認知症でみられる疼痛の特徴と対応法まとめ

痛みのマッサージ

 施設入所中の認知症者が疼痛を自覚している割合は約6-8割と報告されています。認知症者は認知機能(特に言語能力)の低下から疼痛を自覚してもそれを介護者に伝えるのが困難であることが多いです。「認知症における疼痛の有病率と行動・心理症状(BPSD)との関連を調べた報告」でも取り上げたように、疼痛があっても過小評価される、適切な対応がとられないままで経過すると、焦燥性興奮、攻撃性などの行動・心理症状(BPSD)に発展することがあります。認知症者の疼痛はまず非薬物的介入から始めることを推奨していますが、疼痛が難治性でBPSDを発症するリスクがある場合は薬物的介入を開始します。今回、認知症でみられる疼痛の特徴と対応法をまとめました。

Pain Rep. 2019 Dec 25;5(1):e803. doi: 10.1097/PR9.0000000000000803. eCollection Jan-Feb 2020.

認知症の疼痛のまとめ

  • 認知症者の疼痛の有病率:認知症者の半数で自覚。介護施設では、認知症者の約6~8割が定期的に痛みを感じている。
  • 高齢者の疼痛の原因:変形性腰椎症、変形性膝関節症、骨粗鬆症による骨折(圧迫骨折など)、腰部脊柱菅狭窄症、サルコペニアなど。
  • 認知症のタイプ:アルツハイマー型認知症(AD)と血管性認知症(VaD)、混合型認知症(MD)で疼痛の増強を自覚。前頭側頭型認知症では疼痛の自覚が少ない。
  • 特徴:疼痛を伝える言語能力、判断能力が低下しているため疼痛の対応が十分でないことが多い。焦燥性興奮、攻撃性、アパシー、抑うつ、徘徊などの別の行動・心理症状(BPSD)に移行することがある。

非薬物的介入

 まずは非薬物的対応から始める。器質疾患に伴う疼痛が判明している場合は基礎疾患の治療を優先する。

  • 運動療法:リハビリテーションは運動器機能を向上させることで疼痛の軽減に期待できる。
  • 音楽療法:非薬物的介入の中で有効の報告が多い。
  • 認知行動療法
  • 入浴・シャワー
  • マッサージ
  • 温熱療法
  • リラクゼーション

薬物的介入

 非薬物的介入で改善しない、疼痛が強い、焦燥性興奮や攻撃性などBPSDを発症している場合、薬物的介入を行う。基礎疾患がある場合、適応となる鎮痛薬を使用する。ここでは高齢者に一般的に使用する鎮痛薬を挙げる。

  • アセトアミノフェン(カロナール®):安全性から第一選択薬に推奨されている。ただし肝障害に注意。
  • 非ステロイド性消炎鎮痛薬:使用頻度は高いが、認知症者の疼痛に対する明確なエビデンスはない。腎機能低下と上部消化管出血のリスクがあるため、短期間の使用に留める。プロトンポンプ阻害薬(PPI)と併用することで上部消化管出血のリスクを下げることができる。選択的COX-2阻害薬(セレコキシブ)は消化管障害軽減が認められる。
  • オピオイド:癌性疼痛などの難治性疼痛は弱オピオイドのトラマドール(トラマール®)から始める。嘔気と便秘の薬も併用する。
  • 抗うつ薬:SSRI、SNRIが有効の報告あり。眠気・口渇・便秘・排尿困難の副作用に注意。脳梗塞後遺症の異常知覚に対して三環系抗うつ薬のアミトリプチリン(トリプタノール®)が有効な場合があるが、高齢者ではせん妄、認知機能低下を発症することがありすすめられない。
  • その他鎮痛補助薬:異常知覚に対して、プレガバリン(リリカ®)、ガバペンチン(ガバペン®)が有効の場合あり。ふらつき・眠気などの副作用に注意が必要。

要旨

 高齢になると痛みと認知症の両方のリスクが高くなります。痛みは通常、言葉でのコミュニケーションによって伝達されますが、認知症者は痛みをうまく説明できないため不必要に悩まされています。認知症者の疼痛評価は、科学進歩により最新のスケールが開発され始めています。疼痛評価ツールやプロトコル(主に観察による尺度)は、高齢者の疼痛評価に関する国内および国際的なガイドラインに組み込まれています。痛みを効果的に評価するためには、多職種の連携(医師、看護師、心理学者、コンピュータ科学者、技術者)が不可欠です。非薬物的介入は、主に認知症のない若年層を対象に試験されてきました。それらの多くは比較的安全であり、有効性が証明されているため、疼痛管理プログラムの第一選択になります。パラセタモール(アセトアミノフェン)は比較的安全で効果的な第一選択の鎮痛薬です。非ステロイド性抗炎症薬、オピオイド、鎮痛補助薬については、安全性に問題が多いとされています。したがって、疼痛と潜在的な副作用の両方を定期的にモニタリングすることが推奨されています。認知症における疼痛管理のためのより良い指針を提供するためには、さらなる研究が必要です。

キーポイント

 認知症の疼痛は非常に有病率が高く、評価が難しいとされています。臨床では、簡単な自己報告法に加えて、観察法が必要です。非薬物的介入が第一選択であり、鎮痛薬との併用が多くなっています。パラセタモール(アセトアミノフェン)は認知症者では比較的安全であり、他の鎮痛薬(例えば、非ステロイド性抗炎症薬、オピオイド、鎮痛補助薬)の安全性の問題は、質の高い疼痛ケアを達成するために、個々のリスク/ベネフィット分析を慎重に行うことで検討すべきです。

疫学

1.1. 人口動態革命が認知症の痛みにスポットライトを当てる

 20世紀に入り、世界の人口は信じられないほど平均寿命が伸びています。まず、人生の最初の数年間の死亡率の低下がこの伸びの原因でしたが、過去数十年、そして今後数十年の間に、すでに「高齢」となっている人々(60歳以上)の多くが「超高齢」(80歳以上)になることが、この伸びに影響を与えています。これはまた、認知症のようなより多くの加齢に関連した疾患が、医療の利用率、介護者の負担、および医療費の中でより顕著な位置を占めるようになることで、罹患率のスペクトルを変化させます。痛みは年齢にも関連しているため、痛みや慢性的な痛みの有病率は、それが関連する罹患率と並んで上昇しています。

 残念なことに、高齢者では痛みの影響はより深刻であり、特に機能的自立と社会参加への影響が大きいです。認知症における疼痛は、より高い有病率とより深刻な結果の組み合わせにより、社会的、臨床的、科学的にも重要な課題となっています。

1.2. 認知症のタイプ別にわかる痛みとは?

 認知症は、混乱や記憶力の低下、精神神経症状、時には身体的な困難を伴うこともある症候群です。精神障害の診断統計マニュアル第5版(DSM-5)では、認知症については言及していませんが、代わりに神経認知障害という用語を使用し、症状が日常生活で自立して機能する能力にどれだけ深刻な影響を与えるかによって、軽度または重度に分類されています。

 最近の米国の研究では、認知症患者のほとんどが特定されていない認知症と診断され、アルツハイマー病(AD)が最も多いタイプです。初期の段階では、ADは最近の出来事や会話、人の名前を覚えるのが難しいことがあります。時間が経つにつれ、コミュニケーションが困難になり、判断力が低下することがあります。患者は混乱していると感じるかもしれません。行動が変化し、嚥下や歩行などの身体活動が困難になります。他の認知症の原因としては、血管性認知症(VD)、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症(FTD)があります。多くの場合、アミロイド斑などのADと白質病変などのVDの両方を併発することがあります。また、パーキンソン病やハンチントン病などの他の神経変性疾患では、末期に認知症を伴うことが多いです。認知症のタイプ別に痛みの影響を知るためには、2つのことを考慮しなければなりません。

  1.  ほとんどのタイプの認知症で生じる、抽象的思考や言語コミュニケーションの困難などによる問題
  2.  神経病理の問題

 抽象的思考や言語コミュニケーションによる問題については、認知症における疼痛の評価で議論します。ここでは、神経病理学に関連した異なる認知症タイプの特異性について議論します。

 ADでは、古典的な神経病理学的変化は主に側頭・頭頂部の大脳皮質と海馬にあります。疼痛反射の研究と疼痛刺激後の fMRI 研究の両方で、AD 患者は痛みの反応がより顕著であることを示しています。

 血管性認知症は、脳白質病変が中枢性疼痛の原因となっている可能性があり、痛みの有病率がやや高いとされています。VDの痛みに関する最近の研究の一つは、VDは非認知症者と同じような痛みの強さを持っていますが、より痛みに苦しんでいるようであることを示唆しています。

 前頭側頭型認知症と疼痛については、これまでに2つの研究が行われており、そのうちの1つは実験的な研究です。これらの研究から、FTD患者では痛みの閾値が上昇し、痛みに対する耐性も上昇している可能性があると推測されています。

 このように、認知症のタイプによって痛みの感じ方が異なる可能性があります。しかし、認知症の中で最も頻度の高い2つのタイプ、すなわちADとVDでは、痛みに対する感受性が増大していることが示唆されています。

1.3. 認知症における疼痛の有病率

 地域社会では、認知症患者の半数以上が日常的に痛みを感じてます。介護施設では、認知症の方の約6~8割が定期的に痛みを感じています。痛みを経験しているすべての患者が慢性的な痛みを持っているわけではありませんが、慢性的な痛みを持っている人は記憶力の低下が加速している可能性が高いです。入所者の約3人に1人が中等度から重度の痛みを抱えており、重度の認知症の患者はより重症度の低い認知症の患者よりも多くの痛みを経験しています。最近の研究では、介護施設の入所者において侵害受容性疼痛が最も顕著なタイプ(70%)であり、次いで侵害受容性疼痛と神経障害性疼痛が混在している(25%)ことが明らかになりました。特に関心が高いのは、口腔ケアの不備に関連した顔面痛です。認知症患者の約10%にみられ、大きな苦痛を引き起こす可能性があります。

1.4. 認知症における痛みの影響

 認知症における疼痛と鬱、暴言、徘徊、焦燥性興奮、攻撃性などの様々な行動障害が関連しているというエビデンスがあります。痛みと機能障害との関連については、認知症集団ではあまりよく研究されていないか、方法論的に質の低い研究が行われています。比較的質の高い研究では、疼痛と行動障害の関連性が示されています。

認知症患者における疼痛評価

 認知症患者の場合、認知や言語的な障害があるために、これらの側面に焦点を当てることができないことが多いです。疼痛管理を担当する者は、少なくとも痛みの存在と強さについて十分な情報を得なければなりません。そのため、認知症患者では、限られた一方的な痛みの評価がほとんどであり、痛みの治療に悪影響を及ぼすことがあります。疼痛評価の最善の方法を次の項目で簡単に紹介します。

2.1. 自己報告

 疼痛評価の金字塔は、面接で聞かれるような標準化されていない形での自己報告か、疼痛尺度で聞かれるような標準化された形での自己報告です。認知症という病気の性質上、内的状態を自己監視し、それを適切に自己報告に反映させる能力は時間の経過とともに低下し、最終的には失われてしまいますが、軽度から中等度の認知症では、痛みの自己報告を早期に無視すべきではありません。   MMSEを参考に、痛みの自己申告ができる人とできなくなった人を分けるために、カットオフスコアを18点とすることが提案されています。しかし、自己申告の方法は患者の個々の能力に合わせる必要があります。頻繁に使用される視覚的アナログ尺度は、経験した痛みの強さと線の長さを一致させることを要求しますが、認知症の初期段階であっても、ほとんどの患者の認知レベルをはるかに超えています。単純な数値や言葉による尺度や、認知症の後期には、より単純な質問(「はい」か「いいえ」で答える)が使われるべきです。しかし、単純な尺度への回答に関連した要求について患者が最低限の知識を持っていたとしても、痛みの自己報告が必ずしも有効であるとは限りません。したがって、ある程度の認知機能や言語機能の障害がある場合には、認知症の後期になるとますます主役になる自己報告評価に観察者ツールを加えることが推奨されます。このように、痛みの直接検査に加えて、認知状態の神経心理学的スクリーニングを日常的に行うことで、自己報告が可能な状態から無効な状態への移行を意識することが望ましいです。

2.2. 観察者の評価

 痛みの存在と強度に関する信頼できる情報を得るためには、中等度から重度の認知症において、短い尺度で構成された痛みの観察者評価が必要であることは、一般的に合意されています。さらに、顔の反応、発声、体の動きや姿勢という3つの行動領域が痛みに関連した状態を反映していることも広く合意されています。一方で、この原則に基づいた観察者評価尺度は数多く存在しますが、3つの領域の正確な項目の選択においてはかなりの意見の相違があります。

 これらの尺度に関連した問題には、信頼性の低さや効果が証明されていないこと、妥当性の根拠がないこと、変化の感度が未検証であることなどがあります。しかし、最適なツールが開発されていなくても、このような尺度を用いた体系的な疼痛評価の試みが介護施設で実施されるとすぐに疼痛管理が改善されたことが判明しています。このように、エンドユーザー(主に熟練の看護師)を納得させ、その使い勝手をさらに向上させていくことが重要です。

 ほとんどの観察者評価尺度の開発が不完全な状態にあることから、アメリカとヨーロッパの研究グループは、可能な限り最良の項目のみを利用しようとする既存の観察者評価尺度からメタツールを開発することになりました。これらの試みは、認知症患者のための疼痛強度測定(英語版)とPAIC-15(Pain Assessment in Impaired Cognition; 英語と他の8つの言語版)の2つの尺度で可能となり、さらなる試験が待たれます。特別な課題は、終末期医療における疼痛評価であり、心理的苦痛に焦点を当てた特別な装置が必要です。そのためには、心理的苦痛に焦点を当てた特別な装置が必要です。

2.3. 実験方法

 疼痛心理物理学(例:疼痛閾値や耐性閾値)、脳イメージング、神経生理学的記録(例:SSEPやRIII反射)、顔面反応コーディングなどの実験的手法は、疼痛評価のための臨床的文脈では容易には使用されず、主に認知症患者の研究にのみ使用されています。これらの研究は、様々な認知症に伴う侵害受容と疼痛処理の変化を実証することに大きな関連性があります。このように、認知症に関連した脳の変化は痛みを軽減しないこともわかっており、痛みの管理のさらなる試みは不要です。対照的に、認知症のほとんどの形態は侵害受容と疼痛処理の亢進に関連しています。

2.4. 痛みの自動認識

 これらの技術的試みは主にビデオベースのもので、痛みに対する顔の反応を対象としていますが、バイオシグナル(例えば、心電図、血圧、脳波)やアクチグラフィを追加することもできます。瞬間的に利用可能なソリューションは、照明の理想的な条件で、視覚的な重なりがなく、他の感情の表現によってマスキングされることなく、典型的な痛みの行動を示す、動かない寝たきりの患者を評価するのに役立つかもしれません。さらに、痛み認識のために適用される機械学習アルゴリズムは、主に若い個体で訓練されており、これは、すでにしわ寄せがコンピュータ駆動型の痛み診断でこの形態を無効にさせています。言い換えれば、病院や介護施設のケアユニットの制御されていない臨床環境での使用は、まだ手の届かないところにあります。痛みの自動認識に向けて前進するためには、多職種連携(医師、看護師、心理学者、コンピュータ科学者、技術者)が必須です。

非薬物的介入の新展開

 認知症高齢者の疼痛は複雑であるため、薬物療法以上の包括的な疼痛管理アプローチが必要です。長年にわたり、臨床実践ガイドラインでは、高齢者の疼痛管理計画の一部として非薬物的介入を取り入れることが推奨されてきましたが、慢性疼痛に対するオピオイドの使用に関連した最近の懸念から、非薬物的介入の効果的な使用が注目されるようになりました。非薬物的介入には、患者固有の状況、患者の嗜好、有効性のエビデンス、認知症の虚弱高齢者におけるこれらの介入の選択のためのガイダンスなどを慎重に考慮する必要があります。エビデンスは増加していますが、非薬物的介入に関するエビデンスの大部分は、認知症のある高齢者をほとんどの無作為化対照試験(RCT)から除外しているため、認知症のない高齢者を対象に実施されています。認知症の行動・心理症状(BPSD)を管理するための非薬物的介入についてはエビデンスが蓄積されていますが、関心のあるアウトカムとして痛みに特化した研究はほとんどありません。

 運動は高齢者の疼痛に効果的な非薬物的介入であることが示されており、認知症患者の疼痛にも有効であると考えるのが妥当です。しかし、運動介入の選択には、個人の身体的・認知的状態、健康状態、転倒のリスク、体力レベル、これまでの身体活動と現在の身体活動、実施のための支援、環境要因などを考慮する必要があります。アプローチは、合理的で達成可能な目標を持ち、重要な他者の支援や支援を活用しながら、個人の理解と能力に合わせて行う必要があります。

 心理学的介入は成人サンプルでは強力なエビデンスがあり、高齢者ではエビデンスが増加しているが、認知症での使用に関する研究はほとんど行われていません。記憶、言語、実行機能、視覚空間能力などの障害は、認知行動療法、マインドフルネス・アプローチ(バイオフィードバックやリラクゼーション・トレーニングを含む)、自己調節アプローチ(バイオフィードバック、リラクゼーション・トレーニング、催眠療法を含む)などの痛みへの介入を効果的に行う能力に影響を与えます。これらの介入は、中等度・重度の認知症患者では実行可能でないことが多いです。

 BPSDの治療のための非薬物的介入に関する最近のレビューでは、痛みと関連している焦燥性興奮や破壊行為を含む、いくつかの指針が示されています。Dyerらは、RCTを評価したシステマティックレビューにおいて、非薬物的介入のエビデンスの質は低いですが、有害事象がないことから、潜在的な有益性を有する技術のトライアルが可能であることを指摘しています。行動療法や音楽療法などの機能分析に基づく介入は、BPSDの統計的に有意な改善を示しました。Legereらが行った、RCTに限定されないBPSDに対する非薬物的介入に関する第二次レビューでは、質の高いエビデンスは依然として乏しく、音楽療法が最も強く支持されていると結論づけられています。

 Pieperらは、音楽療法、認知行動療法、リフレクソロジー(反射療法)、レイキヒーリング、人を中心とした入浴やシャワー、ロッキングチェア療法など、痛みを対象とした行動介入が認知症の痛みや行動障害の軽減に効果的であることを明らかにしました。最近の統合的レビューでは、認知症の多い長期療養施設の高齢者の痛みに対する非薬物的介入に関する科学的状況が検討されました。運動、マッサージ、温熱療法、リラクゼーション/休息が、持続的な非がん性疼痛に対する有効な介入として同定されました。

 最後に、認知症の痛みや焦燥性興奮を治療するための補完的・代替的介入に焦点を当てたRCTの最近のレビューでは、マッサージ、タッチ、人との交流や存在感が痛みや焦燥性興奮の軽減に有効であることが明らかになりました。このような状況では有効性のエビデンスは限られていますが、介護者が認知症の高齢者にとって有用であると認識している戦略を取り入れることが奨励されます。

 非薬物的な疼痛介入のどれかが他のものより優れているのか、あるいはその使用がいつ、どのように個人の固有のニーズや特性に合わせて行われるべきなのかを知ることは困難です。強力なデザインを用い、有効かつ信頼性の高い疼痛行動のアウトカムを含み、介入の影響を検討し、長期療養環境での使用のための実現可能性、適用可能性、費用対効果を確立する研究が必要とされています。

薬物的介入の新展開

 痛みの原因に焦点を当てることや非薬物的介入だけでは痛みを和らげることができない場合には、痛みの薬物的治療が必要であり、認知症患者のケアの要であり続けています。介護施設の患者における鎮痛薬の使用は世界的に増加しています。認知症は介護施設の患者の間では一般的であり、認知症の患者では痛みが過小評価されているのではないかという懸念にもかかわらず、いくつかの研究では、認知症の介護施設患者は認知症のない患者に比べて鎮痛薬の投与を受ける可能性が低くないことが明らかになっています。しかし、これらの結果は主にスカンジナビア諸国で得られたものです。

4.1. パラセタモール(アセトアミノフェン)

 パラセタモール/アセトアミノフェンは進行性認知症の軽度から中等度の疼痛治療の主役であり続けていますが、認知症の介護施設患者の48%(2011年、ノルウェー)と71%(2014年、オーストラリア)がパラセタモールを投与されているという最新のデータを持つ2つの論文に反映されています。しかし、2011年のコホートでは鎮痛薬の使用は定期的な処方のみと定義されていたのに対し、2014年のコホートでは過去24時間以内の使用が含まれていたため、これらの数値は直接比較できません。限定的ではありますが、利用可能なエビデンスは、パラセタモールが有効かつ安全であることを示唆しており、認知症者における鎮痛治療の第一選択であることを示しています。認知症患者ではパラセタモールの長期使用が一般的ですが、3ヵ月を超える長期治療の有効性と安全性を調査した研究はないことに留意すべきです。

4.2. 非ステロイド性抗炎症薬

 非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の長期使用は、潜在的に重篤な有害事象のリスクの増加と関連しており、避けるべきです。認知症患者における非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の使用は近年減少しており、一般的には低率です。2014年にオーストラリアの介護施設の認知症患者169人を対象にしたサンプルでは、過去24時間にNSAIDsを投与されたのはわずか2.4%でした。認知症患者の中等度から重度の疼痛の治療にNSAIDsを短期的に使用することのリスクとベネフィットを調査した研究はありません。NSAIDsの適切な選択、用量、使用期間は不明であり、さらに調査が必要です。新しいエビデンスにより、認知症患者の短時間の急性疼痛治療において、オピオイドのような認知・行動的副作用の可能性が高い他の薬剤に代わる適切な代替薬としてNSAIDsが位置づけられる可能性があります。

4.3. オピオイド

 オピオイド鎮痛薬は、認知症患者の非がん性の急性・慢性疼痛に処方されることが一般的になり、過去数十年間で急速に使用量が増加しています。しかし、現在の進展は、この集団における有効性と安全性を調査する必要性を強調しています。ブプレノルフィン(レペタン®)は比較的新しいオピオイド系鎮痛薬であり、活性化と高い効力を持ちます。ブプレノルフィンは、低用量で投与しやすい経皮吸収型パッチ製剤として販売されているため、認知症患者への処方が増加しています。進行性認知症患者を対象としたブプレノルフィンの最初の二重盲検試験では、有害事象のリスクが高く、記載されていた有害症状は、人格の変化、錯乱、鎮静、傾眠など認知症に一般的なBPSDと重複していました。このことから、認知症者は、この集団では気づかないうちに予期せぬ有害症状を経験している可能性があることが示唆されました。オキシコドン(オキシコンチン®)とモルヒネは、認知症患者を含むランダム化比較試験で試験された唯一の他のオピオイドであり、すべての試験は参加者数が少ないために制限されています。しかし、認知症と疼痛のある人におけるさまざまなオピオイドの相対的な有効性と忍容性については、エビデンスに基づいた治療ガイドラインを確立し、疼痛緩和を促進しながら害のリスクを最小化するために、さらに調査を進めなければなりません。

4.4. 鎮痛補助薬

 認知症の疼痛に対する抗うつ薬や抗てんかん薬などの補助鎮痛薬の安全性と有効性を検討した臨床試験はありません。認知症者は、向精神薬の有害事象や、薬物-薬物相互作用、薬物-疾患相互作用のリスクが高くなる可能性があります。したがって、この集団ではリスクとベネフィットの関係が偏っている可能性があり、この集団でエビデンスに基づいた治療決定を行うためには、疼痛治療の鎮痛補助薬の研究が必要です。

4.5. 未解決の問題

 認知症患者における鎮痛薬の使用に関する現在のガイドラインと実践に関連して、いくつかの重要な未解決の問題が残されています。認知症患者の疼痛治療に関するエビデンスに基づくガイドラインは存在せず、代わりに、認知症患者における有効性と安全性に関するエビデンスが不足しているにもかかわらず、高齢者向けの一般的なガイドラインが適用されています。認知症が進行した人の疼痛管理の臨床実践も、国や地域によって大きく異なっています。いくつかの研究では、鎮痛薬の使用が全体的に増加していることが示されていますが、適切な患者が適切な量の鎮痛薬治療を受けているかどうかは分かっていません。

 最近の研究では、鎮痛薬を投与されているすべての患者が痛みを抱えているわけではなく、同様に、鎮痛薬治療を受けているにもかかわらず痛みを抱えている患者が多いことが示されています。2014年の最新のデータによると、進行性認知症の老人ホーム入居者407人のノルウェーのコホートでは、54.1%がパラセタモールを、32.7%がオピオイドを日常的に使用していたと報告されています。平均して、鎮痛薬を投与された人は、投与されなかった人に比べてより多くの痛みを感じていましたが、前者のグループでは46%が軽度または全く痛みがないと登録されていました。認知症における薬物使用に関する研究の多くは横断的なものであり、投与された治療が適切であり、意図した効果があったかどうかを判断することはできませんが、痛みが残っている人については、治療によって痛みの強さが軽減したかどうかは不明です。同様に、痛みが登録されていない人についても、治療が成功したかどうか、治療が適応になったかどうかは不明です。したがって、認知症患者の鎮痛薬の処方が増えたからといって、ケアの質が向上したとは言えません。現在のケアの質を評価し、改善の可能性のある領域に光を当てるためには、治療前後の評価を含む縦断的データと、特に無作為化された疼痛介入研究が必要です。

4.6. 長期療養における学際的な疼痛管理とその実施

 持続的な疼痛を持つ他の患者と同様に、包括的な治療計画の策定が不可欠であり、特に認知症の集団では、学際的なアプローチが集学的疼痛管理計画の確立の鍵となります。学際的アプローチには、包括的な評価、多剤服用と薬物療法の管理、心理的評価と支援、身体的リハビリテーション、介入処置が含まれています。施設入所前には、認知症者とその家族の介護者を含めたチームで、認知症者の価値観、嗜好、ニーズを取り入れた患者中心のアプローチを保証します。施設入所の際には、老年期症候群や病態に関する専門知識、薬物療法の複雑さや併存疾患に関する知識、自己申告できない人の痛みの認識、評価、モニタリングのスキル、長期療養環境や認知症高齢者への影響に関する理解などが必要となります。

 認知症に関連する問題を管理するための学際的なチームアプローチに投資している組織は、治療計画に情報を提供し、疼痛管理計画の実施に最も効果的である可能性の高い個人を関与させるための情報を収集するために最善の準備をしています。機能的な学際的チームを作るための課題は、非薬物療法の使用を促進し、疼痛管理のための複数のプロバイダと非薬物療法のための償還を確立するために、組織が対処する必要があります。認知症における疼痛評価へのアプローチとエビデンスに基づく疼痛管理戦略を確立するための組織の方針と手順、スタッフの教育と非薬理学的介入の実施のためのリソースが必要です。

結論

 痛みは認知症者やその愛する人、医療従事者、社会にとっての課題です。過去10年の間に、観察的疼痛測定器を含むより良い評価方法が開発され、研究されてきましたが、実際にはまだ不十分な結果となっています。これは、薬物的、非薬物的管理に関する研究が不足していることが原因の一つです。この不安定な痛みを効果的に評価し、管理するためには、多職種連携(医師、看護師、心理学者、コンピュータ科学者、エンジニア)が不可欠です。今回の報告では、このトピックに関する文献の最新の知見を提供しました。