後大脳動脈領域脳梗塞のまとめ

後大脳動脈領域脳梗塞

 後大脳動脈(PCA)領域の梗塞の多くは、心臓・大動脈・椎骨動脈からの塞栓が原因です。PCAの動脈硬化や解離はあまり見られません。PCA領域梗塞の症状は半盲が最も多く、視床外側梗塞では片側の感覚障害を伴います。今回、後大脳動脈領域脳梗塞をまとめました。

視野障害

 PCA領域脳梗塞の患者で最も多く見られる所見は、半盲である。時には、中心部や内側の視野が温存されることがあり、これは黄斑回避と呼ばれている。梗塞が鳥距溝の下部(舌状回)だけに及んだ場合、上1/4の視野欠損が生じる。鳥距溝の上部の楔部に病変がある場合は、下1/4の視野欠損が生じる。

 PCA領域全体に病変がある場合、半盲に伴って視覚性無視が生じることがある。しかし、梗塞が有線野に限局し、隣接する頭頂葉皮質にまで及ばない場合、患者は視野障害を自覚する。視野障害は、空洞・黒、または片側の視野の制限として表現されることが多く、患者は通常、半盲部の視野に特別な注意を払わなければならないことを認識する。後頭葉梗塞による半盲の患者は、文字や絵を与えられると、正常に刺激を見て解釈することができるが、半盲視野を探索するのに多少時間がかかることがある。

 臨床医は、後頭葉梗塞の患者において、対座することで確実に視野をマッピングすることができる。眼球運動性眼振は維持される。一部の患者は、動きや半盲視野内の物体の存在を正確に報告するが、それらの物体の性質・位置・色を識別できない。

感覚・運動障害

 PCA領域梗塞の患者では、視床外側梗塞が体性感覚の症状と徴候の主な原因である。患者は顔面、四肢、体幹の感覚異常やしびれ感を訴える。診察では、触覚、痛覚、位置覚が低下する。

 麻痺を伴わない片側感覚の喪失と半盲の組み合わせは、PCA領域の梗塞の事実上の診断となる。閉塞性病変は、外側視床に至る視床膝枝の手前のPCA内にある。まれに、PCAの近位部が閉塞すると片麻痺が生じるが、これはおそらく中脳外側の梗塞によるものである。これらの症例では、大脳皮質脊髄路および/または大脳皮質延髄路の障害が片麻痺の原因と考えられている。

左PCA領域の症状・徴候

 左PCA領野が梗塞した場合、失書を伴わない失語症、健忘失語または超皮質感覚失語症、Gerstmann症候群(失算、失行、手指失認、左右失認)などが見られることがある。

 新しい記憶の獲得障害は、両側の内側側頭葉が損傷を受けた場合によく見られるが、左側頭葉に限定された病変でも発生する。片側の病変を持つ患者の記憶障害は、通常、永続的ではないが、6ヵ月まで続くことがある。患者は最近起こったことを思い出すことができず、新しい情報を与えられてもそれをすぐに思い出すことができない。患者は、数分前に話した発言や質問を繰り返すことが多い。

 左PCA領域梗塞の患者の中には、視覚的に提示された物の性質や用途を理解することが困難な者がいる(連合性視覚失認)。指でなぞることができ、または模写することができる。これは視覚的知覚が保たれていることを示している。また、手の中に提示され、触ることや言葉で説明されることで探索した物に名前を付けることができる。

右PCA領域の症状・徴候

 右PCA領域の梗塞は、しばしば相貌失認を伴う。相貌失認とは、見慣れた顔を認識することが困難になることである。場所の見当識障害や、経路を思い出すことができない、地図上の場所の位置を読み取り、視覚化することができないという症状もよく見られる。右後頭側頭葉梗塞の患者は、与えられた物や人がどのように見えるかをイメージすることが困難な場合もある。夢には視覚的なイメージがないかもしれない。

 視覚無視は、左PCA領域よりも右PCA領域の病変後に多くみられる。

まとめ

  • 後方循環系動脈梗塞の最も多い原因は、動脈硬化、塞栓症、解離である。椎骨動脈や脳底動脈のDolichoectasia(延長拡張症)も時折起こる原因である。
  • 頸動脈や鎖骨下動脈のアテローム性病変は、上肢の虚血や一過性脳虚血発作(TIA)の原因となるが、脳卒中の原因となることはほとんどない。
  • 近位椎骨動脈の閉塞性病変の大部分はアテローム性硬化症である。近位頭蓋外椎骨動脈(ECVA)狭窄患者では、頭蓋内後方循環への動脈内(動脈間)塞栓症が血行動態不全(すなわち低灌流)よりもはるかに頻回に虚血の原因となる。TIA時に最も多く報告される症状は、目眩である。複視、振動視、両下肢の脱力感、片麻痺、しびれ感などがよく報告される。頭蓋内椎骨動脈(延髄および後下小脳)または脳底動脈遠位部(上小脳、後大脳動脈領域の後頭葉および側頭葉、または視床や中脳)の分布における虚血を呈する患者は、最近のECVA閉塞の頻度が高い。ECVAの解剖では、通常、ECVAの遠位部が上部頸椎に併走している。
  • アテローム性疾患は、頭蓋内椎骨動脈(ICVA)のどの部分でも起こりえる。閉塞性ICVA疾患は様々な形で現れる。
    • 症状のない閉塞
    • 通常、前庭小脳症状または延髄外側症候群の要素を含むTIA
    • 延髄外側梗塞
    • 延髄内側梗塞
    • 片側の外側および内側延髄を含む半延髄の梗塞
    • 後下小脳動脈領域の小脳梗塞
    • ICVA血栓の遠位脳底動脈およびその分枝への塞栓によりTIAおよび/または脳卒中を引き起こす
    • ICVAの血栓が脳底動脈に伝播し、脳底動脈症候群を引き起こす
  • 脳底動脈閉塞性疾患は、多くの場合、橋の虚血を呈する。虚血の主な部位は橋中央部であり、その多くは傍正中基底部で、しばしば橋被蓋部にも見られる。症候性脳底動脈閉塞症と橋梗塞を有する患者のほとんどは、一過性または持続性の麻痺と皮質脊髄路の異常を有する。球麻痺の症状としては、顔面の麻痺、発声障害、構音障害、嚥下障害、顎運動の制限などがある。眼球運動の症状と徴候は多い。
  • 脳底動脈の吻側部閉塞は、脳底動脈の後大脳動脈分枝から供給される中脳、視床、側頭葉、後頭葉の半側領域の虚血を引き起こす。この領域の梗塞は通常、心臓、大動脈、頸部の椎骨動脈、頭蓋内の椎骨動脈など、より近位の塞栓源からの塞栓症によって引き起こされる。この症候群は、脳底動脈の吻側部の内在性閉塞性疾患によって引き起こされることが少ない。吻側部脳幹梗塞に伴う主な異常は、覚醒・行動・記憶・眼球運動と瞳孔の機能障害である。
  • 後大脳動脈領域の梗塞の多くは、心臓・大動脈・椎骨動脈からの塞栓が原因である。PCAの動脈硬化や解離は多くない。PCA領域梗塞の患者で最も多く見られる所見は、半盲である。視床外側梗塞は、体性感覚障害の主な原因となる。左PCA領域の梗塞で見られるその他の神経学的症候には、失書を伴わない失行、健忘失語または超皮質性感覚失語、およびGerstmann症候群(失行症、失認、手指失認、左右失認)がある。右PCA領域の梗塞で観察される症候には、見慣れた顔を認識するのが困難な相貌失認、空間的見当識障害、視覚無視などがある。