断の不確実性であり、治療のタイミングを失い診断が遅れる可能性がある。これには、血栓溶解療法の禁忌である大動脈解離や血管奇形を除外する必要性が含まれる。

コルチコステロイド

 全身性コルチコステロイドは、脊髄の急性虚血性障害では研究されておらず、脳を含む急性虚血性脳卒中では推奨されない。筆者らは、脊髄梗塞の治療にステロイドを使用することを推奨しない。しかし、患者が虚血性脊髄病変と脱髄性脊髄病変のどちらであるかが明らかでない稀なケースでは、確定診断が出るまでコルチコステロイドを使用することは合理的であるかもしれない。

大動脈手術または血管内修復術後

 大動脈手術および胸部血管内大動脈修復術(TEVAR)後の脊髄虚血による神経学的障害を回復または制限するのに有効と思われる特定のプロトコルが開発されている。これには、血圧の維持と腰椎ドレーンによる脊髄内圧の低下を組み合わせた方法が採用されている。

  • 平均動脈圧は、症状が治まる、出血性合併症が起こる、あるいは術中出血リスクが許容できないほど高くなるまで、5分ごとに10mmHgずつ上昇させる(容量負荷および昇圧剤を使用)。
  • 腰部ドレーンが留置されている場合は、ドレーンを開き、8~12mmHgに設定する。腰部ドレーンが留置されていない場合は、10~20分以内に血圧を上昇させても反応がなければ腰部ドレーンを留置する。
  • 治療に反応がない場合は、硬膜外血腫を除外するために脊髄画像診断を行う。MR画像が望ましいが、MRIが禁忌の場合やMRIを受けられるほど患者が安定していない場合は、CTで代用する。
  • 昇圧剤を減量し血圧を24~48時間かけてゆっくりと下げていき、神経学的機能を注意深く観察する。昇圧剤の使用を中止した後、腰部ドレーンにキャップをし、24時間後に神経学的機能が安定していれば除去する。

 このプロトコルは対照研究では評価されていないが、介入と改善の観察が時間的に関連していることから、その有効性が証明されている。しかし、この治療法が報告されている患者の数は少ない(15人以下)。

 他の原因による脊髄梗塞でのこの治療プロトコルの使用は研究されていない。これらの介入を検討することは可能であるが、症状の発現から治療開始までに通常長い時間がかかることを考えると、その有益性は疑問である。

基礎疾患対策

 基礎疾患が見つかった場合は、その疾患を治療すべきだが(例:全身性血管炎、大動脈解離、心原性塞栓症)、通常は一次障害を治療するよりも、さらなる悪化や二次障害を防ぐことを目標とする。脊髄の血管奇形があれば修復すべきである。血管奇形を修復することで、それ以上の神経学的障害を防ぐことができ、場合によっては神経学的機能の改善につながることもある。他の二次的なアテローム血栓性イベントを予防するために、基礎的な血管危険因子または併存する血管疾患を有する患者には、抗血小板治療の使用が推奨される。

予後判定

 小規模な症例研究では、脊髄梗塞後の予後の範囲を定義することが試みられている。

 死亡率は、症例研究によって異なるが、10~20%と報告されることが多い。心停止や急性大動脈破裂・解離の状態で来院した患者や、高位の頸髄病変を有する患者は、死亡するリスクが最も高い。脊髄梗塞患者は退院後の死亡率が高いが、これは基礎となる血管危険因子の有病率が高いことが一因である。

 生存者のほとんどで機能障害がある程度改善している。自立歩行が可能になるのは11~46%で、20~57%は車いす生活のままである。長期間の追跡調査を行った1つの症例研究では、退院後も多くの患者で緩やかな改善が見られたことが指摘されている。

 予後を悪くする要因としては、発症時の重度障害、女性、高齢、最初の24時間での改善が見られないことなどが挙げられる。

 脊髄梗塞後に障害が残った患者は、膀胱直腸障害、性機能障害、痙性、慢性疼痛などの様々な合併症を持つことが多い。

まとめ

  • 脊髄梗塞は、多種多様な病理によって引き起こされる稀な疾患である。脊髄梗塞の患者は、梗塞を起こした脊髄のレベルに応じて、通常、急性の片麻痺または四肢麻痺を呈す。重症度は様々で、多くの患者はある程度回復するものの、ほとんどの患者には永続的で障害を伴う神経学的な障害が残る。治療方法は限られている。
  • 脊髄虚血のレベルと重症度に応じて、患者は生命を脅かす可能性のある合併症のリスクがある。高位の胸髄または頸髄梗塞による中等度から重度の障害を持つ患者は、集中治療室に入院し、バイタルサインと神経学的状態を注意深く監視する必要がある。脊髄梗塞後に著しい対麻痺がある患者は、深部静脈血栓症を予防するための介入を受けるべきである(グレード1A)。
  • 虚血性脊髄障害を回復または抑制することが証明されている治療法はない。胸腹部動脈瘤手術の際に患者を管理するためのプロトコルが示されているが、その安全性と有効性を独立したプロスペクティブな方法で証明する必要がある。
  • 二次障害を防止するためには、基礎疾患の治療が必要である。例えば、将来の脳卒中や心筋梗塞を予防するために、動脈硬化性の危険因子を持つ患者や、動脈硬化性の血管疾患を併発している患者には、抗血小板療法や動脈硬化性の危険因子の管理が有効である(グレード1A)。
  • 脊髄梗塞後の死亡率は、主に病因に影響されるが、高位頸髄の病変がある患者は、生命を脅かす可能性のある合併症のリスクがある。脊髄梗塞の生存者の多くは、機能的にはある程度改善するが、ほとんどの場合、重大な神経学的障害が残る。