認知症でみられる反復行動・常同行動の特徴と対応法まとめ

常同行動

 反復行動・常同行動は無目的で繰り返される行動パターンです。前頭側頭型認知症に多い精神神経症状で、アルツハイマー型認知症でもみられます。習慣化された行動は制止が難しく、無理に止めようとすると焦燥性興奮や攻撃性に発展することがあります。今回、以下のレビューを参考に、認知症でみられる反復行動・常同行動の特徴と対応法を解説します。

Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2013 May;28(3):223-7. doi: 10.1177/1533317513481094. Epub 2013 Mar 19.

反復行動・常同行動のまとめ

  • 定義:あるまとまった行為が、特に意識することもなく、目的もなく、繰り返される行動。
  • 疾患:前頭側頭型認知症で多く、アルツハイマー型認知症でもみられる。
  • 原因:大脳皮質線条体路の異常。基底核から大脳皮質へのフィードバックが障害されると常同行動が発生しやすくなる。コリン作動性神経の賦活化が常同行動を抑制させるかもしれないとの報告あり。
  • 症状:常同的な周遊行動(散歩)、常同的な反社会的行動(万引き、敷地侵入など)、常同的な食行動、常同的な言語(繰り返しの質問、同じフレーズの発話)、常同的な活動(同じ物を買う、服を着たり脱いだりする、ドアを開けたり閉めたりする、お金を数える、物を移動する)、常同行動を妨害されると焦燥性興奮、攻撃性が出現する。

非薬物的対応

  • 常同的な周遊行動はコースが決まっているため迷子にならない。ただし長時間のコース、危険なコースを歩く場合は、間食や休憩をすすめてコースを短縮させる。町内1周から自宅周囲1周、施設1周、施設内の廊下1周などへと短縮させる。帽子・水筒を持たせて熱中症・脱水の予防を行う。
  • 常同的な反社会的行動は同じ時間帯に異なる常同行動を形成するよう試みる。コンビニに入って万引きする常同行動の時は、その時間帯をおやつの時間や別の娯楽の時間に変えて習慣化を促す。
  • 常同的な食行動は糖尿病、体重増加に注意し、1回量を減らす。
  • 常同的な言語、活動で大きな害にならないものは無理にやめさせず、徐々に介護しやすい行動に振り分けていく。
  • 音楽療法は反復性発声障害に有効との報告あり。

薬物的対応

  • SSRI:フルボキサミン(デプロメール®
  • 抗うつ薬:トラゾドン(レスリン®
  • コリンエステラーゼ阻害薬:ドネペジル、ガランタミンで反復言語が減少

要旨

背景 : 反復行動や常同行動などの認知症の行動障害は、介護者の負担が大きく、早期の施設入所につながる可能性があります。

目的 : 本論文の目的は、認知症患者における反復行動を分析することです。

方法:認知症患者における反復行動に関する原著研究とレビュー記事をPubMed電子データベースで “反復行動、常同行動、認知症、アルツハイマー病、前頭側頭型認知症 “という検索語を用いて検索しました。

結果:反復行動や常同行動は認知症に共通する問題であり、大脳基底核や皮質線条体経路での協調機能の破綻を反映している可能性があります。

結論 :認知症患者の反復行動に関する系統的な研究はなく、治療法もほとんど知られていません。具体的な現象を決定するためには、さらなる研究が必要です。

背景

反復行動(RB)の現象学

 常同行動とは、通常の意識があるにもかかわらず、明らかに意識的にコントロールされていない状態で行われる、目的のない、単純あるいは複雑な随意/不随意の行動であり、毎回同じ形式で実行されます。「精神障害の診断と統計マニュアルでは、常同行動を4週間以上持続する反復的で非機能的な行動と定義しています。また、その行動が通常の活動を妨げたる、自傷行為につながる可能性があることを強調しています。

 行動を記述する際によく使われる因子には、不随意、奇妙、反復、リズミカル、協調、パターン化、予測可能(形、振幅、位置)などがありますが、目的はありません。正しく診断するためには、常同行動動を、チックや強迫、癖、発作性ジスキネジアなどの他の反復運動と区別しなければなりません。常同行動は、強迫観念に反応して行われる、あるいは不快感を取り除くために行われる目的のある行為である「強制」とさらに区別されます。

 反復行動(RB)という用語は、反復、硬直性または柔軟性、明らかな機能が頻繁に欠如していること、および不適切であることを特徴とする、広範でしばしばばらばらな段階の反応を指します。これらの現象には、撫でたり、こすったり、引っ掻いたり、摘んだり、食べ物以外のものを口に入れたりするような単純な運動や、数を数えたり、繰り返し音を出したりするような言語化が含まれることがあります。衝動制御障害(病的ギャンブル、間欠性爆発性障害、放火癖、窃盗癖、抜毛癖など)は、自発的な行動のパターンを構成するため、常同行動とはみなされません。RBは、自閉症スペクトラム障害の特徴に記載されており、他の多くの神経発達障害(例えば、Rett、Fragile X、Prader-Willi症候群)の共通の特徴です。さらに、RBはまた、強迫性障害、トゥレット症候群、統合失調症、前頭側頭型認知症(FTD)、アルツハイマー病(AD)を含む他の中枢神経系障害の表現型の一部です。

RBの神経生物学と神経生理学

 行動の脳制御には2つのシステムがあります。第一のシステムは、直接的な外部刺激と内部刺激に基づいて、個々の反応を選択し順序決定します。第二のシステムは、刺激によって誘発されない内部情報に基づいて、環境の顕著な特徴に対する目標、計画、および注意を選択し、順序決定します。RBと診断された認知症患者では、一般的に環境要因が重要です。例えば、反復的な発声、特に孤立した患者では、視覚や聴覚に障害があり、退屈して自己刺激のような形で泣き叫ぶことがあります。しかし、認知症の経過において、RBは “内的要因 “による二次的なものである可能性があります。例えば、記憶障害は、局所的な脳機能障害だけでなく、反復的な質問を説明する可能性があり、異常な行動を誘発する可能性があります。RBsの基礎となる生物学的メカニズムは明確には解明されていません。

 ヒトと実験動物の両方での観察から、運動と認知の反復性の主要な神経連絡として、皮質線条体路の異常が指摘されています。大脳基底核はヒトの前脳の中で最大の皮質下層構造であり、運動行動、感情、認知に影響を与える重要な位置に配置されています。前頭皮質領域への線条体フィードバックが機能不全になると、ある行動の不適切な反復、他の行動への切り替えができない、または不適切な行動の促進が生じます。大脳基底核は運動の解放や抑制を調節するため、尾状核を通る前頭-視床間脳路が損傷すると、反復的な運動を行いたいという既存の衝動を抑制できなくなる、刺激に基づく行動を防ぐことができなくなることがあります。

 大脳基底核のニューロンの大部分は、神経伝達物質としてγ-アミノ酪酸(GABA)とグルタミン酸を用いていますが、特にドーパミンとセロトニンは皮質線条体路に重要な調節作用を有しており、それによってRBの出現に影響を与えています。薬理学的研究では、常同行動における黒質線条体ドーパミン経路の重要性が確立されています 。ドパミンアゴニストの投与、または選択的ドーパミン取り込み阻害薬の反復投与は、常同行動を誘発することが示されています。げっ歯類モデルでは、低用量の覚せい剤(ドーパミン放出)やコカイン(ドーパミン再取り込みをブロック)に反応して、嗅ぐ、噛む、育てる、またはグルーミングなどの一連の行動が反復的に誘発されることがあります。しかし、いくつかの臨床研究では、常同行動の停止にアセチルコリンの関与が示唆されており、背側線条体の前頭前野領域におけるコリン作動性伝達の回復が常同行動の停止において重要な役割を果たしている可能性があると考えられています。

認知症のRB

 認知症の行動・心理症状の中で最も負担が大きいと考えられており、介護者の生活の質の低下と相関しています。これらの行動は、施設内で他の人を苛立たせたり、動揺させたりすることがあり(例:テーブルを叩いているだけで騒音が鳴り止まないなど)、介護者にとって負担になります。我々は、異なるタイプの認知症における行動障害の構造についての考察を提供します。

前頭側頭型認知症(FTD)

 FTD患者のうち90%が神経精神症状を呈しており、約80%がRBを有しています 。FTDにおけるRBの有病率の高さを考慮すると、FTDの診断において、RBやその他の行動障害の存在が鑑別になる可能性があると示唆している著者もいます 。Nyatsanzaらによると、FTDにおける常同行動の重症度は、Mini-Mental State Examination (MMSE)で評価される認知症の重症度とは相関していませんでした。前頭側頭葉変性症では、RBは右前頭部の病変と関連し、側頭部の病変を伴う複雑な強迫観念と関連しています。

 PETによる研究では、RBが右眼窩前頭前野領域の代謝低下と関連していることが明らかになりました。Josephらは、ボクセル単位形態計測法を用いて、常同行動のある患者では、常同行動のない患者よりも線条体から皮質への連絡路の喪失が大きいことを実証しています。

 反復行動はFTDにおいて識別性があるように思われますが、2つの対照的なサブ分類が記述されており、1つは行動抑制と注意散漫(FTD-D)、もう1つはアパシー、惰性、意欲喪失(FTD-A)です。FTD-Dでは、単一の単語や語句の繰り返しからなる言語的常同行動が多く、FTD-A群と区別しました。

アルツハイマー病

 AD患者は、言語的(繰り返しの質問や常同フレーズや繰り返しを伴う過度の発話)と行動的(検索、物を買う、入浴、歯を磨く、電話をかける、服を着たり脱いだりする、ドアを開けたり閉めたりする、お金を数える、物を移動する)カテゴリーに分類される反復行動を呈しています。言語反復はAD患者の一般的な訴えであり、フレーズ、単語、質問や行動を繰り返すこと、同じ会話の中で何度も話をすることを含みます 。反復的な質問の有病率は31%から67.4%、 90%と91%で、Cullenらは、ADを持つ人の87%がRBを認めたとしています。質問が最も多く、対象者の68.5%で発生し、発話・物語は61.1%でほぼ同頻度でした。これらの著者によると、反復的な質問は、より高い MMSE スコア、即時記憶障害、および女性で予測されましたたが、反復的な発話/物語は、より重篤な遂行機能障害と若年齢によって予測されました。即時記憶障害のある人は質問を繰り返す可能性が高いのに対し、より高度な執行機能障害を持つ患者は発話や物語を繰り返す可能性が高い傾向でした。ただし、記憶障害はADを持つすべての患者に存在しますが、反復的な質問行動はことなります。岸本らは、反復的な質問行動の多いAD患者は、脳梁周囲領域に相対的な脳血流高値を示す傾向があることを発見しました。また性差は検出されませんでした。反復的な質問は、前頭前皮質機能障害と関連しているだけでなく、ADの特徴的なエピソード性健忘に関連した海馬機能の低下を反映している可能性もあります。

認知症を伴うパーキンソン病

 認知症を伴うパーキンソン病におけるRBの存在と重症度に関するデータは報告されていませんが、これはレボドパ誘発性ジスキネジアや神経遮断薬により誘発される遅発性ジスキネジアとの鑑別が困難な場合があることに起因していると考えられます。さらに、最近、ドパミンアゴニスト治療を受けたパーキンソン病(PD)患者で認められたギャンブル、過度の買い物、暴飲暴食などの広範な強迫的・衝動的行動との鑑別が難しいという問題があります 。認知症を伴うパーキンソン病患者の多くは、初歩的な常同行動(身振りや音)に気付いておらず、それに気づいても正当化をする、全く説明をしない傾向があります。

RB の管理

 現在、認知症におけるRBの治療については、ほとんど知られていません。認知症の理解と介入のためには、個々の状況に応じた多面的な戦略を採用することが必要です。

 非薬物的介入は常に第一の選択肢として考慮されるべきです。環境が人に感覚的な入力を与え、それが神経系を過小刺激または過剰刺激にし、その結果として行動異常が生じることが言われています。環境の過剰刺激に対しては、過剰な刺激や厄介な刺激になるものを減らす、排除することが必要です(例えば、昼間のテレビを選択されたビデオに置き換える、食品を一度に一品ずつ提供する、介護には複数のスタッフではなく一人のスタッフを配置する)。反復性発声障害(RDV)については、認知症患者のニーズを考慮して環境を変化させることが、投薬の必要性を最小限に抑えることができる治療法の可能性が示唆されました。感覚遮断は、聴覚や視覚の改善や心地よい刺激の導入によって感覚刺激に反応し、音楽による環境変化の利用は、その身体的・心理的効果が実証されていることから、特に注目されています。CasbyとHolmは、音楽を通して環境を変化させることが、ADと診断された住民のRDVを減少させるための実行可能な方法になり得るという理論を支持しました。Cohen-MansfieldとWernerは異常発声を持つ人々のための介入の3つのタイプ(音楽への暴露、家族が生成したビデオテープへの暴露、および1対1の社会的相互作用)を比較し、音楽療法は有意に行動を減少させることを示しました。

 非薬物的治療が軽減に効果がない場合には、薬物的介入を行うべきです。TrapplerとVinuelaは、常同行動を発症した進行性認知症患者3人を対象に、選択的セロトニン再取り込み阻害薬「フルボキサミン(デプロメール®」による治療の効果を報告しています。2人の患者は常同行動の完全な解決を示し、3人目の患者は8週間の治療後にいくつかの行動で顕著な改善を示しました。HelvinkとHolroydは、認知障害のある高齢者患者5例(AD患者2例、血管性認知症2例、アルコール依存症による認知症1例)に反復行動・常同行動を認め、ブスピロンで治療した場合に成功したことを報告しています。ブスピロンは5-HT1A拮抗薬として、セロトニン作動性のメカニズムを介してこれらの行動を減少させる可能性があります。FTD患者の常同行動の治療研究では、抗うつ薬であるトラゾドンが、特にうつの臨床症状を持つ患者において、このような行動の軽減に効果的であることが示されているのは興味深いことです。Rockwoodらは、ガランタミン治療後のAD患者における反復言語の減少を報告しています。別の研究では、ドネペジルで治療されたAD患者ではしばしば反復言語が改善したことが明らかになっています。

結論

 神経変性疾患では、行動の変化が広く見られます。認知症の臨床的特徴としては、反復行動や常同行動が多く、介護者の生活の質の低下と関連しており、認知症を呈する高齢者の介護に影響を与えています。関与する神経基質は不明のままであるが、大脳基底核と前頭-視床間脳路がRBsを説明するための候補とされてきました。常同行動は、ADよりもFTDで多くみられます。現在のところ、治療についてはほとんど知られていません。多くの疑問が未解決のままであり、特定の現象を決定するためにさらなる研究が必要です。