後方循環系血管障害の特徴まとめ(頭蓋外動脈)

後方循環系血管障害

 後方循環系動脈の血管障害で多い原因は、動脈硬化、塞栓症、解離です。頸部動脈や鎖骨下動脈のアテローム性病変は、上肢の虚血や一過性脳虚血発作(TIA)の原因となります。頭蓋外椎骨動脈の虚血症状はめまいが多く報告されています。今回、後方循環系脳血管障害の特徴をまとめました。

背景

 脳の虚血現象の20%は、後方循環(椎骨脳底動脈部)に起因する。本記事では、大動脈弓、頸部、頭蓋内動脈の狭窄や閉塞に関連した後方循環虚血の主要な臨床症候群について解説する。これらの動脈は、腕頭動脈と鎖骨下動脈、頸部椎骨動脈、頭蓋内椎骨動脈、脳底動脈、後大脳動脈である。

虚血の原因

 後方循環大動脈虚血の最も多い原因は、アテローム性動脈硬化症、塞栓症、解離である。椎骨動脈や脳底動脈のdolichoectasia(延長拡張症)も時折見られる原因である。

 後方循環脳卒中の約3分の1は、頸部椎骨動脈、頭蓋内椎骨動脈、脳底動脈、後大脳動脈などの頸部・頭蓋内大動脈の閉塞性疾患が原因とされている。

 頸部の椎骨動脈近位部は、後方循環系動脈硬化性閉塞疾患の最も多い部位である。また、頭蓋内椎骨動脈や脳底動脈の動脈硬化もよく見られる。

 頭蓋外椎骨動脈や頭蓋内椎骨動脈解離も後方循環の虚血の原因となる。

 椎骨動脈や脳底動脈のように、後大脳動脈の動脈硬化や解離は多くない。後大脳動脈領域の梗塞の多くは、心臓、大動脈、椎骨動脈からの塞栓症によるものである。

鎖骨下動脈・腕頭(無名)動脈

 鎖骨下動脈のアテローム性病変は、上肢の虚血や一過性脳虚血発作(TIA)の原因となるが、脳卒中の原因となることはほとんどない。頸部の椎骨動脈は鎖骨下動脈の近位部から発生しているため、椎骨動脈の近位部にある鎖骨下動脈または腕頭動脈の疾患は椎骨動脈の血流を減少させる。

 鎖骨下動脈盗血症候群では、近位鎖骨下動脈の閉塞により、同側の椎骨動脈および同側上肢の血管内に低圧系が生じる。対側の椎骨動脈と脳底動脈という高圧系からの血液が迂回して同側の椎骨動脈に逆流し、上肢に流入する。

 ほとんどの場合、鎖骨下動脈疾患は、冠動脈または末梢血管の閉塞性疾患の患者が非侵襲的検査のために超音波検査室に紹介されたときに発見される。

 鎖骨下動脈疾患のほとんどの患者は無症状である。鎖骨下動脈疾患の最も多い症状は、同側の上肢と手に関するものである。上肢の冷感、脱力感、上肢を使うときの痛みなどが多い。

 神経学的症状は、頸動脈疾患を併発していない限り、ほとんどない。鎖骨下動脈盗血症候群の神経学的症状としては、めまいが圧倒的に多く、通常は回転性めまいやめまい感の症状を起こす。複視、視力低下、横揺れ感、ふらつきなども発生するが、頻度は低く、しばしばめまいに付随する。発作は短時間で、虚血した上肢を運動させることで誘発されることもある。しかし、ほとんどの患者では、虚血肢を運動させても神経学的な症状や徴候は生じない。

 腕頭動脈疾患は鎖骨下動脈疾患よりもはるかに少ない。頸動脈が狭窄または閉塞すると、頸動脈の血流低下の徴候や症状が現れることがある。同側の単眼の視力低下、前大脳動脈および中大脳動脈領域の同側大脳半球の虚血、同側の上肢虚血、および後方循環の遠位部および/または小脳に関連する虚血症状は、腕頭動脈疾患が原因である可能性がある。

 高安病や巨細胞性(側頭)動脈炎は、鎖骨下動脈や腕頭動脈の閉塞性疾患を引き起こす可能性がある。喫煙、経口避妊薬を服用している若い女性は、高安病に類似した大動脈弓部血管の閉塞性疾患を発症することがあるが、炎症性ではない。

頭蓋外椎骨動脈

 近位椎骨動脈の閉塞性病変の大部分はアテローム性動脈硬化症である。血管造影で椎骨動脈の病変が確認された100人の患者の研究では、92%が動脈硬化性であった。後方循環系における動脈硬化性閉塞性疾患の最も多い部位は、頸部の椎骨動脈の近位部である。アテローム性プラークは鎖骨下動脈から始まり、頭蓋外椎骨動脈(ECVA)の入口部に達するか、またはECVAの最近位部で始まる。閉塞は多くの場合、ECVAの最初の1インチ(2~3cm)以内に起こる。対照的に、アテローム性動脈硬化症は、頸椎内のより遠位のECVAや、頭蓋骨への動脈の貫通部付近ではほとんど起こらない。

 後方循環脳卒中のもう一つの多い原因は動脈解離であり、通常、ECVAがC5またはC6の横突孔に入る直前、または頸部の動脈の非常に遠位の部分が、硬膜を貫通して頭蓋腔に入る前に、動脈解離を起こす。

 CT血管造影では、鎖骨下動脈から椎骨動脈に至る部分の閉塞性病変や、解離を示すことがある。MRAでは、椎骨動脈の起始部がよく見えないことが多い。

 椎骨近位動脈疾患は、突然発症する脳卒中や一過性脳虚血発作(TIA)の原因となる。TIAの際に最も多く報告される症状はめまいである。これらの椎骨動脈TIAは、椎骨動脈TIAがいきみや上肢の労作では促進されないことを除けば、鎖骨下動脈盗血症候群の患者に見られるものと区別がつかない。

 めまいは最も多い症状であるが、それが唯一の神経症状であることはほとんどない。通常、めまいの他に後方脳虚血の徴候を伴う。複視、横揺れ感、両下肢の脱力感、半身麻痺、しびれ感などがよく報告される。

 ECVA近位部の患者では、聴診器のベルを後頸部の筋肉や乳様突起の上に移動させて聴診すると、鎖骨上の部分でbruitが聞こえることがよくある。側副血流が増加するため、狭窄した椎骨動脈側とは反対側の椎骨動脈上でbruitが聴取されることもある。

動脈間塞栓症および低灌流

 アテローム性閉塞病変からの白色血小板-フィブリン血栓および赤血球-フィブリン血栓からの塞栓は、ECVA由来の疾患の最も多い症状である。動脈内塞栓はECVAから同側の頭蓋内椎骨動脈(ICVA)に到達し、時には脳底動脈やその分枝を塞ぐこともある。この観察を裏付けるように、ICVA(延髄、後下小脳領域)または脳底動脈遠位部(上小脳、後大脳動脈領域の後頭葉と側頭葉、または視床と中脳)の分布に虚血を呈している患者は、最近のECVA閉塞を高い頻度で示している。

 ECVA起始部疾患に類似した状況は、前方循環においてもよく知られており、内頚動脈起始部の動脈硬化性疾患が動脈原性塞栓により遠位虚血を引き起こすことがある。一例として、中大脳動脈領域梗塞の患者が、超音波や血管造影で内頸動脈起始部に閉塞があることが判明することは珍しくない。このような症例の多くは、内頸動脈で最近形成された閉塞性血栓が遠位部で断片化し塞栓し、中大脳動脈領域の脳梗塞を引き起こしたと考えられる。

 近位ECVA狭窄患者では、頭蓋内後方循環系動脈の虚血の原因は、血行動態の不全(すなわち低灌流)よりも動脈内(動脈間)塞栓症の方がはるかに多い。この点は、New England Medical Center Posterior Circulation Registryの結果に示されている。このRegistryでは、過去6ヵ月以内に後方循環系のTIAまたは脳卒中を発症した407人の患者を評価しており、近位ECVAに重度の狭窄または閉塞を有する80人の患者が含まれていた。これら80名の患者のうち45名(56%)では、椎骨動脈病変からの塞栓が脳虚血の最も可能性の高い原因であった。血行動態に関連したTIAを発症したのは13人(16パーセント)のみで、この13人のうち12人は重度の両側椎骨動脈閉塞性疾患であった。片側の椎骨動脈疾患を有する唯一の患者は、両側の内頸動脈閉塞症を有していた。

解離およびその他の原因

 ECVAの解離は、通常、ECVAが上位頸椎を上行しているときに、ECVAの遠位部に影響を与える。時には、ECVAの近位部でも、動脈の起始部と椎間板への進入部(通常はC5またはC6)の間で解離が起こることもある。頸部および/または後頭部の痛み、外側延髄および小脳を含むTIAまたは脳卒中が最も多い所見である。

 ECVA解離による虚血症状は、前庭小脳部が最も多く、めまい、立ちくらみ、片側への傾き、平衡感覚の喪失などがある。梗塞が発生した場合、通常は小脳の下層部が侵され、歩行失調を引き起こす。あまり一般的ではないが、後方循環遠位部、特に後大脳動脈領に塞栓が起こり、半盲を引き起こす。時には、頚椎神経根痛、脊髄虚血を起こすこともある。

 高齢の患者では、巨細胞動脈炎は、頭蓋外椎骨動脈が硬膜を貫通して頭蓋内に入る直前に、遠位椎骨動脈を含む閉塞性疾患の原因となることがある。回旋性椎骨動脈閉塞症は、一過性の後循環虚血症状のまれな原因であり、主に発作性めまいまたは非特異的めまいで、眼振、耳鳴り、失神、かすみ目、吐き気、または嘔吐を伴うことがある。眼振は、典型的には顕著な下方向を有するが、回旋性や水平性を含むこともある。この症状は、頸椎の骨部によって一方の(支配的な)椎骨動脈が動的に圧迫されることに起因しており、頭を片側に向けたとき、あるいは頭を両側に向けたときや頭を傾けたときに誘発される。ほとんどの報告例では、他の椎骨動脈の低形成または狭窄が関連している。症状は頭を正中位置に戻すことで緩和される。このメカニズムにより、永久的な神経障害を伴う梗塞に至るケースはほとんどない。