認知症における疼痛の有病率と行動・心理症状(BPSD)との関連を調べた報告

痛み

 認知症者の疼痛は言葉で介護者に伝えることが困難なため、攻撃性・焦燥性興奮などの行動・心理症状(BPSD)であらわれることが多いと考えられています。施設入所しているBPSDのある認知症者で疼痛を自覚している割合が3分の2(65.6%)と高値でした。潜在的に存在する疼痛を適切に管理することでBPSDを減らし、本人・介護者の苦痛を減らせる期待があります。今回、認知症のタイプ別の疼痛頻度、強度、疼痛とBPSDの関連性について調べた報告がありましたのでまとめました。

J Pain Symptom Manage. 2020 Oct 14; S0885-3924(20)30806-X. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2020.10.011. Online ahead of print.

要旨

背景:痛みは認知症の行動・心理的症状(BPSD)と関連していますが、一般にはまだ十分に認識されていないことが多いと考えられます。

目的:高齢者施設に住むBPSD患者の痛みの有病率と強さ、認知症のタイプ別に、痛みの強さと特定のBPSDとの関連を調査することを目的としました。

調査方法:Neuropsychiatric Inventory(NPI)とPainChek®を用いて、全国のBPSD支援サービスの利用者における疼痛の有無について、1年間のレトロスペクティブな横断的分析を行いました。利用者は疼痛群と非疼痛群に分類しました。

結果:解析対象となった479人(81.9±8.3歳)の利用者のうち、3分の2(65.6%)に痛みが認められ、そのうち半数近く(48.4%)が中程度の痛みを経験していると回答しました。痛みはすべての認知症タイプで高頻度(範囲:54.6~78.6%)であり、特に混合型認知症とDLBでは高頻度でした。非疼痛群と比較して、疼痛群では神経精神症状が25.3%増加し、これらの行動の重症度が33.6%、介護者の苦痛が31.4%増加しました。すべての結果において、効果量は小から中程度でした(η2p = 0.04-0.06)。全体で攻撃性または焦燥性興奮の有病率が高かったですが、疼痛群は、非疼痛群と比較して、3.8倍高い結果でした。

結論:認知症の高齢者介護施設の入所者の行動変容の一因として痛みの可能性を強く考える必要があります。

背景

 加齢とともに、変形性関節症などの痛みを伴う疾患を合併する可能性が高くなります(ガン、股関節骨折、神経障害に伴う二次的疼痛など)。 認知症者(PLWD)は、住宅型老人ホーム(RACH)で生活しているため、痛みを経験する率が高く、40~80%が慢性または急性の痛みを経験すると推定されています。しかし認知症のタイプごとの痛みの有病率や強さについてはほとんど知られていません。

 痛みの有病率に関する最近のレビューでは、主要な認知症のタイプ(アルツハイマー病(AD)、血管性認知症(VaD)、混合性認知症(MD)、レビー小体認知症(DLB))に焦点を当てた研究は少なく、前頭側頭型認知症(FTD)についての報告はありませんでした。また有効な認知症特異的疼痛尺度を用いた研究は1件のみでした。

 痛みの有病率が高い主な理由は、認知症の症状が重度の人は、言葉によるコミュニケーションの障害を含めて、介護者や医療従事者に痛みを報告する能力が限られているからです。そのため、言葉によるコミュニケーションに頼った痛みのスケールは、痛みの存在、重症度、経験の指標としては不十分です。認知症者の疼痛測定スケールは、観察者に依存しており、痛みの評価をより困難なものにしています。痛みの識別が困難であることは、それに対応して、痛みの治療が過少、過剰、または不適切なリスクが高いことと関連しています。痛みの治療が不十分な場合は、本人を苦しめるだけでなく、社会的交流、生活の質、食欲、睡眠を損なう可能性があり、認知症の行動・心理症状(BPSD)に関与していることが知られています。BPSDは認知症者(PLWD)にとってほぼ日常にある症状であり、有病率は95%を超えると推定されています。BPSDは、様々な機能障害を伴う幅広い症状として現れることがあり、攻撃性、アパシー、抑うつを含みます。BPSDは高頻度に苦痛を起こし、本人、その介護者、および周囲の人々の気分や生活の質を著しく低下させる可能性があります。BPSDの存在は、早期の施設入所、入院の増加、抗精神病薬の不適切な使用につながり、転倒や死亡などの副作用を伴う可能性があります。BPSDが神経伝達物質の変化、神経変性の変化、あるいは痛みの存在、気分障害、達成されない欲求などの他の要因に直接起因するかについては不確実です。非薬物的介入に焦点を当てた集学的アプローチは、BPSDの大部分の症例で治療のゴールドスタンダードと考えられています。

 オーストラリアでは、標準的な治療で効果がないことが証明された複雑で重度のケースにおいて、国家から資金提供する機関が専門家によるBPSDのサポートを提供しています。いくつかの研究では、地域社会における疼痛とBPSDの重要な関連性が調査されています。しかし、より重度のBPSDの人々、すなわち専門家による行動援助を必要とする人々の痛みについては、有効な手段を用いた研究は限られています。本研究では、疼痛評価ツールを用いてPLWDのタイプにおける疼痛の有病率と強さを調べ、支援サービスを必要とする人々のBPSDが疼痛に関連しているかどうかを明らかにすることを目的としました。

方法

研究デザイン、設定、母集団

 1年間のレトロスペクティブ、観察、横断的研究では、Dementia Support Australia (DSA)の標準的なサービス提供で収集されたデータを利用しました。オーストラリアに住む認知症者でBPSDを認める人は、年齢、性別、認知症のタイプ、場所、介護の状況に関係なく、誰でも無料でDSAのサービスを利用することができます。この1年間で、最大8000件の認知症者がDSAサービスを利用しています。

含有基準

 研究期間中にDSAを利用した人で、有効かつ/または信頼できる方法で痛みの存在や強さを伝えることができなくなった人(進行性認知症の臨床的特徴)、観察者評価の痛み測定スケールの使用を必要とする人(DSAのコンサルタントまたは看護スタッフが判断)、NPIとPainChek®を用いた行動評価と痛みの評価をそれぞれ受けた人、RACHに居住している人が研究対象者になります。

データソース

 DSAサービスの標準的な提供の一環として、訓練を受けたコンサルタントが電話またはRACHへの訪問時に、健康、医療、人口統計学的データを幅広く収集しています。すべてのデータは、顧客関係管理ソフトウェアを使用して専用のデータベースにオンラインで安全に保存されています。このデータベースは、DSAサービスの提供を支援し、サービスによってサポートされている人々の成果と特性の測定を容易にするために設計されています。

データ抽出

 本研究では、2017年1月11日から2018年10月31日までの1年間にサービスでサポートされた人々のデータベースからコンピュータ化された記録を抽出し、分析しました。すべてのデータは、本研究に関わる研究者に提供される前に、データ管理者によって独立して抽出され、非識別化されました。これらのデータには、人口統計学的データ(年齢など)、認知症のタイプ(ADなど)、所在地、主要言語、出生国が含まれます。また、有効な評価ツールから痛みや神経精神行動に関するデータも抽出しました。

測定法

精神神経行動

 BPSDの特徴を決定するために、情報提供者ベースの信頼性の高い有効な神経精神医学的インベントリ(NPI)の2つのバージョン(短期版NPI-Qと介護施設版NPI-NH)が日常的に実施されています。両バージョンとも、PLWDで観察される12の神経精神症状の存在(Yes/No)を特定しています:異常な運動行動、焦燥性興奮、不安、アパシー、食欲と摂食行動、妄想、抑うつ、脱抑制、多幸感、幻覚、過敏性、夜間行動など。どちらのバージョンも、行動の総数(0-12)、これらの行動の総重症度(0-48)、およびこれらの行動が介護者に与える苦痛の総計(0-60)を含む、行動全体のいくつかの指標が含まれます。

 本研究では、より重度のBPSDとは、入居者が居住する高齢者ケアホームの外部から認知症に特化した行動支援を必要とする程度に、十分に重度で、複雑で、RACHのスタッフによる管理が困難なBPSDと定義されています。

痛み

 痛みは人工知能ベースの痛み評価ツールであるPainChek®を用いて測定されました。PainChek®(PainChek® Adult、iOS版、PainChek Ltd、シドニー、オーストラリア)は、PLWDを含む非言語性の成人向けのケアアプリで、多様式の痛み評価医療機器です。このアプリは、「顔」、「声」、「動作」、「行為」、「活動」、「身体」の6つの領域にまたがる42の項目から痛みを特定し、定量化します。顔の領域では、PainChek®はディープラーニング手法(自動化された顔認識を分析)を使用して、痛みの存在を示す顔の微小な表情を検出します。残りの領域は、ユーザーが手動で記入するデジタルチェックリストです。各項目は、評価者間の一貫性を向上させるために、明確な操作上の定義が提供され、2値レベルで評価されています(Yes = あり、No = なし)。全領域の合計スコアは、0から6までの「痛みなし」、7から11の「軽度の痛み」、12から15の「中等度の痛み」、16以上の「重度の痛み」に分類しています。

統計解析

 記述的統計(例:平均、標準偏差、頻度、パーセンテージ)を用いて、サンプルの人口統計と評価の特徴を記録しました。筆者らは痛みの状態によってサンプルを2つの異なるグループに分類しました。

  1.  疼痛群:疼痛を自覚している群(PainChek®スコア7以上、範囲:7-42)。
  2. 非疼痛群:疼痛を自覚していない群(PainChek®スコア≦6、範囲0-6)

結果

サンプル

 370のRACHからサービスを受けた479人(年齢81.9±8.3歳、女性55.5%)のうち、本研究の対象となる基準を満たした人を対象としました。認知症のタイプは幅広く、ADが最も多く(40.9%)、最も少ないのはアルコール関連認知症(ARD)(0.6%)でした。サンプルは主にニューサウスウェールズ州、ビクトリア州、西オーストラリア州から抽出されました。

全例における疼痛の有病率と強度

 PainChek®による疼痛群は314例(65.6%),非疼痛群は165例(34.4%)でした。疼痛群では,症例の28.0%と20.4%がPainChek®で中等度または重度の疼痛と判定されました.グループ間の解析では、人口統計学的な違い(年齢、性別など)は認められませんでしたが、痛みの特徴(痛みを伴う外傷や疾患など)は疼痛群に多く有意差が認められました。

認知症のタイプにおける痛みの有病率と強度

 疼痛の有病率は、混合型認知症(MD)とレビー小体型認知症(DLB)(各78.6%)が最も高く、アルツハイマー病(AD、64.3%)>血管性認知症(VaD、62.3%)>前頭側頭型認知症(FTD、54.6%)と続きました。中等度・重度の痛みの有病率は、認知症全体で18.2%~35.8%の範囲でした。重度の痛みについては、認知症タイプは、MD(17.9%)>AD(12.3%)>VaD(11.5%)>FTD(9.1%)>DLB(7.1%)でした。カイ二乗分析では、認知症タイプ間の疼痛有病率に有意差は見られませんでした(p=0.467)。

痛みと精神神経行動の関連性

 年齢と性別の影響をコントロールすると、NPI行動のすべての指標において、疼痛群と非疼痛群との間に有意な差が認められました。疼痛群では、行動が25.3%増加し、重症度が33.6%増加し、介護者に与えた苦痛が31.4%増加しました。すべての結果において、効果の大きさは小から中程度でした(η2p:0.06、0.06、0.04)。

 各NPI行動の頻度と痛みの有無との関連を解析しました。すべてのNPI行動の頻度は、モデル調整にかかわらず、疼痛群の方が非疼痛群よりも高い結果でした。有意性は、無調整モデルでも調整モデルでも、それぞれ6つまたは7つのNPI行動で観察されました。異常な行動が有意になったのは調整モデルの時のみでした。攻撃性/焦燥性興奮は疼痛群で最も頻度の高い行動(94.0%)であり、非疼痛群と比較して3.8倍の頻度でした。頻度が有意に増加した他の行動は、異常行動(52.0%)、アパシー(40.0%)、食欲と摂食(30.0%)、過敏性(70.0%)、抑うつ(60.0%)、幻覚(22.0%)でした。

 PainChek®(痛みなし、軽度の痛み、中等度の痛み、重度の痛み)で測定された痛みのレベルとBPSDのNPI測定値との間で、年齢と性別、多重比較を調整したポストホック独立ANCOVAを示しました。これらの分析から、痛みのカテゴリーとBPSDの頻度、重症度、苦痛との間に有意差があることが明らかになりました。具体的には、痛みのレベルが高くなるほど、より重度で苦痛を伴うBPSDの頻度が多くなることがわかりました。NPIの苦痛尺度の痛みなしと軽度の痛みを除くすべての比較において、あるいはすべてのNPI指標において、中等度の痛みと重度の痛みの間に有意差が認められました。

考察

 本研究で、対象となった住民のほぼ3分の2がPainChek®で測定された痛みを自覚していることが確認され、そのうちのほぼ半数が中等度・重度の痛みと評価されました。これらの結果は、病院、地域社会、および居住環境で認められたものと同等かそれ以上の割合を示しました。痛みの有病率(54.6-78.6%)はすべての認知症タイプで高値でしたが、タイプ間では有意差はありませんでした。ADとVaDは痛みの有病率(それぞれ64.3%対62.3%)と痛みの強さがやや類似していましたが、これはおそらく両者とも白質病変を伴う部分的に類似した痛みの処理経路を持っているためと考えられます。これらの病変は、求心路遮断性疼痛の増強に寄与しています。これはまた、筆者らのサンプルで、MD(AD + VaD)の痛みの有病率と強度が最も高いことを説明できるかもしれません。対照的に、FTD患者の大部分(81.8%)が「痛みなし」(45.4%)と「軽度の痛み」(36.4%)を記録していました。これはおそらく前頭前野の萎縮によるものであり、FTDの特徴である痛みの経験を減少させる結果となっています。

 今回の結果は、経験した痛みのレベルとBPSDの発生との間には、やや正の線形関係があることを示しています。つまり、痛みの強度が高いほど、特定のBPSDの数と重症度が高くなり、介護者が経験する苦痛が大きくなります。行動の全体的な有病率が高いという証拠があるにもかかわらず、この研究で痛みのある人々が示した行動の種類は、以前に特定された行動のプロファイルに類似しています。

 以前の文献と比較して、我々は痛みと攻撃性/焦燥性興奮との間に強い関連性を記録しましたが、これは我々のサンプルの特徴と痛みの評価方法によるものと考えられます。また、痛みと抑うつ症状との関係は、認知症のない高齢者ではよく知られています。他の研究と一致し、本研究では、BPSDの専門家によるサポートを必要とする認知症患者においても、この関係が維持されていることを示唆しています。PLWDにおける疼痛とうつとの間には、同様の関連性が文献で報告されています。痛みがアパシーや食欲の変化などの行動を含むPLWDの気分障害と関連していることを示唆するエビデンスは、我々の研究と一致しています。

 痛みは有害な刺激(すなわち組織の脅威)に対する条件付きの反応とみなされ、それが保護(回避)行動(例えば攻撃性や過敏性)を誘発する可能性があると考えれば、我々の知見は驚くべきものではありません。このように、痛みは警告として作用し、注意を喚起するための非言語的反応を引き起こします。これはPLWDではよくみられる症状です。

 本研究デザインでは、痛みと行動の因果関係の解釈に限界があります。痛みは行動変化の前兆として一般的に説明されていますが、行動変化と痛みは共通の病因を共有している可能性があります。例えば、多くの認知症タイプにおける前頭前野の関与は、脱抑制や他の行動障害につながることが知られています。しかし、この領域はまた、独立して認知的効果疼痛と下行性疼痛の経路にも関与しており、痛みの知覚と経験の変化に寄与しています。これは、通常の鎮痛薬投与後にPLWDの動揺が減少したという研究からの間接的な証拠によって裏付けられています。

臨床への影響

 本研究の臨床的意義は以下の通りです。1)行動の種類、数、重症度、苦痛の観点からの変化は、正式な疼痛評価プロセスとその後の治療を開始する際に有用であることが証明されるかもしれません。2) 本研究の紹介元がオーストラリア全土のRACHであったことから、利用者が適切な疼痛管理を受けているかという疑問があります。

結論

 認知症のタイプに関わらず、BPSDの支援を受けている認知症の入所者では、痛みが非常に多い結果でした。痛みはまた、焦燥性興奮や攻撃性などの特定の神経精神症状と強く関連しています。本研究では、PLWDの行動変容の一因として痛みの可能性を考慮する必要性の重要性が強調されています。それは、標準化された行動評価と治療プロトコルの一部として痛みの評価と管理を組み込む必要性を提起しています。これにより、疼痛を経験しているPLWDにとって、より人を中心としたアプローチが促進され、臨床的転帰が改善されると考えます。