静注血栓溶解(rt-PA)療法の要点(脳卒中専門医試験)

静注血栓溶解療法

 静注血栓溶解(rt-PA)療法は発症から4.5時間以内の脳梗塞患者に行います。発症時刻が不明な場合は頭部MRIでDWI-FLAIRミスマッチが認められた場合、発症4.5時間以内と想定して行うことができます。DOAC服用4時間以内の場合、投与禁忌となっています。今回、rt-PA療法の要点を紹介します。

静注血栓溶解(rt-PA)療法の適応

  • 静注血栓溶解療法は、発症から4.5時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害患者に対して行う
  • 発症時刻が不明な時でも、頭部MRI拡散強調画像の虚血性変化がFLAIR画像で明瞭でない場合(DWI-FLAIRミスマッチ)には発症4.5時間以内の可能性が高い。このような症例に静注血栓溶解療法を行うことを、考慮しても良い

静注血栓溶解療法の禁忌事項

既往歴

  • 非外傷性頭蓋内出血
  • 1ヶ月以内の脳梗塞
  • 3ヶ月以内の重篤な頭部脊髄の外傷あるいは手術
  • 21日以内の消化管あるいは尿路出血
  • 14日以内の大手術あるいは頭部以外の重篤な外傷

臨床所見

  • 血圧 185/110mmHg以上
  • 急性膵炎
  • 重篤な肝障害
  • 急性大動脈解離
  • くも膜下出血
  • 感染性心内膜炎

血液所見

  • 血糖>400mg/dl, <50mg/dl
  • 血小板数≦100,000/mm3
  • PT-INR>1.7
  • aPTT 前値の1.5倍または約40秒を超える
  • DOAC服用4時間以内

※ダビガトラン服用患者にイダルシズマブを用いた場合、上記所見は適応外項目にならない

※ワルファリン、ヘパリン投与患者に中和薬(プロトロンビン複合体製剤、硫酸プロタミン)を用いて静注血栓溶解療法を行うことは推奨されない

頭部CT/MRI

ASPECTS

ASPECTS
  • MRI2スライスの10(ASPECTS+Wでは11) 領域において減点法で虚血範囲を点数化する
  • ASPECTS  6-7以上が予後改善に期待できる
  • DWI-ASPECTS 6以下が3か月後のmRS 3~6に、5以下が症候性頭蓋内出血に、また4以下が死亡に、各々有意に関連

NIHSS:42点満点

  • 意識:0-3
  • 質問:0-2
  • 命令:0-2
  • 注視:0-2
  • 視野:0-3
  • 麻痺(顔):0-3
  • 麻痺(上肢): 0-4 (左右で評価)
  • 麻痺(下肢):0-4 (左右で評価)
  • 運動失調:0-2
  • 感覚:0-2
  • 言語:0-3
  • 構音障害:0-2
  • 半側空間無視:0-2

静注血栓溶解療法後の管理

  • 神経学的評価:投与開始から8時間は30分毎、8~24時間は1時間毎
  • 血圧測定:投与開始から2時間は15分毎、2~8時間は30分毎、8~24時間は1時間毎に測定して、収縮期血圧180mmHgまたは拡張期血圧105mmHgを越えないようにする。

ICAまたはMCA M1閉塞例における血管内治療適応の推奨グレード

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yshima脳神経内科医
認知症専門医の資格を持つ脳神経内科医です。 神経内科専門医・指導医、総合内科専門医・指導医、認知症サポート医。 M.D., Ph.D.