静注血栓溶解(rt-PA)療法は発症から4.5時間以内の脳梗塞患者に行います。発症時刻が不明な場合は頭部MRIでDWI-FLAIRミスマッチが認められた場合、発症4.5時間以内と想定して行うことができます。DOAC服用４時間以内の場合、投与禁忌となっています。今回、rt-PA療法の要点を紹介します。
静注血栓溶解(rt-PA)療法の適応
- 静注血栓溶解療法は、発症から4.5時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害患者に対して行う
- 発症時刻が不明な時でも、頭部MRI拡散強調画像の虚血性変化がFLAIR画像で明瞭でない場合(DWI-FLAIRミスマッチ)には発症4.5時間以内の可能性が高い。このような症例に静注血栓溶解療法を行うことを、考慮しても良い
静注血栓溶解療法の禁忌事項
既往歴
- 非外傷性頭蓋内出血
- 1ヶ月以内の脳梗塞
- 3ヶ月以内の重篤な頭部脊髄の外傷あるいは手術
- 21日以内の消化管あるいは尿路出血
- 14日以内の大手術あるいは頭部以外の重篤な外傷
臨床所見
- 血圧 185/110mmHg以上
- 急性膵炎
- 重篤な肝障害
- 急性大動脈解離
- くも膜下出血
- 感染性心内膜炎
血液所見
- 血糖>400mg/dl, <50mg/dl
- 血小板数≦100,000/mm3
- PT-INR>1.7
- aPTT 前値の1.5倍または約40秒を超える
- DOAC服用4時間以内
※ダビガトラン服用患者にイダルシズマブを用いた場合、上記所見は適応外項目にならない
※ワルファリン、ヘパリン投与患者に中和薬（プロトロンビン複合体製剤、硫酸プロタミン）を用いて静注血栓溶解療法を行うことは推奨されない
頭部CT/MRI
ASPECTS
- MRI２スライスの10（ASPECTS+Wでは11） 領域において減点法で虚血範囲を点数化する
- ASPECTS 6-7以上が予後改善に期待できる
- DWI-ASPECTS 6以下が3か月後のmRS 3～6に、5以下が症候性頭蓋内出血に、また4以下が死亡に、各々有意に関連
NIHSS:42点満点
- 意識：0-3
- 質問：0-2
- 命令：0-2
- 注視：0-2
- 視野：0-3
- 麻痺(顔)：0-3
- 麻痺（上肢）: 0-4 (左右で評価）
- 麻痺（下肢）：0-4 (左右で評価）
- 運動失調：0-2
- 感覚：0-2
- 言語：0-3
- 構音障害：0-2
- 半側空間無視：0-2
静注血栓溶解療法後の管理
- 神経学的評価：投与開始から8時間は30分毎、8～24時間は1時間毎
- 血圧測定：投与開始から2時間は15分毎、2～8時間は30分毎、8～24時間は1時間毎に測定して、収縮期血圧180mmHgまたは拡張期血圧105mmHgを越えないようにする。
ICAまたはMCA M1閉塞例における血管内治療適応の推奨グレード
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