進行性核上性麻痺(PSP)の治療と予後

進行性核上性麻痺の治療

 進行性核上性麻痺(PSP)は特発性パーキンソン病のレボドパに見られるような症状改善効果をもたらす薬剤がありません。しかし、パーキンソン症候群型PSPでは初期に有効な例があります。また、嚥下障害・構音障害・姿勢反射障害などに対するリハビリテーション、ケア計画はできるだけ早く取り組むことが推奨されています。本記事では、PSPの治療と予後についてまとめました。

PSPの治療

集学的介入

 神経学、理学療法、作業療法、言語学、栄養学、神経心理学、精神医学、ソーシャルワーク、緩和ケアなどの医療専門家を巻き込んだ集学的アプローチが不可欠である。

 嚥下障害と構音障害の管理には、言語療法士だけでなく栄養士も効果的である。構音障害に対する具体的な方法としては、顔面運動、筆談、音声キーボードなどがある。専門家の中には、PSP患者の死亡原因でもある嚥下障害と誤嚥のリスクを評価するために、定期的な嚥下評価(例えば、6ヵ月ごと)を行うことを勧める人もいる。嚥下障害に対する治療法としては、頭部の姿勢、食生活の指導、進行例では経皮的胃瘻チューブの挿入などがある。しかし、胃瘻チューブを使用しても誤嚥リスクが軽減されるわけではない。

 日常生活動作の自立を長期化させるためには、早期の作業療法が不可欠である。重度の眼球運動制限のある患者では、ミラープリズムレンズを使用することで、読書や食事をすることができるようになる。眼瞼支柱は、単独またはボツリヌス毒素療法との併用で、開眼失行および眼瞼痙攣に有用である。まばたき速度の低下は、サングラスに加えて人工涙液で効果的に治療することができ、羞明を軽減することができる。

 運動療法と有酸素運動は、歩行訓練やバランス訓練などの姿勢不安定や転倒の対症療法に加えて、重りのある歩行器や低ヒールの非粘着性靴などの歩行補助具のアドバイスを提供することができる。前頭葉障害と姿勢不安定性の組み合わせは、PSP患者の管理を著しく困難にし、転倒のリスクをさらに高めている。すくみ歩行は、レーザー、視覚キュー、リズムキュー、弧状ターンを用いた歩行具の使用によって改善できる。

 診断時から緩和ケアが必要な場合がある。事前のケア計画はできるだけ早く、理想的には患者が意思決定能力を維持している間に、ケアの目標、人工栄養、集中治療室への介入などの将来の治療、蘇生の選択、ケアの場所、死の場所(自宅、ホスピス、または病院など)、遺言書の作成、および葬儀の計画について患者の希望を表明するために取り組むべきである。

サポートグループ

 専門家による看護サポートや一般社団は、介護者やその家族に有益な情報を提供するために貴重な存在である。地方、地域、国の団体などは、患者、家族、介護者の生活に役立つ重要な役割を果たすことができる。

薬物的介入

 神経伝達物質補充法は、PSPの治療に大きな影響を与えていない。

 PSPが疑われる患者におけるレボドパの主な役割は診断である。レボドパ治療に対する反応が悪い、または持続しない場合は、一般的にPSP患者で観察され、PSPを特発性パーキンソン病と区別するのに役立つ。

 しかし、レボドパ療法は、いくつかの小規模なレトロスペクティブ報告で示唆されているように、ある程度の一過性の効果をもたらす可能性がある。ある研究では、死後にPSPと確認された患者12人中4人がレボドパ/脱炭酸酵素阻害薬の投与を受けている間「わずかな改善」を示したことが明らかになっている。しかし、改善は持続せず、半数以上の患者で副作用が認められた。剖検で確認された15例のPSPの報告では、9例がレボドパと他の薬剤との併用で若干の改善を示し、5例ではレボドパ単独で若干の改善がみられた。しかし、その効果は一般的に小さく、疾患の初期段階でのみ観察された。

 したがって、反応性を判断するために、パーキンソン症状を有するPSP患者の対症療法にレボドパ試験を行うことが推奨されている。方法は様々であるが、多くの専門家はレボドパ1000mg~1200mg/日(1回300mgまで)を少なくとも1ヵ月間忍容した場合に投与することを推奨している。パーキンソン症候群型PSP(PSP-P)はしばしば初期に反応するが、リチャードソン症候群を伴う古典的なPSP(PSP-RS)は一般的にレボドパに反応しない。

 PSP患者におけるレボドパの一般的な副作用は幻視であるが、ジスキネジア、顎口腔ジストニア、開眼失行の報告もある。レボドパを服用している患者のジストニアに関連する発話障害は、レボドパの副作用を考慮すべきである。慎重に服用量を減らす、薬を中止することで、発話障害が改善する可能性がある。

 PSPの対症療法に使用されてきた他のさまざまな薬物については、限られたデータしかない。

  • ボツリヌス毒素の注射は、さまざまな局所性ジストニアや流涎を効果的に治療することができる。
  • アマンタジン(シンメトレル®)は、少数の症例ではすくみ足を含む歩行障害や嚥下障害に対して一過性の治療効果を示し、また、流涎やジスキネジアにも効果がある。
  • ゾルピデム(マイスリー®)の投与は、プラセボやレボドパと比較して、10人中2人の患者で運動機能の改善と関連していた。
  • コリンエステラーゼ阻害薬はまれな認知症疾患の治療に用いられてきたが、PSPに効果があるかどうかを判断するには十分なデータがない。ドネペジルは運動機能を悪化させる可能性があることを示唆した小規模な試験結果がある。

その他の介入

 電気けいれん療法は、特発性パーキンソン病患者の一部には有用であるが、少数のPSP患者に使用されており、結果はまちまちである。初期の症例報告では、淡蒼球破砕術や視床下核または淡蒼球の深部脳刺激法などの脳外科的治療を受けたPSP患者では否定的な結果が示唆されている。ある症例報告では、橋脚の深部脳刺激(DBS)は、パーキンソン症候群型PSP患者において中等度の硬化を示した。しかし、リチャードソン症候群を有するPSP患者8人のその後の試験では、片側性の歯髄核DBSを受け、6ヵ月後と12ヵ月後のオフ刺激とオン刺激の両方の状態でDBSの有益性は認められなかった。

PSPの研究的治療法

 PSPの疾患修飾療法の可能性についての研究では、タウ活性を有する薬剤に焦点が当てられてきた。1つのアプローチとしては、タウの過剰リン酸化に関与する重要な酵素(グリコーゲン合成酵素キナーゼ3β)を阻害するチデグルシブなどの薬剤がある。別のアプローチとしては、神経保護剤であるダブネチドがあり、これは微小管機能を維持し、タウのリン酸化を減少させ、アポトーシスを抑制すると考えられている。残念ながら、PSP患者を対象としたチデグルシブまたはダブネチドのランダム化プラセボ対照試験では、有益性は認められなかった。

 それでも、タウ凝集、タウリン酸化、微小管安定化を標的とした治療法は、PSPにおける疾患修飾試験のための実行可能なアプローチであると考えられている。現在進行中のランダム化比較試験では、PSPの自然経過に対する抗タウモノクローナル抗体の影響が検討されている。

 ミトコンドリア機能障害がPSPの病態生理に関与している可能性があるという証拠がいくつかある。21人のPSP患者を対象とした6週間のプラセボ対照予備的試験では、コエンザイムQ10は磁気共鳴分光法を介して脳のエネルギー代謝を改善し、PSP評価尺度と前頭葉評価バッテリーを改善した。しかし、その後に行われた61人のPSP患者を対象とした1年間のプラセボ対照試験では、高用量のコエンザイムQ10による疾患修飾効果を示すことができなかった。

PSPの予後

  PSPにおける病勢進行は通常、急速に進行する。ほとんどの患者は、発症から3~4年以内に介護を必要とするようになる。この障害は、診断後中央値で6~9年で死亡に至る。さらに、生活の質が著しく低下する。

 2017年のシステマティックレビューおよびメタアナリシスでは、生存期間短縮の予測因子として、パーキンソン症候群型PSP(PSP-P)と比較したリチャードソン症候群(PSP-RS)、早期転倒および早期認知症状を認めるPSP(いずれもPSP-RS)が含まれていた。PSP-RSおよびPSP-Pの両方で見られる嚥下障害の早期発症もまた、生存期間の短縮を予測した。核上性注視麻痺の存在による予後効果は研究間で一貫性がなかった。PSP-P表現型の初期段階でしばしばみられるレボドパ反応は、生存期間の延長を予測しなかった。

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