睡眠時無呼吸症候群と脳卒中まとめ(診断)

睡眠時無呼吸症候群と脳卒中診断

 睡眠時無呼吸症候群は、急性脳卒中患者に多く見られ、神経症状の悪化を引き起こす可能性があります。嚥下障害や発声障害のある脳卒中患者に多くみられます。診断は終夜睡眠ポリグラフによる評価が必要になります。今回、睡眠時無呼吸症候群と脳卒中の診断をまとめました。

閉塞性睡眠時無呼吸症候群の特徴

診察所見
気道狭窄または腫脹
肥満
太い首回り
顎顔面異常 (例:下顎後退症)
症状
日中の眠気
非回復性睡眠
大きないびき
ベッドパートナーによる無呼吸の目撃
窒息や喘ぎ声を伴う覚醒
夜間の落ち着きの無さ
頻繁に目が覚める不眠症
集中力低下
認知機能低下
感情変化
早朝頭痛
鮮明な、奇妙な、または脅迫的な夢
夜間頻尿
合併症
肥満性低換気症候群
収縮期高血圧
心血管疾患 (例:心不全)
脳血管疾患 (例:脳卒中、TIA)
心臓不整脈 (例:心房細動)
肺高血圧
肺気腫
末期腎障害
2型糖尿病
慢性肺疾患
妊娠
先端巨大症
甲状腺機能低下症
逆流性胃食道炎
二次性多血症
Floppy eyelid syndrome
多嚢胞性卵巣症候群
パーキンソン病

診断方法

 脳卒中患者の睡眠関連呼吸障害の診断には、臨床的に強い疑いと睡眠ポリグラフまたは家庭用睡眠時無呼吸検査タイプIIIまたはIVのいずれかを用いた正式な睡眠検査が必要である。これは、脳卒中患者の臨床的特徴や問診は高い予測値を持たないためである。

 閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA)は、1時間の睡眠中に5回以上の主に閉塞性の呼吸イベント(閉塞性および混合性の無呼吸、低呼吸、または呼吸努力に関連した覚醒)が認められる(終夜睡眠ポリグラフの場合)、または1時間の記録時間(在宅睡眠時無呼吸検査の場合)が認められることで定義される。脳卒中患者は、診断基準を満たすために追加の症状を持つ必要はない。

 中枢性睡眠時無呼吸症候群(CSA)は、1時間の睡眠中に5回以上の中枢性無呼吸および/または低呼吸があることに加え、無呼吸および低呼吸の総数の50%以上が中枢性であることが条件である。さらに、患者は障害に関連する1つ以上の症状を有していなければならない。

脳卒中後遺症患者のスクリーニング

 臨床的に有意な睡眠時無呼吸症候群は、急性脳卒中患者に多く見られ、急性期の神経学的悪化を引き起こす可能性がある。また、中等度から重度の無呼吸は、脳卒中後のリハビリテーションに悪影響を及ぼすと言われている。そのため、臨床医は脳卒中後の患者の意識を高く保ち、少なくとも脳卒中後5日間は夜間酸素測定を見直す必要がある。

 頻繁な夜間酸素飽和度の低下(例:酸素飽和度が3%以上低下するエピソードが1時間あたり15回以上、10秒以上続く)は、中等度から重度の睡眠時無呼吸症候群を強く示唆する。睡眠時無呼吸症候群は、嚥下障害や発声障害のある急性脳卒中患者にも多く見られる。これは、嚥下や発声に関わる同じ機能障害のある口腔咽頭筋が、睡眠時の吸気にも関わっているからである。

 すべての脳卒中患者に診断的睡眠検査を行うべきかどうかは議論の余地があり、検査を広く行うには多大な資源が必要となる。睡眠検査を行うかどうかは、患者の希望、CPAP療法を行う能力、全体的な機能状態、QOL(生活の質)、ケアの目標などを考慮して、個別に決定しなければならない。夜間酸素測定が正常で、睡眠時無呼吸症候群の臨床症状(例:大きないびき、日中の過度の眠気、夜間の落ち着きのなさ)がない患者は、おそらく正式な睡眠検査を必要としない。

 異なる組織による臨床実践ガイドラインは、コンセンサスが得られていないことを反映している。2019年の米国心臓協会/米国脳卒中学会の急性虚血性脳卒中の早期管理に関するガイドラインでは、最近脳卒中を発症した患者に対してOSAのルーチンスクリーニングを行わないことが推奨されている。この推奨は、中等度から重度のOSAと確立された心血管疾患または脳血管疾患を有する患者において、脳卒中を含む血管イベントに対するCPAPの有益性が認められなかったSAVE RCT試験に主に基づいている。カナダの脳卒中ベストプラクティス勧告では、脳卒中または一過性脳虚血発作(TIA)のすべての患者にOSAのスクリーニングを行うことが推奨されており、米国睡眠医学アカデミーの臨床実践ガイドラインでは、脳卒中またはTIAでOSAの症状がある患者に睡眠ポリグラフ検査を受けることが推奨されている。

 現在進行中の臨床試験は、さらなる臨床上の指針となるであろう。例えば、第3相のSleep for Stroke Management and Recovery Trial (Sleep SMART; NCT03812653)では、虚血性脳卒中またはTIAの直後にPAP装置を用いて睡眠呼吸障害を管理することで、脳卒中の再発が減少し、3ヵ月後の脳卒中の転帰が改善されるかどうかが検討されている。

診断検査のタイミングと方法

 睡眠関連の呼吸障害は、脳卒中後24時間以内に睡眠ポリグラフ検査で認められることが多く、多くの場合、呼吸障害はおそらく脳卒中に先行している。診断検査のタイミングは、患者の安定性と検査に応じる能力を考慮しなければならない。

 睡眠関連の呼吸障害の診断には、従来、試験室内での終夜または分割終夜睡眠ポリグラフ検査が標準的な検査として用いられてきた。多くの患者にとって、III型またはIV型の装置を用いたセンター外または無人の睡眠検査は、受け入れ可能な代替手段である。このような検査は、多くの施設の入院患者では利用できないか、実用的でないかもしれない。

 脳卒中後の環境では、夜間オキシメトリを継続的に装着することで、中等度から重度の睡眠時無呼吸症候群を強く示唆する断続的な低酸素状態が明らかになることがある。酸素飽和度の低下が頻繁に起こる場合(5分以上の睡眠時間で酸素飽和度90%未満)、患者は入院中にCPAP療法、二相性陽圧換気(BPAP)療法、または補助酸素で治療することができる。夜間酸素測定は、PAP療法の処方箋を得るための適切な診断検査とはみなされていないため、退院後に検査室での睡眠ポリグラフ検査を行うべきである。

 これらの方法に加えて、限られたデータによると、自動滴定CPAPは、脳卒中後の患者において許容できる有効性があり、重度ではない脳卒中またはTIAの患者においても実行可能であることが示唆されている。この様式は、入院患者やリハビリテーション環境で適用でき、正式な睡眠ポリソムノグラフィの実施を遅らせることなく、すぐにPAP療法を行うことができるため、脳卒中の急性期患者に特に適している。しかし、後述するように、中心性無呼吸が多い場合、CPAPの自動滴定は忍容性が低い可能性がある。