正常圧水頭症の診断・検査まとめ

正常圧水頭症の検査

 正常圧水頭症(NPH)の診断は、頭部MRIが必須です。閉塞所見のない脳室拡大を示し、Evans index>0.30、DESH signが有用な指標になります。またタップテストで改善を認めた場合、シャント術の治療効果が高いとされています。本記事では、正常圧水頭症の診断・検査をまとめました。

診断的評価

 NPHの臨床症状がある患者の評価は、まず他の疾患を除外し、診断確定を行う。外科的治療の効果が高い患者を決定するために、効果を予測するための検査が必要である。

認知機能評価

 認知症のある患者の評価では、まず認知機能を評価し、その重症度を判定する。治療可能な疾患は除外する。一般的に、この評価には簡単な認知機能検査と血液検査(ビタミンB12値と甲状腺機能検査)が含まれる。

 さらに、正式な神経心理検査は、NPH患者において有用な情報を提供しうる。認知機能検査がNPHに対して特に感度も特異度も高いわけではなく、シャント術の効果を予測するものでもないが、神経心理検査は以下の理由から有用である。

  • 将来の比較のためのベースラインの判定、特に診断あるいは外科的処置後の判定が可能である。MMSEは遂行機能を十分に判定していないため、NPHの認知機能障害の測定には不十分かもしれない。
  • NPHの特徴的なパターンは「前頭部-皮質下」の機能障害であり、時間を決められたタスクの遂行が遅く、注意や実行機能テストでの成績が悪く、流暢さのテストが困難で、学習能力が低いが、認知記憶は維持されていた。
  • 併存疾患(例:アルツハイマー病やその他の認知症)の診断に役立つかもしれない。皮質徴候(例:失語、失行)は、疾患の初期に見られる場合、NPHでは非典型である。
  • 予後の判定に役立つ。特に失名辞の存在は、手術の有益性が低いことと関連している。

歩行障害と排尿障害の他の原因

 すべての患者において、神経学的および非神経学的な歩行障害の他の原因を考慮し、以下のものを鑑別すべきである。

  • 頚椎症または腰椎症
  • 前庭機能障害
  • 変形性関節症
  • 視力障害
  • 末梢神経障害
  • 薬の副作用(例:鎮静剤、抗精神病薬)

 同様に、尿失禁の神経学的および非神経学的原因も考慮し、鑑別する必要がある。一般的な原因は、失禁の種類によって異なります。

  • 尿失禁(尿路感染症、前立腺肥大症、筋疾患、神経変性性認知症)。
  • ストレス性尿失禁(骨盤内臓器脱出、前立腺手術の既往歴あり)
  • 溢流性尿失禁(膀胱出口閉塞、前立腺肥大症)
  • 機能性尿失禁(糖尿病、利尿薬、他の薬の副作用など他の要因を合併した運動機能の低下)

MRI

 MRIとCTの両方で脳室および脳溝のサイズを評価することができるが、MRIはNPHの他のマーカーを可視化することができ、鑑別診断において他の潜在的な病因を除外することができる。そのため、NPHの可能性のある患者においてMRIはCTよりも優れている。しかし、CTスキャンでもNPHを評価することができ、スクリーニング目的でMRIを受けられない患者には適応がある。

脳室拡大

 CTまたはMRIでのNPHの特徴的な所見は、第3または第4脳室レベルでの閉塞を伴わない、またはそれに比例しない脳室拡大である。

 修正Evans indexが0.31(画像)以上の場合、脳室拡大が存在すると考えられる。これは、側脳室の前頭角の最大径(前頭角が最大となるスライス)を、同じレベルでの頭蓋骨の内表で測定した頭蓋内の最大幅を測定することによって計算される(以下の画像を参照)。

Evans index

 しかし、脳室拡大はNPHに特異的なものではなく、次の段階として、NPHと加齢や神経変性疾患に関連した脳室拡大を鑑別するために、皮質の萎縮の程度を調べる必要がある。脳室拡大は通常、進行性の皮質萎縮の結果として加齢とともに起こる。拡大の速度は60歳以降に増加する。一般に、加齢や神経変性性認知症に伴う萎縮は、脳室と脳溝両方の大きさが比例して拡大する。

アルツハイマー病と正常圧水頭症のMRI

(A)アルツハイマー病患者の側脳室レベルでのaxial T2強調画像は、脳実質容積減少と一致して、脳室のサイズが脳溝の拡大に比例して増加していることを示している。

(B) NPH患者の側脳室レベルでのaxial T2強調画像は、脳室の拡張が脳溝に比例しないことを示している。

 びまん性の脳溝拡大によって明らかになる顕著な大脳皮質の萎縮は、NPHの診断に反しており、シャント療法による改善の可能性が低いことを予測する。ある研究では、前頭部または頭頂部の最大溝の測定値が1.9mm未満であれば、シャント術による持続的な改善と関連していた(17人の患者全員)が、5mm以上の溝はより少ない患者(27人中15人)での改善と関連していた。また他の研究では、脳溝の拡大がシャント術による改善の可能性を排除しないことを報告している。

 限られたデータでは、MRIの構造的画像所見が、シャント術に効果を示しやすい脳室拡大(すなわちNPH)を特定するのに役立つかもしれないことを示唆している。例として、日本のあるグループは、NPHの特徴的な特徴として、disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus(DESH)という用語を造語した

 DESHの特徴は以下の通りである。

  • 脳室拡大
  • 弓隆部と内側くも膜下腔が密(coronal MRIで最も可視化しやすい)。
  • シルビウス裂の不均衡な拡大
  • 隣接する皮質の萎縮を伴わない局所的に拡張または陥没した脳溝。
DESH sign

 MRI上の典型的な特発性NPH所見。coronal T1強調画像は、拡大した脳室(*)、密な弓隆部および内側くも膜下腔(楕円形)、および拡大したシルビウス裂(矢印)を示す。

正常圧水頭症MRI

 DESHの特徴を持つNPH患者のaxial MRI FLAIR画像:脳室拡大(矢印)、シルビウス裂の拡大(破線矢印)、脳溝内に封入された液体成分(太い矢印;萎縮と間違えないよう注意)、および密な脳溝(矢頭)。

 いくつかの観察研究では、DESHはシャント術の有効性増加と関連していることが明らかにされており、DESHは日本のNPHのガイドラインにも取り入れられている。

脳室周囲白質変化

 NPH患者では、MRIで脳室周囲に特徴的な高信号異常を示すことがあり、これは脳室上皮を介した脳脊髄液の流出や小血管損傷を表していると考えられている。しかし、この所見を高齢者に見られる広範な白質変化や皮質下血管性認知症と区別することは困難である。白質病変の程度は、認知障害の程度と相関する可能性がある。

 白質病変とシャント術の効果との関連性は様々である。ほとんどの研究では、白質病変が広範囲であるほど、シャント術後の改善の可能性は低いことが明らかにされている。しかし、別の研究ではシャント術に対する反応が良好であったという報告もある。また予後との相関がないという報告もある。

 通常、シャント術に対する効果が低いということは、広範な白質病変が治療適応とならないNPHの後期段階を意味しているのか、それとも別の病態生理(皮質下血管性認知症)を意味しているのかは明らかではない。少なくとも2つの研究では、手術後に前頭葉周囲の白質病変が改善した患者では、改善しなかった患者と比較して症状が改善したことが示されており、観察された白質変化は、少なくとも部分的にはNPHの可逆的な二次的現象である可能性が示唆されている。また、白質病変がNPHを引き起こすのではなく、白質病変が併存している可能性もある。

中脳水道のflow void

 中脳水道のflow voidは、中脳水道内の脳脊髄液(CSF)の流速が通常よりも高いことを表していると考えられている。しかし、この所見は、診断やシャント術の効果予測には有用ではない。

 複数の研究では、特発性NPH患者における中脳水道のflow voidの程度は年齢をマッチさせた対照群と比較して差がなく、術後転帰との相関性が低いことが明らかにされている。術後の臨床的改善はこの所見の消失とは関連していない。

中脳水道flow void

A)正常圧水頭症患者のaxial T2強調画像は、中脳水道にflow voidを示す。

B)中脳水道内の正常信号(flow voidがない)を示すaxial T2強調画像。

その他の所見

 MRIでのその他の所見は、NPH以外の診断の証拠となる。

 MRIはCTよりも後頭蓋窩の画像が鮮明であり、中脳水道狭窄や閉塞性水頭症の原因となるキアリ奇形を検出できる。

 MRIでは内側側頭葉構造の体積評価が可能であり、内側側頭葉萎縮はADの診断を示唆しているため重要であると考えられる。2つの研究において、内側側頭葉萎縮は、より拡張した海馬周囲の脳溝や海馬体積の減少によって示され、NPHと比較してAD患者では有意に大きかった。NPH患者では、海馬体積の増加(すなわち、側頭葉萎縮の減少)とシャント術の恩恵を受ける可能性の間に有意差は認められなかった。

 MRIは脳血管疾患の診断には感度が高いが,脳室上皮を介した脳脊髄液の流出と皮質下白質虚血の鑑別は困難である。

確定検査

 NPHの治療の侵襲性と失敗率の高さを考慮すると、一般的には手術に有効性のある患者の可能性を判定するために追加検査を行うことが推奨されている。これらの検査は、侵襲性、入院や技術的な専門知識の必要性に大きな違いがあり、どれも感度や特異度が明確に定義されていない。

 筆者らは、手術を受ける患者を選択するために、外来手技でも可能な腰椎タップテストを行っている。一部の施設では、入院で腰椎ドレーン試験を行っている。これら2つの検査は、NPHの診断および手術対象患者の選択において最も受け入れられている。

大容量の腰椎タップテスト

 最も簡便なこの検査は、診察室での処置として行うことができる。腰椎穿刺を用いて、30~50mLのCSFを採取し、術前と術後30~60分以内に患者の歩行機能を記録する。CSF除去の前後に測定される一般的なパラメータには、歩行速度、歩幅の長さ、180度または360度回転するのに必要な歩数などがある。タップ前後の歩行のビデオを残すことは有用である。診察室でこれらの測定値を記録するだけでなく、数日後の主観的な改善について患者や家族からフィードバックを得ることも有用である。

 タップテスト後にこれらの測定値のうち1つ以上が改善したことが明文化されていれば、脳室腹腔(VP)シャントを留置した後の患者の転帰が良好であることを示唆している。ほとんどの研究では、この検査の陽性予測値は優れている(90~100%)が、陰性予測値は限られている(30~50%)。多くの患者ではCSF除去に反応がなくても、後に手術で改善することが示されている 。別の研究では、この検査は臨床的基準およびX線写真的基準よりも予測値を付加しないと報告している。

腰部ドレーン試験

 代替方法として、腰部CSF腔内に一時的なカテーテルを介して1時間に5~10mLの速度でCSFを持続的に排出する方法がある。臨床医、患者、家族は、2~7日間の入院中の観察期間で効果を評価する。CSFドレナージ後の臨床症状の改善は脳室サイズの変化とは関連していない。したがって、神経画像検査はこの評価のルーチン検査にはならない。小規模研究(患者数20人未満)では、この手法はシャントに対する反応を予測する上で100%の感度と特異度を有していると報告されている。

 しかし、シャント術の反応を正しく同定する一方で、陰性予測値は低いという報告もある。ある研究では、腰椎タップテストに陰性反応を示した38人の患者が腰椎ドレナージを受けた際、外科治療効果の正の予測値は87%であった。しかし、陰性反応を示した患者の63%はシャント術後に改善した。

 髄膜炎および硬膜下血腫は、これらの検査の潜在的な重篤な合併症であり、特に腰部ドレナージの長期化でみられる。これらは一般的にはまれであるが、1つの研究で38人中2人の患者で発生した。

CSF評価

 タップテストまたは腰椎ドレーン試験のいずれかが行われる場合、髄液ルーチン検査(細胞数、蛋白、糖)を調べるのが合理的である。特発性NPHのほとんどの症例では、これらの検査結果は正常であると予想されるが、軽度蛋白上昇は比較的多い非特異的所見である。細胞数増多は、根本原因を決定するために厳密な評価を必要とする。

脳槽造影法

 アイソトープ脳槽造影法は、腰部槽に放射性同位体を注入し、導入後の一定時間(4時間、24時間、48時間、72時間)に脳槽、脳室、および弓隆部を介しての分布を可視化するものである。NPHは、72時間後の弓隆部に同位体が出現しないことから診断される。

 NPHを有する患者の評価には今でも頻回に行われているが、この検査の有用性は限られており、外科的反応の予測値は低い。

その他の検査(推奨されない)

CSF バイオマーカー

 CSF Aβ42低値 と高リン酸化タウレベル低値は AD の優れた CSF バイオマーカーである。残念ながら、これらのバイオマーカーは、NPHと併存するAD患者と、ADを伴わないNPH患者とを識別するために使用することはできない。その理由は、シャント術と同様にNPH自体がバイオマーカーレベルを変化させる可能性があるからである。シャント前のNPH患者における典型的なCSF所見は、低Aβ42と低リン酸化タウである。シャント後、両方の蛋白レベルは一般的に上昇する。

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