嗅覚トレーニングについてのレビュー

嗅覚

 嗅覚障害は感染症後で最も多いですが、アルツハイマー病やパーキンソン病の初期でも起こります。副鼻腔炎や脳腫瘍など器質的な障害がある場合は外科手術の適応になりますが、感染症後・外傷後・変性疾患に伴う嗅覚障害は嗅覚トレーニングの適応になります。今回嗅覚トレーニングのレビューを紹介します。

In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan.

要旨

 一般人口の約20%の人が嗅覚に何らかの障害を持っている。また、嗅覚低下は、アルツハイマー型認知症や特発性パーキンソン病などの一般的な神経変性疾患の初期症状となることもある。 嗅覚低下の最も多い原因は、副鼻腔疾患に伴う嗅覚低下、感染症後の嗅覚障害、外傷後の嗅覚障害などである。鼻や脳に明らかな構造的疾患がある場合は、ポリープを伴う慢性鼻副鼻腔炎に対する機能性内視鏡的副鼻腔手術や脳腫瘍に対する脳外科的手術など、根底にある病変に向けた治療が行われることがある。炎症・毒素・外傷・ウイルス感染・原因不明の感染症などにより嗅上皮や嗅覚経路が損傷している患者では、嗅覚低下の治療が困難な場合がある。慢性鼻副鼻腔炎や嗅覚低下を引き起こす他の炎症性疾患に対するコルチコステロイドなどの薬物療法が考慮されることがある。その他の選択肢としては、クエン酸ナトリウム・亜鉛・ビタミンなどがあるが、それらの有効性は承認されていない。

 いくつかの研究で嗅覚トレーニングの有効性が報告されている。しかし、これらの研究の知見は、適切な対照群が存在しないことや、これらの研究におけるプラセボ対照二重盲検プロトコールが欠如していることなど、いくつかの理由から疑問視されている。さらに、嗅覚障害を有する患者の中には、自然に回復するものもある。例えば、外傷後の嗅覚障害患者の最大20%、感染症後の嗅覚障害患者の最大60%が、長年にわたって自然に改善している。タバコを使用している患者では、嗅覚機能の低下と関連しているため、タバコの使用は控えるべきであり、禁煙は嗅覚機能を改善しようとするあらゆる試みをサポートする可能性がある。嗅覚トレーニングの正確な作用機序と効果は不完全に理解されているが、さまざまな病因による嗅覚障害を有する患者のルーチンケアに、嗅覚トレーニングが適用されるようになってきている。

嗅覚トレーニング

 嗅覚トレーニングは、嗅覚障害を持つ患者のための非薬物的で非外科的な治療法である。嗅覚トレーニングを受けている患者は、1日2回、少なくとも24週間にわたって4つの異なる匂いに曝露される。主な適応としては、感染症後、外傷後、特発性嗅覚障害、特発性パーキンソン病による嗅覚障害などがある。この活動では嗅覚訓練を見直し、嗅覚訓練を行う患者を指導し、フォローする際の専門職チームの役割を強調する。

目的

 嗅覚訓練の概要について説明する。

  • 嗅覚トレーニングの主な適応症を特定する。
  • 嗅覚トレーニングのプロトコールを説明する。
  • 嗅覚トレーニングを行う際に、専門職間のチームアプローチがどのようにして患者の利益になるかを要約する。

背景

 一般人口の約20%の人が嗅覚に何らかの障害を持っている。また、嗅覚低下は、アルツハイマー型認知症や特発性パーキンソン病などの一般的な神経変性疾患の初期症状かもしれない。最も多い嗅覚低下の原因は、副鼻腔疾患に伴う嗅覚低下、感染後の嗅覚機能障害、外傷後の嗅覚機能障害である。

 鼻や脳に明らかな構造的疾患がある場合は、ポリープを伴う慢性副鼻腔炎に対する機能的内視鏡下手術や脳腫瘍に対する脳外科的手術など、根底にある病変に向けた治療が行われるべきである。炎症・毒素・外傷・ウイルス感染・原因不明の疾患により、嗅上皮や嗅覚経路に損傷がある患者では、嗅覚低下治療が困難な場合がある。

 慢性鼻副鼻腔炎や嗅覚低下の原因となる炎症性疾患に対するコルチコステロイドなどの薬物療法が考慮されることがある。その他の選択肢としては、クエン酸ナトリウム・亜鉛・ビタミンなどがあるが、それらの有効性は承認されていない。非外科的かつ非薬物的な方法で嗅覚機能を改善する方法として、患者が1日2回、数ヵ月間にわたって異なる匂いに曝露される嗅覚訓練がある。

 嗅覚トレーニングの有効性については、いくつかの研究が報告されているが、適切な対照群が存在しないことや、これらの研究ではプラセボ対照二重盲検プロトコールが欠如していることなど、いくつかの理由により、これらの研究の知見は疑問視されている。 さらに、嗅覚機能障害を有する患者の中には、自然に回復するものも存在している。例えば、外傷後の嗅覚障害を有する患者の最大20%、感染症後の嗅覚障害を有する患者の最大60%が、数年の間に自然に改善している。

 さらに、年齢の若い患者、嗅覚機能が比較的よく温存されている患者、性別が女性で非喫煙の患者は、嗅覚機能が自然に改善する可能性が高い。タバコを使用している患者では、嗅覚機能の低下と関連しており、嗅覚機能を改善する試みが有効な場合があるため、タバコの使用は控えるべきである。

 嗅覚トレーニングは比較的簡単であり、これまで重篤な副作用は報告されていない。嗅覚トレーニングの正確な作用機序や効果は完全に解明されていないが、さまざまな病因による嗅覚機能障害を有する患者の日常診療に応用されることが増えてきている。

解剖生理学

 他の感覚系と比較して、嗅上皮と嗅球の一部を含む嗅覚系は、順応と再生が可能であるという点でユニークである。匂いへの曝露は、全身的なプロセスを促進し、嗅覚機能の改善につながる。その後、匂いへの反復曝露は、さまざまな病因により嗅覚が低下している患者にも有効であることが示された。過去10年以上にわたり、多くの研究がヒトにおける嗅覚トレーニングの有効性を評価してきた。加えて、ヒトにおけるいくつかの動物研究および機能イメージング研究から得られた知見は、嗅覚回復における嗅覚トレーニングの有効性を支持している。

適応

 最近の研究では、嗅覚訓練は高齢者よりも若年者に効果的であり、軽度よりも重度の嗅覚障害のある人に効果的であることが示唆されている。しかし、嗅覚訓練は、異なる病因からの嗅覚機能障害の治療のために、年齢やベースラインの嗅覚機能に関係なく提供され得る。文献で報告されている最も多い適応は以下の通りである。

感染後の嗅覚機能障害

 臨床現場で嗅覚低下の最も多い原因の1つであり、嗅覚訓練の最も多い適応の1つである。軽度から重度の上気道感染後に嗅覚機能障害が生じることがある。これらの患者を対象とした嗅覚検査では、匂い閾値と匂い識別力は低下するが、匂いを同定する能力は正常であることが示されている。 COVID-19に感染し、化学感覚が低下した患者の多くがこのタイプの嗅覚機能障害を有する。

 感染後の嗅覚機能障害を有する患者の嗅覚訓練による改善は比較的期待できる。100人以上の患者を対象とした研究では、感染症後の嗅覚障害患者の71%が嗅覚訓練によって1年間で改善したのに対し、嗅覚訓練を行わなかった患者の37%は同じ期間で自然に回復したことが示されている[。感染後嗅覚機能障害患者における嗅覚訓練による改善の可能性には、アルコール摂取量および性別は影響しない。 嗅覚訓練は、感染後嗅覚機能障害を有する特定の患者において、コルチコステロイド治療と併用して使用されることがある。

外傷後の嗅覚機能障害

 このタイプの嗅覚機能障害は、脳または鼻の損傷後に突然または遅れて起こることがある。嗅覚検査では、匂い閾値と匂い識別能力の低下が明らかになるが、匂いの同定能力は正常である。嗅覚訓練は、外傷後の嗅覚機能障害に効果があることが報告されているが、感染症後の嗅覚機能障害の時よりも効果は低い。例えば、外傷後嗅覚機能障害患者の23%は、フェニルエチルアルコールを用いた訓練で嗅覚閾値の改善がみられたが、鉱物油を用いた訓練では5%の患者のみで改善がみられた。

特発性嗅覚機能障害

 嗅覚機能障害の他のすべての原因を除外して診断する。特発性嗅覚機能障害患者では、感染後の嗅覚機能障害と比較して、嗅覚訓練による改善の成功率が低い。

特発性パーキンソン病

 特発性パーキンソン病の患者は嗅覚機能に重度の障害があり、振戦・筋強剛・すくみ歩行などの運動症状の発症よりも何年も前から始まる。特発性パーキンソン病患者の嗅覚機能はパーキンソン病薬による投薬では改善されず、パーキンソン病の根底にある進行性の神経変性過程を考慮すると、嗅覚訓練は嗅覚低下の治療を希望するパーキンソン患者にとって重要な治療選択肢となりうる。 特発性パーキンソン病患者における嗅覚訓練の成功率は、感染後の嗅覚機能障害を有する患者よりも低い。特発性パーキンソン病患者の約20%が嗅覚訓練の恩恵を受け、10%は自然回復する。

禁忌

 既往歴や手術歴、投薬については、嗅覚トレーニングの禁忌は知られていない。しかし、副鼻腔疾患に続発する嗅覚機能障害の治療に対する嗅覚トレーニングの価値を判断する必要がある。

 副鼻腔疾患に続発する嗅覚機能障害を有する多くの患者、特に慢性鼻副鼻腔炎(ポリープの有無にかかわらず)を有する患者は、機能的内視鏡手術の恩恵を受ける可能性がある。したがって、ポリープの有無にかかわらず慢性鼻副鼻腔炎を有する患者を治療するために、まず外科的治療の選択肢を検討してもよい。外科的治療の選択肢がない場合、または上記のように外科的介入を行った後に、嗅覚トレーニングを検討してもよい。

方法

 嗅覚訓練のためのセットアップは、4つのスニッフボトルまたはジャー(ボトルまたはジャーあたりの容量は約50 ml)を含む。各ボトルまたはジャーの内部には、綿のパッドに浸漬された1mlの匂いがある。異なる香りは、典型的にはフェニルエチルアルコール(バラの香り)、ユーカリプトール(ユーカリの香り)、シトロネラール(レモンの香り)、オイゲノール(クローバーの香り)である。 嗅覚治療は、嗅覚機能障害を改善するための簡便な対策である。嗅覚治療は、嗅覚と味覚の専門クリニックと一般的な耳鼻咽喉科の診療の両方の治療レパートリーの一部であると考えられる。

人員

 患者は、医師・看護師、 ナース・プラクティショナー(上級看護師)、他の医療補助者(嗅覚機能障害の管理の専門知識を有する者が望ましい)によって、嗅覚訓練の実施方法を指導される必要がある。

準備

 嗅覚機能障害の原因をコンセンサスガイドラインに従って総合的に判断する必要がある。これ以上に、嗅覚訓練に必要な準備はない。

やり方

 標準的な嗅覚訓練では、患者は1日に2回(できれば朝、朝食前に1回、夜、就寝前に1回)、4つの香りをそれぞれ別々に少なくとも20~30秒間嗅ぎます。患者は匂いを嗅ぐだけではなく、匂いを嗅いでいることを意識する。嗅覚トレーニングを行う患者は、この厳密なプロトコールに従って、異なる匂いを嗅ぐことに集中する必要があります。 

 嗅覚トレーニングのための匂いは、嗅覚ボトルやジャーに入っている。通常、患者は少なくとも24週間嗅覚訓練を行う。感染症後の嗅覚機能障害を有する患者では、1年間の嗅覚トレーニングの方が16週間のトレーニングよりも良好な結果が得られた。別の研究では、感染症後の嗅覚機能障害を有する患者では、4つの匂いを用いたトレーニングよりも12の匂いを用いた嗅覚トレーニングの方が効果的であることが示された。第3の研究では、感染症後の嗅覚機能障害を有する患者において、高濃度の匂いの方が低濃度の匂いよりも嗅覚訓練に効果的であることが示された[。しかし、これらの観察結果は、他の病因による嗅覚機能障害を有する患者では研究されていなかった。これらの患者に対しては、標準プロトコールに従った嗅覚訓練(すなわち、標準濃度の異なる4種類の匂いを1日2回、少なくとも24週間にわたって嗅覚訓練すること)がよい出発点となりうる。

 数ヶ月にわたる嗅覚訓練は、患者と医療提供者の双方にとって困難である。嗅覚トレーニングの標準的なプロトコールに従うには高度な規律が必要である。嗅覚トレーニングボールは野球ボールほどの大きさで、異なるチューブが入った4本のチューブがあり、軽量で人間工学に基づいたものである。 嗅覚トレーニングのアドヒアランスと結果を改善するためのもう一つのアプローチは、患者のアドヒアランスと進捗状況をモニターするために、定期的な診察(6週間ごとなど)の電話をかけたり、スケジュールを立てたりすることである。

合併症

 嗅覚トレーニングは40件以上の臨床研究で評価されており、いくつかの独立したメタアナリシスで結果がレビューされている。しかし、患者は数ヵ月間にわたって毎日のトレーニングを行うため、嗅覚検査が疲れると感じることがある。

臨床的意義

 感染後の嗅覚機能障害および慢性鼻副鼻腔炎に続発する嗅覚機能障害を除き、嗅覚機能障害に対する医学的または外科的治療法は確立されていない。したがって、様々な病因による嗅覚機能障害を有する患者に対しては、嗅覚訓練が唯一の治療選択肢となっている。したがって、嗅覚訓練は、嗅覚機能低下患者の管理において臨床的に重要である。

医療チームの成果を高める

 嗅覚トレーニングの最良の結果を得るためには、多職種のチームが重要である。これには、メディカル・クラーク、看護師、 ナース・プラクティショナー、医師などの複数のメンバーが含まれる。メディカル・クラークは、患者の予約の調整、嗅覚トレーニングに必要な備品の注文と保管を担当する。 看護師とかかりつけ医は、患者が嗅覚トレーニングに適した候補者であるかどうかを適切にスクリーニングしなければならない。さらに、患者が嗅覚トレーニング手順を適切に実行できるように患者を指導し、それによって嗅覚トレーニングの最良の結果が得られるようにしなければならない。さらに、患者が嗅覚トレーニングのプロトコールを遵守しているかどうかを確認するためのフォローアップも行う。

 臨床医は、メディカル・クラーク、看護師、 ナース・プラクティショナーを監督する。さらに、定期的なチームカンファレンスでは、嗅覚トレーニングを受けているすべての患者についてチームメンバー全員に情報が伝えられ、すべての患者のニーズに対応し、解決されるようにしている。また、チームは嗅覚と味覚トレーニングの分野における最新の開発についても教育している。