正常圧水頭症の治療(シャント術)まとめ

正常圧水頭症治療

 正常圧水頭症(NPH)の治療はシャント術です。術式は脳室腹腔(VP)シャントと腰部くも膜下腔腹腔(LP)シャントなどがあります。バルブの進歩により圧固定式バルブだけでなく圧可変式シャントバルブも選択されるようになり、有効性と安全性が向上しています。本記事では、正常圧水頭症の治療をまとめました。

患者の選択

 正常圧水頭症(NPH)の治療法は植え込み型脳室シャントである。しかし、NPHを診断するためのゴールドスタンダードがないこと、確定検査の予測能が限られていること、植え込みシャントの侵襲性が高いことから、シャント術の患者選択は複雑であり、個別化されるべきである。好ましい予測因子が一つでもない場合や陰性の予測因子があっても、シャント術の可能性を排除するものではない。

シャント術有効予測因子

  • 歩行障害の早期出現
  • 歩行障害が中心的な症状
  • 症状の持続期間が短い(6ヶ月未満)
  • NPHの病因を特定
  • CSF除去(腰椎タップテスト、腰椎ドレーン試験)に反応

シャント術無効予測因子

  • 認知症の早期出現
  • 中等度から重度の認知症
  • 認知症が2年以上存在する
  • 認知症後の歩行障害の出現あるいは歩行障害なし
  • アルコール依存症
  • MRI所見:著しい白質病変、びまん性脳溝拡大、内側側頭葉萎縮

 実際に、NPHの典型的な臨床所見および画像所見を有し、腰椎タップテストまたは腰椎ドレーン試験に陽性反応を示し、陰性の予後指標が限られているか、または存在しない患者には、脳室シャントを行うことを推奨する。

 手術効果の可能性を評価する上で重要なのは以下の因子である。

認知症

 中等度から重度の認知症患者は、シャント術後に症状が改善する可能性は低い。これは、神経症状が固定化されているほどのNPHの進行例や、アルツハイマー病(AD)などの変性性認知症が原因になっている可能性がある。

 大脳皮質生検を含む2つの症例研究では、AD病理所見は術後に症状改善がないことと関連していた。これと比較して、他の研究では、AD病理所見は手術後の反応不良とは関連していないことが示唆されているが、これらの研究の追跡調査期間はわずか数ヶ月であった。

NPHの原因

 特発性NPHの患者は、病因が判明している患者と比較して、シャント留置後の改善率が低かった。

症状の期間

 術前の症状の期間に関するデータでは、症状の期間における最短と最長で転帰との関連性が最も強いことが明らかになっている。症状の期間が6ヶ月未満の患者は症状改善の可能性が最も高いが、長期の症状、特に認知症が2~3年以上続いている患者では改善率が低い。ある研究では、2年以上の認知症は7人中5人の患者でシャント術の効果が低いことと関連していたが、症状の持続期間が短い23人中21人の患者では手術後に改善を認めた。しかし、他の研究では、症状の持続期間と手術の有効性との関連は認められていない。

年齢

 ほとんどの研究では、年齢が手術成績に影響を与えるという結果は得られていない。しかし、選択バイアスがこれらの結果に影響を及ぼす可能性がある。ある研究では、高齢になると一時的な腰椎ドレナージの反応が悪くなることが予測された。しかし、腰椎ドレナージに陽性反応を示した84人の患者のうち、手術に至った患者の年齢は手術効果に影響を与えなかった。

臨床症状

 歩行障害と認知機能障害のどちらが中心的症状なのかは、特にNPHの初期において、多くの例で手術成績と関連していた。歩行障害が後期に出現するか、または出現しない場合、80%以上の患者で手術成績が悪いことが予測されたが、早期に歩行障害を認める患者では40~50%未満だった。

尿失禁

 尿失禁はNPHの後期症状であるにもかかわらず、尿失禁の存在が手術後の患者の改善に明確な影響を与えることはなかった。

シャント術の有効性

 患者が適切に選択されている場合、NPHに対するシャント留置術は、2分の1から3分の2の患者に持続的な効果があり、合併症は許容できるレベルだった。しかし、裏付けとなるエビデンスは質が低く、主に比較的短期の追跡調査を伴う観察研究で構成されていた。

 2013年のシステマティックレビューでは、特発性NPH患者3,000人以上を対象とした64件の研究が同定されており、その中には27件のレトロスペクティブ研究、36件のプロスペクティブ観察研究、1件の無作為化試験が含まれている。シャント後3年間の平均改善率は、1990年代の研究では40%、2000年代では70%、2006年以降では73%であった。平均死亡率は1970年代には9.5%、2006年以降は0.2%であった。感染率は1970年代の8.2%から2006年以降3.5%に減少していた。シャント再置換率も1970年代の17.8%から2006年以降は13%に低下した。

 2つの小規模無作為化非盲検クロスオーバー試験では、選択された患者における特発性NPHに対するシャント術の有効性が検討されている。2つの試験のうち大規模試験では、93人の患者が無作為に腰部くも膜下腔腹腔シャントの即時留置と3ヵ月後の留置に割り付けられた。主要エンドポイントはmodified Rankin scale(mRS)の改善とした。3ヵ月後の時点で、即時シャント術を受けた患者の65%がmRSで1ポイント以上改善したのに対し、手術を受けなかった患者では5%の改善率だった。シャント1年後の時点では、早期群と後発群の改善率は同程度であった(67%と58%)。有害事象の発生率は3ヵ月後に15%、1年後に28%であった。

シャントの種類

 ほとんどのシャント術は、側脳室にあるカテーテルから脳脊髄液(CSF)を腹部(脳室腹腔[VP])に、あるいは、より少ない例で心臓(脳室心房)に流すものである。日本での限られたデータは、腰部くも膜下腔腹腔シャントが頭蓋手術を必要としない有効な代替手段である可能性を示している。しかし、一般的に使用されているVPシャントと比較して、このシャントの安全性と有効性を詳細に判断するためには、より大規模な研究が必要である。

シャント術

 CSFの流れはシャント内の一方向弁を介して制御される。VPシャントの多くの異なるモデルが臨床で使用されている。シャントは低圧系、中圧系、高圧系に分類されることが多い。再手術なしで圧力調整が可能なバルブが開発されている。硬膜下血腫の設定では、圧設定を上げることで血腫の吸収を助けることができる。シャント留置に臨床的効果のない患者では、圧設定を下げてドレナージを増加させることができる。

 異なるVPシャントの有効性と合併症を比較した研究は限られている。そのほとんどは非盲検比較であり、ほとんどがレトロスペクティブなものである。一般的に、低圧システムは高圧システムよりも臨床的に有益な結果をもたらす可能性がわずかに高いが、その代償として、過剰なドレナージおよび硬膜下血腫形成のリスクが増大する可能性がある。圧調整可能なシャントは固定弁シャントと比較して合併症のリスクを低下させず、圧調整可能なバルブで低圧設定に調整できるため、患者の一部では症状改善する可能性がある。個々の研究の例としては、以下のものがある。

 NPH患者407人を対象に、圧調整可能なシャントバルブと標準シャントバルブをレトロスペクティブに比較したところ、圧調整可能なシャントバルブの方が標準シャントバルブよりも、非外傷性硬膜下血腫および嚢水腫の発生率が高いことがわかった(8.5%対3%)。しかし、外科的減圧の回数やその後の外科的シャント再置換の回数には有意な差はなかった(25対23%)。圧調整可能なバルブを留置する費用は標準バルブの3倍と推定された。

 オランダのNPH試験では、NPH患者96人を低圧(40mm H2O)または中圧(100mm H2O)シャントのいずれかを受けるように無作為に割り付けた。低圧シャントを受けた患者では、歩行と認知の複合測定値の改善率が高い傾向がみられた(中圧シャントでは74%対53%、p = 0.06)。低圧シャント群では硬膜下液貯留がより多かった(71対34%)が、臨床転帰には影響しなかった。盲検化されていない予後評価では、この研究から確固たる結論を導き出すことはできない。

 固定中圧バルブ設定(120mm H20)と初期バルブ設定200mm H20を6ヵ月間かけて徐々に40mm H20まで下げたものを比較した無作為化試験では、シャント合併症とオーバードレナージ症状の発生率は両群で同程度であることが示された。無作為化された68人の患者のうち55人(81%)について有効性のデータが得られた。このサブセットでは、両群とも術後3ヵ月までに最大の臨床的改善が見られ、有効性の転帰は両群間で類似していた。圧力調整可能群では、バルブ設定が120mm H20以下の場合、オーバードレナージは120mm H20以上の場合よりも有意に多かった(7例対0例)。このことは、シャント圧を固定目標圧ではなく、症状改善のためだけにシャント圧を下げるという別の試験の方が、調整可能シャント群では合併症が少なかった可能性を示唆している。

 流量調整式シャントシステムと従来の圧調整式シャントシステムをレトロスペクティブに比較したところ、合併症率、シャント誤作動率、手術成功率に差は見られなかった。

シャント合併症

 NPHにおけるシャント研究の系統的レビューでは、平均シャント合併症率は38%であったと報告されている。患者の6%が永続的な神経学的後遺症または死亡に至る合併症を有し、22%が2回目の手術を必要とした。その後発表された比較的大規模な症例研究(55例)では、患者の53%が6年間の追跡調査でシャントの再手術を必要としたと報告されている。

 シャントのオーバードレナージは最初の1年間で最も多い合併症であり、患者の最大3分の1に発生している。過剰ドレナージは無症状の場合もあれば、持続性または姿勢時頭痛を伴う場合もある。オーバードレナージの画像的特徴は、硬膜下液貯留から硬膜下血腫まで多岐にわたる。手術を必要とする症候性硬膜下血腫を起こす重篤なオーバードレナージは、患者の10%未満で発生し、腰椎穿刺時の初圧が高い(例:160mmH20を超える)、腰椎とバルブ開放圧の差が大きい(例:40mm H2Oを超える)、体格指数(BMI)が高い、アスピリンまたは他の抗血小板薬を使用している患者で発生しやすくなる。ほとんどの場合、硬膜下血腫は、シャントのオーバードレナージの状況下での架橋静脈の断裂に起因すると考えられている。

 その他に報告されている合併症は以下の通りです。

  • 頭蓋内感染症
  • 痙攣
  • カテーテル留置による脳内出血
  • 機械的シャントの故障や閉塞したシャント
  • VPシャントにおける腹部損傷(腹水、腹膜炎、腹腔穿孔、捻転)
  • 誤った遠位カテーテル留置による不整脈、心室性シャントにおける全身性塞栓症。
  • 脳内出血は手術直後の合併症であり、3~6%の症例で発生する。
  • シャント感染症は通常、手術(または再手術)後1ヵ月以内に発症するが、その後に発症することもある。症状は、頭痛、倦怠感、吐き気、嘔吐、発熱などの程度の差こそあれ、非常に曖昧なものである。最も多い病原体は皮膚細菌叢から発生する。

 診断にはしばしばシャントからのCSFの直接吸引が必要である。通常、シャントの除去と抗生物質治療が推奨される。

  • 手術後に患者が改善しない場合は、シャントの誤作動または機能不全が原因となることがある。圧調整可能なバルブが設置されている場合は、排液を改善するために圧力設定を下げる場合がある。そうでなければ、腰椎タップテストとCSF注入テストを用いて、シャントの再置換を検討すべきかを判断する。

 ほとんどのシャント合併症の発生率は最初の1年以内が最も高いが、シャントの誤作動は永続的なリスクである。

 追跡調査で脳CTを日常的に行う意義は不明である。脳室サイズは術後に減少する可能性があるが、これを術後の改善と関連付ける研究結果はまちまちである。したがって、CTはシャント機能の信頼できる指標とは考えられない。CTは、不顕性の硬膜下液貯留や血腫を検出することもあるが、これらは治療を必要とする可能性が低いため、診断の有用性は不明である。

 定期的な経過観察と症状への注意が必要である。患者が神経学的に悪化した場合には、硬膜下血腫の可能性を除外し、カテーテルの位置を確認するために、脳CT検査を行うべきである。シャントシステム全体を可視化できるシャントの単純X線写真を行い、目に見える閉塞がないかを確認すべきである。腹部超音波検査でもシャント先端の閉塞が検出されることがある。

シャント術の効果判定

正常圧水頭症(iNPH)の3徴の重症度評価尺度

iNPH grading scale(iNPHGS)

重症度歩行障害認知障害排尿障害
0正常正常正常
1ふらつき、歩行障害の自覚のみ注意・記憶障害の自覚のみ頻尿または尿意切迫
2歩行障害を認めるが補助器具(杖、手すり、歩行器)なしで自立歩行可能注意・記憶障害を認めるが、時間・場所の見当識は良好時折の失禁(1-3回/週以上)
3補助器具や介助がなければ歩行不能時間・場所の見当識障害を認める頻回の尿失禁(1回/日以上)
4歩行不能状況に対する見当識は全くない。または意味ある会話が成立しない。膀胱機能のコントロールがほとんどまたは全く不能

タップテストによる判定

 腰椎穿刺によるCSF排除後、3徴の改善を評価。19Gの太い穿刺針でCSF 30ml排除、または終圧0まで排除する。穿刺後も数日間CSFが漏れ続けるため、効果が持続する。

改善の指標

  • iNPH grading scaleの1段階以上の改善
  • Time Up & Go testで必要時間10%以上の改善
  • MMSEで3点以上の改善

以下の記事も参考にしてください

正常圧水頭症の原因・症状・鑑別診断まとめ

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