睡眠時無呼吸症候群と脳卒中治療まとめ

睡眠時無呼吸症候群と脳卒中治療

 睡眠時無呼吸症候群(SAS)と診断された患者の治療は、陽圧呼吸(PAP)療法と行動修正です。ベンゾジアゼピン系薬剤の使用を避け、脳卒中患者の治療として自動圧調整CPAP療法が有用であるという報告があります。今回、SASと脳卒中治療をまとめました。

治療

 陽圧(PAP)療法と行動修正は、睡眠関連の呼吸障害と診断された患者の治療の柱である。急性脳卒中患者の場合、治療法の決定は、患者の臨床状態とPAP療法を遵守する能力の認識に合わせて行わなければならない。

 初期治療としては、睡眠時呼吸障害を悪化させる要因、特に催眠薬やベンゾジアゼピン系薬剤の使用を避け、PAP療法を行うのが一般的であるが、PAP療法の種類は、睡眠呼吸障害のタイプによって決定される。脳卒中後の閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA)患者における他の治療法(例:口腔内装置)の有効性については研究されていない。

 睡眠時呼吸障害の治療を受けている患者は、その必要性が継続しているかどうかを頻回に再評価する必要がある。繰り返しの検査は、検査室や家庭での睡眠時無呼吸症候群検査で行うことができる。睡眠時呼吸障害は、脳卒中の改善に伴って改善する可能性があり、治療は無期限に必要ではないかもしれないが、一般的には脳卒中のリハビリ期までは必要である。脳卒中の状態の進展に伴い、CPAP圧の変化が予想される場合は、自動圧調整CPAPを検討してもよい。しかし、脳卒中急性期の最初の5日間は、中枢性睡眠時無呼吸症候群(CSA)が頻発する可能性があり、CPAPの自動圧調整に耐えられないかもしれない。

 Cheyne-Stokes呼吸を伴うCSAは、脳卒中後のOSAよりも限定的である可能性が高い。注目すべきは、脳卒中の二次予防に使用されるP2Y12受容体拮抗薬であるチカグレロルが、OSAからCSAへの移行と関連していることである。チカグレロルの投与を開始した患者にCPAPの自動圧調整を検討する場合、臨床医は、中枢性無呼吸によるCPAPの自動圧調整に対する不耐性が高まる可能性に注意する必要がある。

 脳卒中患者の睡眠時呼吸障害を治療する根拠は、主に脳卒中とは無関係の睡眠時呼吸障害患者から推定されている。このような患者では、PAP療法は、睡眠中の呼吸イベントや酸素飽和度の頻度を減少させ、日中の眠気、生活の質、認知機能、高血圧を改善する。

 睡眠関連呼吸障害の治療が、脳卒中の重症度、機能的状態、血管イベントの再発など、脳卒中に特有のアウトカムを改善するというエビデンスはより限られており、いくつかの小規模な無作為化試験や前向きコホート研究で構成されている。脳卒中急性期における早期CPAP療法の試験は、様々な結果が出ている。

 急性脳卒中患者55名を対象とした無作為化試験では、早期の自動圧調整CPAP療法(症状発現からCPAP開始までの時間の中央値は39時間)に割り付けられた患者は、通常のケアを受けた患者と比較して、1ヵ月後の脳卒中重症度スコアの改善度が高かった。同様の結果は、同程度の規模とデザインの研究でも報告されたが、その効果はCPAPのアドヒアランスが高い患者でのみ有意でした。

 虚血性脳卒中を発症し、無呼吸低呼吸指数(AHI)が1時間あたり20イベント以上(主に閉塞性イベント)の高齢者140名を、脳卒中発症後3~6日目に自動圧調整CPAPまたはCPAPなしのいずれかに無作為に割り付けた試験では、1ヵ月後にはCPAPにより神経学的改善が見られた患者の割合が増加したが、3ヵ月後には統計的に有意な改善は見られなくなった。2年後の脳卒中の再発率は、CPAPに無作為に割り付けられた患者と通常のケアに割り付けられた患者で同等であった(5%対4%)。より長期の追跡調査では、CPAP群で心血管イベントフリーの生存率が向上したが、両群のイベント発生率は小さく、全死亡率にも差はなかった。

 他のいくつかの小規模な無作為化試験では、脳卒中後の環境でCPAPを装着した場合、短期的な機能的転帰や脳卒中の再発率に有意な差はなく、耐性やアドヒアランスにも問題があるとされている。

 これらの試験のほとんどは短期的な評価項目を測定したものであり、長期的な追跡調査データは不足している。虚血性脳卒中でAHIが毎時20回以上の患者96人を対象とした1つの観察研究では、CPAP療法に耐えられた患者は耐えられなかった患者に比べて、5年後の死亡率が低く、7年後の非致死的心血管イベントが少ないことがわかった。心血管疾患が確立されている患者(44%が脳卒中の既往がある)を対象とした大規模な試験では、CPAP治療を受けた患者の脳卒中やその他の心血管イベントの発生率は対照群と比較して差がないことがわかった。

 脳卒中を発症した患者のPAP治療のアドヒアランスが悪いのは、PAPに耐えられないこと、モチベーションが低いこと、認知障害、年齢、ネグレクトなどが原因とされている。PAPによって引き起こされる血圧の低下が、脳血流を障害し、身体機能を悪化させる可能性があるため、PAP療法を受ける患者には頻回な再評価が必要である。

合併症

 脳卒中後に睡眠関連の呼吸障害がある患者は、早期および後期の合併症のリスクが高く、転帰も悪くなる。

 睡眠時無呼吸症候群は、一部の患者において、脳卒中後の早期の神経学的悪化と関連している。脳卒中発症後24時間以内に急性脳卒中患者50人に睡眠ポリソムノグラフィを実施したある研究では、睡眠時無呼吸(無呼吸低呼吸指数[AHI]が1時間あたり10イベント以上と定義)と高血糖が、早期の神経学的悪化の独立した予測因子であった。

 睡眠関連呼吸障害を有する患者では、長期的な転帰も悪くなる可能性がある。過去30~45日以内に虚血性脳卒中を発症した成人を対象とした大規模なプロスペクティブな集団ベースのコホートでは、自宅での睡眠時無呼吸検査における睡眠時無呼吸症候群(呼吸イベント指数10以上)の有病率は63%であった。睡眠時無呼吸症候群は、年齢、血管危険因子、その他の併存疾患とは無関係に、90日間の認知機能および機能的転帰の悪化と関連していた。

 また、臨床的に有意な閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA)に伴う断続的な夜間低酸素症は、おそらく大脳皮質下の小血管疾患を助長することによって、血管性認知障害や他の形態の認知症のリスクを高めることを示唆するデータが増えている。

 一般集団における閉塞性睡眠時無呼吸症候群のその他の合併症として、日中の機能低下、自動車事故や職場でのミスのリスク、および様々な心血管病変のリスク増加などがある。

まとめ

  • 閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA)、中枢性睡眠時無呼吸症候群(CSA)、Cheyne-Stokes呼吸などの睡眠関連呼吸障害は、脳卒中や一過性脳虚血発作(TIA)の患者に多く見られ、一般集団および脳卒中患者の両方において、有害な転帰と関連していると言われている。
  • OSAは、血管危険因子とは無関係に、脳卒中のリスク増加と関連している。CSA症候群を含む他の睡眠関連呼吸障害の患者における脳卒中のリスクは、十分に研究されていない。
  • 睡眠関連呼吸障害は、脳卒中患者では多く、無呼吸低呼吸指数(AHI)が1時間当たり5イベント以上と定義された場合、最大で70%の患者に発生する。
  • 睡眠時呼吸障害は、急性中枢神経障害の結果として起こる場合もあるが、一般的にはOSAや、まれにCSAの既往があり、診断されないことも多い。このようなケースでは、脳卒中後、特に脳卒中自体や鎮静剤によって意識レベルが低下している場合に、睡眠関連の呼吸障害が悪化することがある。
  • 脳卒中患者では、日中の眠気やいびきなど、睡眠呼吸障害の典型的な臨床症状が見られないことがある。脳卒中患者の睡眠呼吸障害のリスクを高める臨床的特徴には、肥満、収縮期高血圧、夜間酸素飽和度、脳卒中の重症度の上昇などがある。
  • 睡眠呼吸障害の身体的徴候や症状が1つ以上ある脳卒中患者には、診断のための睡眠検査が推奨される。脳卒中後遺症で夜間脱力感、嚥下障害、発声障害がある患者は、特に睡眠時無呼吸症候群の可能性が高い。睡眠時無呼吸症候群の診断には、検査室でのポリソムノグラフィや、自宅での睡眠時無呼吸症候群検査(タイプIIIまたはタイプIV)がある。また、最近のデータでは、脳卒中患者の治療法として自動圧調整CPAP療法が有用であることが示唆されており、CSAが除外されていれば、急性期に開始することが可能である。
  • 睡眠時呼吸障害と診断された患者の治療は、PAP(陽圧)療法と行動修正が中心である。脳卒中急性期の患者では、患者の臨床状態とPAP療法を遵守する能力に合わせて治療法を決定する必要がある。PAP療法の種類は、睡眠呼吸障害のタイプによって決定される。脳卒中後のOSA患者における他の治療法(例:口腔内装置)の有効性は研究されていない。
  • 睡眠時呼吸障害は、脳卒中後の早期の神経学的悪化と関連しており、脳血管障害の有無にかかわらず、長期的な転帰の悪化、認知障害や認知症のリスクの増加と関連している可能性がある。