進行性核上性麻痺(PSP)の診断まとめ

進行性核上性麻痺 診断

 進行性核上性麻痺(PSP)の診断は、40歳以降の発症で、垂直性核上性眼球運動障害、発症早期の姿勢不安定・転倒、体幹・頸部優位の筋強剛を主要徴候としています。鑑別診断として、多系統萎縮症、皮質基底核変性症、血管性パーキンソン症候群に注意が必要です。本記事では、進行性核上性麻痺の診断をまとめました。

診断

 PSPの診断は臨床的特徴に基づいて行われる。40歳以上の患者において、他の原因が特定できず、新たに発症した神経学的、認知学的、行動学的異常が進行した場合には、PSPが疑われる。主な臨床的特徴としては、転倒を伴う初期の姿勢不安定、眼球運動障害、特に垂直方向のサッケードの低下、垂直方向の注視麻痺、無動/パーキンソン症状、前頭葉障害(言語障害や行動の変化を含む)、レボドパに対する反応の欠如などが挙げられる。しかし、この疾患は臨床的にかなりの差があるため、早期診断は困難である。

 臨床検査や画像検査で診断できるものはない。MRIで中脳の萎縮が認められれば画像診断は支持されるが、この特徴がない場合、特に早期の患者や非Richardson症候群の表現型を示す患者では、PSPの診断を除外することはできない。

 パーキンソン病とPSPが疑われる患者では、レボドパ試験が診断の助けとなる。レボドパ療法に対する反応不良または持続しないことがPSP患者では多く観察され、PSPを特発性パーキンソン病と区別するのに役立つことがある。

 神経病理学的検査が確定診断になる。PSPの病理学的診断は神経原線維変化のPSPに典型的な分布に基づいている。診断には、大脳基底核および脳幹に神経原線維変化とneuropil thread(糸屑状構造物)の蓄積が必要である。またastrocytic plaqueとタウ陽性tufted astrocyteは、PSPに特徴的なものである。

診断基準

 2017年、Movement Disorder Society(MDS)はPSPの新しい診断基準を提示した。以下、診断基準の主要項目を提示する。

必須包括基準

  • 孤発発症
  • PSPの初期症状の発症が40歳以上

主要徴候

 4つの中核的機能領域(眼球運動機能障害、姿勢不安定、無動、認知機能障害)がPSPの特徴的な症状である。

支持的特徴

 診断の信頼性を高めることができるが、診断的特徴としては適格ではない。これらは臨床的特徴と画像所見に分けられる。

臨床的特徴

  • (CC1) レボドパ抵抗性
  • (CC2) 低運動性,痙性構音障害
  • (CC3)嚥下障害
  • (CC4) 羞明

画像所見

  • (IF1) 中脳萎縮・代謝低下が優位
  • (IF2)シナプス後線条体ドーパミン神経系変性

必須臨床徴候除外基準

  • 顕著なエピソード記憶の存在(アルツハイマー病の除外)
  • 高度な自律神経障害(多系統萎縮症、レビー小体型認知症を除外)
  • 上位・下位運動ニューロン症状(運動ニューロン病の除外)
  • 脳炎、自己免疫性脳炎、代謝性脳症、プリオン病を示唆する画像所見、検査所見
  • 脳炎の既往
  • 顕著な四肢運動失調
  • 姿勢不安定の原因を特定できる(原発性感覚障害、前庭機能障害、重度痙縮、下位運動ニューロン病)

必須画像除外基準

  • 高度白質脳症
  • 症状に関連する画像所見(例:正常圧、閉塞性水頭症、大脳基底核・間脳・中脳・橋・延髄梗塞、出血、低酸素脳症、腫瘍、奇形)

指定難病にかかるPSPの診断基準

 指定難病用の診断基準は以下の通りである。

主要項目

(1)40歳以降で発症することが多く、また緩徐進行性である。

(2)主要症候

  1.  垂直性核上性眼球運動障害
  2.  発症早期(おおむね1-2年以内)から姿勢の不安定性や易転倒性が目立つ。
  3.  無動あるいは筋強剛があり、四肢末梢よりも体幹部や頸部に目立つ。

(3)除外項目

  •  レボドパが著効(パーキンソン病の除外)
  •  初期から高度の自律神経障害の存在(多系統萎縮症、レビー小体型認知症の除外)
  •  顕著な多発ニューロパチー(末梢神経障害による運動障害や眼球運動障害の除外)
  •  肢節運動失行、皮質性感覚障害、他人の手徴候、神経症状の著しい左右差の存在(皮質基底核変性症の除外)
  •  脳血管障害、脳炎、外傷など明らかな原因による疾患

(4)診断のカテゴリー

次の3条件を満たすものを進行性核上性麻痺と診断する。

  • (1)を満たす。
  • (2)の2項目以上がある。
  • (3)を満たす(他の疾患を除外できる)。

鑑別診断

 一般的な臨床症状によるPSPの鑑別診断は以下の通りである。PSPとの鑑別が最も困難な疾患は、血管性パーキンソン病のほか、特発性パーキンソン病、皮質基底核変性症、多系統萎縮症、レビー小体を伴う認知症などの他の神経変性性パーキンソン障害である。

パーキンソニズム

  • 特発性パーキンソン病
  • 皮質基底核変性症
  • 多系統萎縮症
  • レビー小体型認知症
  • 血管性パーキンソン症候群

姿勢不安定・転倒

  • 多系統萎縮症
  • 皮質基底核変性症
  • レビー小体型認知症
  • 血管性パーキンソン病
  • 前庭障害
  • 脊髄障害
  • 脳底動脈虚血
  • 心原性失神
  • てんかん
  • 脱力発作(心因性を含む)
  • 眼球運動障害
  • 多系統萎縮症
  • 皮質基底核変性症
  • 血管性パーキンソン症候群
  • アルツハイマー病
  • レビー小体型認知症
  • Whipple病
  • クロイツフェルト・ヤコブ病
  • ハンチントン病
  • 脊髄小脳変性症
  • 中脳・第三脳室腫瘍
  • Niemann-Pick病C型
  • Kufor-Rakeb 症候群
  • Perry症候群

認知機能障害

  • アルツハイマー病
  • 皮質基底核変性症
  • 前頭側頭型認知症

 PSP-Richardson症候群(PSP-RS)や姿勢反射障害型PSP(PSP-PGF)では,パーキンソン病と比較して、歩行の不安定性やすくみ足が早期に出現する。PSP-RSのパーキンソン症状は,特発性パーキンソン病とは早期の転倒の点で異なる。PSPでは安静時振戦はまれであり、筋強剛は四肢よりも頸部に顕著な傾向がある。パーキンソン病におけるレボドパの効果とは対照的に、レボドパに対する反応がないか乏しい、または急速に進行するのがPSPの特徴である。さらに、PSPでは嗅覚が相対的に温存されていることから、経過の初期に嗅覚低下を特徴とするパーキンソン病との鑑別に役立つ。

 パーキンソン症候群型PSP(PSP-P)の初期症状は特発性パーキンソン病に類似していることがあり、2つの疾患を早期に区別することは困難である。しかし、疾患の進行に伴い、レボドパ誘発性ジスキネジア、自律神経障害、幻覚などの症状はPSP-Pでははるかに少なく、これはパーキンソン病との鑑別に役立つ。さらに、初期のPSP-P患者ではレボドパ反応性がなく、PSPを示唆する他の臨床的特徴(例えば、眼球運動異常)を呈することが多い。

 PSP-CBSは、PSPの臨床的CBS表現型を指し、レボドパに反応しない進行性四肢筋強剛、失行、皮質性感覚障害、他人の手徴候、動作緩慢の組み合わせを特徴とする。PSP-CBSはPSP病理学的にはまれな症例であり、Queen Square Brain Bank研究で病理学的に診断された179例のうち6例にのみ認められた。CBS患者では非対称性の徴候を呈することが多いが、PSP-RSでは対称性の徴候を呈することが多い(常に対称性の徴候を呈するとは限らない)。大脳皮質性感覚障害、観念運動失行、ミオクローヌス、重度のジストニア、サッケードの潜時の増加などの進行は大脳皮質基底核変性症と診断されるべきである。しかし、PSP-CBSは大脳皮質基底核変性症に次いでCBSの第2の原因とされているため、これらの疾患を鑑別することは事実上非常に困難である。多系統萎縮症は、若年者や重度の自律神経症状、小脳障害がある場合に検討される。しかし、これらの障害は重複しており、臨床的な鑑別は、特に疾患の初期段階では困難である。

 PSPおよび多系統萎縮症は、症状発症後1年以内に発生する原因不明の姿勢不安定および転倒の最も可能性の高い原因である。多系統萎縮症における不安定性および転倒は、起立性低血圧および自律神経障害に起因する可能性があるが、自律神経徴候が後から出現するMSA-Pではそうではないかもしれない。対照的に、起立性低血圧はPSPではまれであることが示唆されている 。大脳皮質基底核変性症の患者では、最初の1年目に不安定性または転倒が出現することがある。しかし、レビー小体型認知症では早期に転倒が起こることがあり、通常は顕著な認知障害を伴う。PSPと診断された58人の患者を対象とした症例研究では、CT、MRI、剖検による多発梗塞の所見が19人(33%)に認められている。その他にも、転倒した高齢患者にしばしば誤った診断がなされているが、前庭障害、脊髄障害、脳底動脈虚血、心原性失神、およびてんかんなどがある。

 核上性注視麻痺はPSPのすべての亜型を診断する上で重要な特徴であるが、レビー小体型認知症、アルツハイマー病、特発性パーキンソン病、血管性パーキンソン症候群、多系統萎縮症、プリオン病(例:クロイツフェルト・ヤコブ病)、Whipple病、皮質基底核変性症などの他の疾患にも時折見られることがある。PSPでは、垂直性核上性麻痺は水平性注視麻痺の発症に先行するが、大脳皮質基底核変性症では、通常、眼球運動失調は水平性と垂直性の両方に影響を及ぼす。大脳皮質基底核変性症では、サッケードの潜時が増加するが速度は正常であり、垂直と水平で同様の影響を受けるが、多系統萎縮症では、サッケードは速度と潜時が正常である。特発性パーキンソン病や多系統萎縮症では、瞬目速度が低下するが、PSPでは通常、障害は少ない。さらに、上方性注視麻痺は、眼球運動異常の最初の徴候である可能性があるが、サッケードの速度が正常である「正常な」高齢患者で観察される上方視の制限とは区別されるべきである。

 中脳腫瘍または第三脳室腫瘍は、垂直方向の注視麻痺、三叉神経障害、および錐体路症状および/または協調運動障害を引き起こす可能性がある。松果体腫瘍は、上方共同注視麻痺、光への反応が弱い瞳孔散大、眼瞼後退(Collier徴候)を特徴とする、いわゆるパリノー症候群を生じうる。

 PSP患者は前頭葉認知障害の初期に発症し、時には純粋な認知症を呈するため、前頭側頭型認知症やアルツハイマー病などの皮質性認知症と混同されることがある。仮性球麻痺は、特に疾患経過の初期には、うつ病や他の精神疾患と混同されることがある。急速に進行する中等度から重度の認知症を伴うPSPでは、クロイツフェルト・ヤコブ病が疑われることがある。

 まれに、眼球運動異常、早期転倒、パーキンソン病などのPSPの古典的特徴を示す患者に、多系統萎縮症、大脳皮質基底核変性症、アルツハイマー病、特発性パーキンソン病などの他の疾患の病態が認められることがある。

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