原発性進行性失語症の臨床的特徴と診断まとめ

原発性進行性失語

 原発性進行性失語症(PPA)の特徴は、早期からの進行性言語障害で、エピソード記憶やその他の認知機能は比較的保たれています。PPAには言語障害のタイプに応じて、非流暢型、意味型、語減少型(logopenic型)の3つのバリエーションがあります。

  • 非流暢型PPAは、言語的な音の単位(音素)を努力的に作り出すことを特徴とする運動性発話障害を認めます。
  • 意味型PPAは、患者は流暢性・復唱・文法が保たれていますが、単一の単語理解と目的語の命名に障害があります。
  • logopenic型は、単語回収と復唱が障害され、ゆっくりとした自発的な発話と頻回な単語回収の問題が生じることが特徴です。logopenic型はアルツハイマー病と関連しています。

 本記事では、原発性進行性失語症の臨床的特徴と診断をまとめました。

原発性進行性失語症

 原発性進行性失語症(PPA)は、喚語困難、単語使用、単語理解、文の構成障害を特徴とする言語障害(すなわち、失語症)が潜在的に発症し、徐々に進行することを特徴とする臨床症候群である。PPAは、言語優位半球が神経変性の主要な標的である場合に生じる。PPAは、疾患の初期段階で独立した言語障害を特徴とする。

 言語障害のタイプに基づいて、非流暢型、意味型、語減少型(logopenic型)の3種類のPPAが記述されている。PPAにおける言語障害のパターンは、萎縮の強い部位の解剖学的分布を反映している。PPAの後期に神経変性が進行すると、言語が最も影響を受ける認知領域であることに変わりはないが、他の認知領域も低下することがある。

原発性進行性失語
nfvPPA:非流暢型PPA、svPPA:意味型PPA、lvPPA:logopenic型PPA
PPAの徴候

臨床所見

 PPAの特徴は、早期からの進行性の言語障害であり、エピソード記憶や他の認知領域は保たれている。言語機能障害は、日常会話中および/または発話と言語の評価で明らかになる。言語に関連するもの(例:電話の使用困難)を除き、日常生活活動は維持される。他の認知機能は経過の後期に影響を受けることがあるが、言語機能障害は疾患の経過を通して最も障害された領域である。

非流暢型PPA

 非流暢型PPAの中核的特徴は、言語の発声単位(音素)の生成困難によって特徴づけられる運動性発話障害である。喚語困難はすべてのPPAサブタイプで共通の症状であるが、非流暢型PPAを他のPPAと区別する特徴は、調音障害である。これは、努力的な発話と、一貫性のない発声の誤りや歪み、言語生成における失文法を伴う発話停止で構成されている。

 ベッドサイドでは、「caterpillar」や「artillery」などの単語を、患者に迅速かつ反復的に繰り返させることで、発話の障害を検査することができ、これらの単語は特に発声が困難であるためである。母音の歪みや、単語を反復的に発音することの難しさは、発話性失調症の特徴である。これらの障害は、解剖学的には左下前頭回および後前頭島萎縮に対応している。

 理解力は通常、単語および単純な文には問題ないが、患者はしばしば複雑な文、特に受動態音声の使用または複数の従属節の使用などの複雑な構文を伴う文には困難を伴う。

 社会的態度、記憶、視空間機能、その他の認知能力は、通常保たれている。患者はある程度の洞察力を保持しているが、不適切に無関心であるように見えることがある。

 言語表現機能の障害は、数年の間、言語機能に限定され、後に全体的な認知症に進行することがある。患者の中には、運動ニューロン病(MND)や皮質基底核変性症(CBD)の行動障害を発症する者もいる 。

意味型PPA

 意味型PPAの中核的特徴は、流暢さ、復唱、文法が保たれているにもかかわらず、単語の理解および目的物の命名に障害がある。

 特に低頻度の単語についての回収困難が最も初期にあり、対象物の特徴についての知識が徐々に失われていく。初期には、文章の理解と単語の理解の間に著しい不一致を示すことがある。疾患が進行するにつれて、理解力はより全体的に障害されるようになる。

 患者はまた、不規則な綴りの単語(例:yacht, colonel, tissue)の発音や綴りが意味的知識に依存しているために、発音や綴りが正しくない単語で誤読される、誤字脱字を起こす表層失読症や誤字脱字症を示すこともある。

 ベッドサイドでは、臨床医は患者に亀、犬、鳥などの動物を描いてもらうことができる。意味型PPAの患者では、特徴を欠いた動物の絵を描くことが多く(例えば、甲羅がない亀)、与えられた動物周囲の意味的な詳細が失われていることがある。左側頭極よりも右側頭極に病変がある患者では、疾患の初期段階で有名人の顔の認識が障害されることがある。

 意味型PPAの初期段階では、側頭極の非対称的な萎縮が認められるが、最終的には反対側にまで病変が広がる。両側に発症すると、行動硬直、発話の単純化、他者への共感性の喪失、多字症(書き出すと止まらなくなる)などの行動症状が出現する。疾患が前側頭葉から中側頭葉に広がると、エピソード記憶は低下するが、視空間機能および実行機能は比較的保たれている。

logopenic型PPA

 logopenic型PPAはアルツハイマー病と関連しており、3つの臨床的FTD症候群の1つには含まれていない。

 logopenic型PPAでは、単語の回収と復唱が障害され、発話と命名の誤りを伴うが、単語の理解と対象物の知識は保たれている。発話能は損なわれるが、失文法はみられない。非流暢型PPAと同様に、発話速度が遅く、頻回な単語回収の一時停止や擬態エラーを伴うことがあるが、logopeni PPAでは、発話速度の遅さは、単語の生成や構音、発話失行の問題よりも、主に単語回収の一時停止によるものである。

 logopenic型PPAの発話は「空っぽ」と表現されており、患者が話を曖昧にしたり、描写的な詳細を欠いた言葉で話したりすることがある。

 音韻的短期記憶障害は、単語の復唱は保たれているが、文法的に複雑な長文の難しさとして現れる。

 logopenic型 PPAは通常アルツハイマー病と関連しており、3つの臨床的FTD症候群の1つには含まれていない。

神経心理学的検査

 PPA患者の神経心理学的検査では、健忘性認知症(例: アルツハイマー病)とは異なる障害のパターンが示される。さらに、PPAの3つの臨床的変異のうちの1つに特徴的な言語障害のパターンを識別するのに役立つ。

 PPA患者は通常、疾患の初期段階では、エピソード記憶、実行機能、視空間機能の検査で良好な結果が得られる。非流暢型PPAとlogopenic 型PPAの患者は、皮肉の認識、共感、他者の視点を理解する能力などの社会的認知の尺度で良好な成績を示す。意味型PPAでは、右前側頭葉の変性がしばしば出現し、共感性の低下や人格上の冷淡さの出現、硬直性の増加、他者への割り込みなどを引き起こす。

 構音、文法、流暢性、発話法の評価を含む言語検査は、非流暢型、意味型、logopenic型の鑑別に役立つ。非流暢型PPAでは、非流暢な発話、失文法、発語失行、ネーミングや流暢性の低下などが検査で明らかになる。意味型PPAでは、単語や対象物の知識の喪失、表層失読や失字症が検査で明らかになる。発話障害・単語回収・復唱障害があり、文法、発話運動面、単語理解が保たれているいることから、logopenic型は非流暢型や意味型と区別されている。

神経画像検査

 行動障害型FTD(bvFTD)と同様に、PPA患者の構造および機能イメージングでは、前頭葉および側頭葉の萎縮、代謝低下、および/または低灌流が、臨床病型に特有のパターンで示されることがある。

 非流動性PPAでは、萎縮は左後前頭前島皮質に現れる。SPECTやFDG-PETなどの機能画像診断では、左後島前頭前野で優位性のある低灌流または低代謝を示すことがある。

 意味型PPAでは、顕著な前方側頭萎縮が出現し、通常は非対称性である。SPECTまたはFDG-PETでは、前側頭葉の低灌流または代謝低下がみられることもある。

 logopenic型PPAでは、構造画像検査で左後側頭皮質と頭頂部の萎縮を示すことが多い。FDG-PETおよびSPECTでは、同じ領域の代謝低下または低灌流が強調されることがある。アミロイドイメージング研究は、logopenic型PPA患者はアルツハイマー病の可能性が高いことを示唆している。

診断

評価

 PPAは臨床診断であり、進行性の言語機能障害を呈する患者において、主に病歴と神経学的検査により診断される。

 前頭葉・側頭葉の局所疾患を除外するためには、MRI検査が必要である。非流暢型、意味型PPAでは前頭葉・側頭葉の萎縮、logopenic型PPAでは頭頂葉の萎縮が支持的な所見として示されることがある。神経心理学的検査は患者管理に有用である。その他の臨床検査は、通常、認知障害の可逆性の原因となりうる因子や原因を除外するために行われる。

PPAの診断基準

 PPAの診断基準は、2011年に国際的な専門家のコンセンサスによって確立された。これらの基準は臨床、画像、バイオマーカーのデータを取り入れており、旧来のNeary基準に取って代わられたものである。

 PPAの診断には、以下のすべての特徴が必要である。

  • 最も顕著な臨床的特徴は言語障害である。
  • 言語障害が日常生活動作障害の主な原因となっている。
  • 失語症が、症状の発現時や初期段階で最も顕著な障害である。

また、以下の 4 つの基準を否定されなければならない。

  • 障害のパターンは、他の非神経変性性疾患または医学的障害によってより説明される。
  • 認知障害は精神科の診断で説明できる。
  • 初期エピソード記憶、視覚記憶、視覚認知の障害が顕著である。
  • 初期行動障害が目立つ

これらの基準でPPAの診断が確定すると、失語症はさらに非流動性、意味型、logopenic型に分類される。この方法には、純粋な臨床診断基準に加えて、障害パターン(構造的または機能的画像診断)、病理学的および遺伝学的データによって裏付けられた臨床診断も含まれる。

鑑別診断

PPA症例の大部分は前頭側頭葉変性症(FTLD)またはAD病理によるものである。

脳血管疾患や原発性脳腫瘍のような緩徐に成長する腫瘤病変などの他の鑑別診断は、神経画像検査で検出可能である。したがって、原発性失語症患者における腫瘍病変や構造的病理を除外するためには、神経画像検査、通常はMRIが重要である。

臨床病理学的相関関係

 PPAの3つの臨床的変異型は異なる基礎となる神経病理学的診断に対応しているが、個々の患者の基礎となる病理学的診断を予測することは依然として困難であり、研究や臨床検査以外での価値は限られている。

 非流動性性PPAのほとんどの症例はタウ陽性FTLD(FTLD-tau)と関連しているが、TDP43陽性の封入体を持つFTLD(FTLD-TDP)のA型病理も報告されている。

 意味型PPAはFTLD-TDPタイプCとの関連が最も多い。 logopenic型 PPAのほとんどの症例はアルツハイマー病に起因するが、神経原線維変化の分布における大脳半球非対称性はlogopenic型PPAをADと区別している。

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