正常圧水頭症の原因・症状・鑑別診断まとめ

正常圧水頭症

 正常圧水頭症(NPH)は、腰椎穿刺時の初圧が正常で、病的に脳室が拡大している状態を指します。NPHは、認知症、歩行障害、尿失禁を古典的三徴としています。この症状は、脳室腹腔(VP)シャントを留置することで可逆的に改善する可能性があるため、正確に把握し診断することが重要です。本記事では、NPHの疫学、臨床的特徴、鑑別診断についてまとめました。

背景

 正常圧水頭症(NPH)は、腰椎穿刺時の初圧が正常で、病的に脳室が拡大している状態を指します。NPHは交通性水頭症の一形態であり、脳室内の脳脊髄液(CSF)循環の構造的閉塞がある閉塞性水頭症または非交通性水頭症とは区別される(例:中脳水道狭窄症)。

 NPHは、認知症、歩行障害、尿失禁の古典的な三徴と関連している。この臨床症状は、脳室腹腔(VP)シャントを留置することで可逆的に改善する可能性があるため、正確に把握し診断することが重要である。しかし、NPHの診断およびシャント留置のための患者の選択についてはほとんどコンセンサスが得られておらず、シャント留置時に神経変性疾患を有する患者や、シャント留置後数年以内にアルツハイマー病(AD)またはその他の神経変性性認知症の再診断を受けた患者はかなり少数である。これは、シャント手術を受けた平均年齢(75歳)の非認知症患者の約3分の1が剖検時に有意なAD病理を有していることから、驚くべきことではない。本記事では、NPHの疫学、臨床的特徴、診断について解説する。

疫学

 NPHはアルツハイマー病(AD)のような高齢者の認知症の原因と比較してまれな疾患である。NPHの発生率は、さまざまな研究で、年間100万人あたり2~20人の間で変動している。これは、NPHの定義の不統一性や、サンプルされた集団間の違いを反映していると考えられる。

 二次性NPH(特定された病因に関連した症例)は、すべての年齢層で起こりうる。一方、特発性NPHは年齢とともに有病率が増加し、60歳以上に最も多く見られる。ある集団ベースの研究では、有病率は70~79歳の0.2%から80歳以上の6%に上昇した。これは男女ともに等しく多い。

病因

 Cerebrospinal fluid (CSF)は側脳室の脈絡叢によって産生され、側脳室から第3、第4脳室へと流れ、さらに脳弓隆部を越えて基底嚢、幕状骨、くも膜下腔を経て矢状静脈洞の領域に至る。CSFは、主にくも膜絨毛を通って矢状静脈洞の静脈チャネルへと全身循環に吸収される。

CSFの経路

特発性NPH

 明らかな原因が特定されない場合、いくつかの可能性のあるNPHのメカニズムが提示されている。

非代償性先天性水頭症

 NPH患者では健常者に比べて頭のサイズが大きいという観察から、NPH患者の中には先天性水頭症が基礎にあり、人生の後期に症状が出現する可能性が示唆されている。

 慢性水頭症を悪化させ、症状を引き起こす要因としては、高血圧、最近の頭部外傷、睡眠時無呼吸症候群、心不全、肺疾患(最後の3つは頸静脈圧と頭蓋内圧(ICP)を上昇させる)などが挙げられる。

脳血管疾患

 特発性NPH患者では、高血圧、冠動脈疾患、末梢動脈疾患、およびその他の血管危険因子が、認知症の有無にかかわらず、年齢を調整した対照群と比較して頻度が高くなる。また、特発性NPH患者では、MRI上での脳室周囲白質病変の有病率と重症度が高い。

 これらの関連性から、慢性的な脳室周囲虚血は脳室壁の伸展性を高め、ICPの正常な変動により脳室が徐々に拡大することを示唆する。また、脳室内脈圧および収縮期高血圧も脳室拡大と関連している。あるいは、脳室周囲虚血が局所的に静脈抵抗を増加させ、それがCSF吸収の低下と脳室拡大を引き起こす可能性がある。

CSF吸収率の低下

 いくつかの研究で、CSF吸収率の低下とシャント手術の転帰との間には良好な相関関係があることが示されている。NPH患者の一部の剖検所見の1つにくも膜の肥厚があり、これは最大50%の症例に認められた。

中心静脈圧の上昇

 特発性NPH患者20人を対象とした超音波検査の結果、患者は対照群に比べて、バルサルバ法で内頸静脈の逆流が認められた(95対25%)。この所見は、中心静脈圧の上昇とCSF吸収障害につながる可能性のある頸静脈弁の機能不全を示唆している。

神経変性疾患の水頭症発症

 NPH患者の中には、後に神経変性性認知症と診断される患者や、シャント時に「二重病理」を示す患者もいる。このような症例では、アルツハイマー病(AD)などの神経変性が脳室拡大に関与している可能性が示唆されている。

二次性水頭症

 二次性水頭症のほとんどの症例では、CSFの吸収障害が機序として疑われている。

 最も多く確認されている原因は、動脈瘤または外傷による脳室内出血またはくも膜下出血、および感染症、癌または炎症性疾患による急性または慢性の髄膜炎の既往がある。頭蓋骨基部のパジェット病、髄膜のムコ多糖症、および軟骨形成不全症は、二次性NPHのまれに報告された原因である。

 これらの状態は、脳底部および/またはクモ膜顆粒の炎症とそれに続く線維化を引き起こし、CSF吸収を障害することが理解されている。CSF吸収の低下は、脳室内でのCSFを徐々に蓄積させる。圧上昇は必ずしも腰椎穿刺で測定されるわけではないが、、圧効果は局所的に脳室周囲の白質路に生じ、病理変化および臨床症状を引き起こすと考えられている。

臨床的特徴

 NPHは、歩行困難、認知障害、尿失禁の3徴を有すると古典的に記述されている。これらの症状は、前頭葉および脳室周囲白質路、特に前頭葉接続部を支える補助運動野の機能不全に起因すると考えられている。患者は3つの基本的特徴をすべて有する必要はないが、歩行が主症状でなければならない。言い換えれば、患者は唯一の臨床症状として歩行困難を有することはできるが、他の2つのうちの1つ(失禁または認知障害)だけでNPHとすることはできない。注意すべきは、多くの場合、初期の排尿障害は失禁ではなく切迫性であるということである。

歩行障害

 歩行困難はNPHにおける最も多い臨床的特徴である。また、これはシャント術に最も反応しやすい臨床的特徴であると考えられている。

 NPHの歩行異常は、患者にとっても臨床医にとっても表現するのがやや困難である。磁石歩行、粘着歩行、歩行失調、前頭部運動失調などと様々に表現される。臨床医は診断を下す際にこれらの用語に固執してはならない。NPHの患者はゆっくりとした動きをし、小さなステップを踏み、しばしば歩隔が拡大する。NPH患者は回旋が困難で(例えば、180度または360度回旋するのに数歩を要する)、回旋時に転倒しやすい。Pull testで示される姿勢不安定性がしばしば認められる。

 パーキンソン病の歩行はNPHと類似しているが、歩隔が狭いことと、視覚的および聴覚的な手がかりに対する反応性によって区別される。また、非対称性、安静時振戦、表情の低下、手や腕の動作緩慢など、パーキンソン病の他の特徴が見られることもある。これらの特徴は通常、NPH患者には見られない。

 下肢痙縮、反射亢進、および伸展性足底反応を伴う錐体路徴候が観察されることがある。末期には、原始反射、無動性無言、四肢麻痺が起こることがある。

認知障害

 NPHの認知障害は数ヶ月から数年かけて進行し、通常は歩行障害の出現後に発症する。大脳皮質下と前頭前部の両方に特徴があり、以下のような症状がみられる。

  • 認知機能の低下
  • 注意力・集中力の低下
  • 実行機能障害
  • アパシー

 患者は抑うつ状態に見えるが、抑うつ状態の思考内容を欠いている。遂行機能、すなわち活動のあらゆる状態を概念化し、それを適切かつ効果的な行動に変換する能力は、経過の初期に障害され、治療に対する抵抗性が高くなることがある。皮質症状(例:失語症)はあまり顕著ではない。

 MMSEなどの簡易認知検査は、NPHにおける認知障害で感度の低い尺度である可能性がある。他の認知検査や神経心理学的検査は、NPHの特徴づけに役立つかもしれない。

尿失禁

 初期の段階では尿失禁ではなく尿意切迫がみられることがある。また、NPHの歩行障害は、患者がトイレに到達するのを遅らせる。後期になると、前頭葉障害を反映して、尿意を喪失して尿失禁に至る場合がある。

注目すべき陰性症状

 定義上、NPH患者は腰椎穿刺の初圧が正常である。したがって、臨床症状としては、以下のような頭蓋内圧(ICP)の上昇に関連する徴候や症状がないことが注目される。

  • 頭痛
  • 吐き気・嘔吐
  • 失明
  • うっ血乳頭

 腰椎穿刺や脳脊髄液(CSF)分析を行う場合は、正常でなければならないが、以下は特発性 NPH の診断と矛盾する。

  • 有意な初圧上昇(>25cm水柱)。
  • 細胞数増多や著明な蛋白上昇は、一般的に非特異的所見である。多核細胞の増多は、病因を特定するために厳密な評価が必要である。

鑑別診断

 水頭症の二次的原因が認められていない場合、特発性 NPH は除外診断であり、特に認知障害が顕著な場合には、認知症の神経変性疾患の可能性を慎重に考慮する必要がある。特に、初期の顕著な歩行障害を伴う神経変性性認知症(例:レビー小体型認知症[DLB]、進行性核上麻痺[PSP])は注意が必要である。脳室の大きさは加齢とともに増加するため、これらの認知症の高齢者ではNPHが疑われることも珍しくない。このような場合には、脳室拡大(hydrocephalus ex vacuo)に伴う皮質萎縮の程度が神経変性疾患との鑑別に有用であると考えられる。

レビー小体型認知症

 DLBやその他のパーキンソン症候群は、NPHと類似した歩行異常を伴う。DLBの鑑別診断を示唆する臨床的特徴には、顕著な精神病症状、特に幻視、意識変動、REM睡眠行動障害(RBD)がある

パーキンソン病性認知症

 パーキンソン病性認知症は、典型的な運動障害(例:振戦、動作緩慢、筋強剛)が顕著に現れる時期に、通常は後期の症状として現れる。NPHではなくパーキンソン病性認知症による認知症、歩行機能障害、尿失禁の3つを合併した患者は、これらのパーキンソン病徴候が追加されているため、通常は区別できる。

進行性核上性麻痺(PSP)

 PSPは、NPHの可能性があるとして診療所から紹介される患者の中で、より多い臨床疾患の一つである。PSPでは、随意的な注視障害(核上性麻痺)、上下肢筋強剛、早期の易転倒性などがみられる。眼球運動障害は特徴的であるが、発症までに数年を要することもあり、脳室拡大患者では初期の段階で診断に苦慮することがある。眼球運動障害に加えて、発語障害および嚥下障害もPSPの特徴であり、NPH患者にはみられないものである。

多系統萎縮症(MSA)

 多系統萎縮症(MSA)は、自律神経機能障害により、姿勢保持困難、膀胱直腸障害、男性のインポテンス、発汗異常などの症状を呈する。さらに、小脳失調症やパーキンソン病型の歩行障害を伴うこともある。自律神経障害、吸気性喘鳴、構音障害およびRBDは、MSAとNPHを区別するのに有用である。

大脳皮質基底核症候群

 大脳皮質基底核症候群を示唆する臨床的特徴には、四肢の筋強剛やアキネジア、四肢ジストニア、四肢ミオクローヌス、他人の手症候群、皮質性感覚障害などの非対称性所見が認められる。ほとんどの患者に歩行障害がみられ、線条体萎縮により脳室が拡大して見えることがあるが、皮質徴候および症状の非対称性の特徴により、通常、大脳皮質基底核症候群はNPHと区別される。

 これらの症候群に加えて、アルツハイマー病(AD)や脳血管障害を考慮することも重要である。ADおよび脳血管疾患は特発性NPHと合併することがあるが、特に尿失禁または歩行機能障害をより説明できるような他の年齢関連の併存疾患が存在する場合には、NPH症状と類似していることがある。

アルツハイマー病

 NPHのシャント手術を受ける患者の平均年齢は70~75歳である。剖検では、認知症を伴わない患者の約3分の1にアルツハイマー病の所見が認められた。したがって、NPHではADを合併していることが一般的である。AD自体は経過の初期には歩行障害を起こさないが、様々な原因による歩行障害は高齢者で多く、ADと合併している可能性がある。同様に、他の原因(例えば、前立腺肥大、骨盤臓器脱出症)による尿失禁は高齢者に多く、ADと合併する可能性がある。歩行障害の前に認知症が発症する、失語症の特徴を持つ場合は、臨床医はNPHではなくADの優位症状として疑うべきである。

脳血管疾患

 脳血管疾患および血管危険因子はしばしばNPHと合併している。実際、NPHに対するシャント術の唯一の二重盲検試験は、脳脊髄液(CSF)の動態は正常であるが、脳血管疾患の所見(例:重度の白質変化)を有する14人の患者で実施された。すべての患者がシャント術を受け、シャント後直ちに開放するか、最初の3ヵ月間閉鎖するかにランダムに割り付けられた。開放群の歩行および認知スコアは、3ヵ月後、閉鎖群と比較して約25~30%改善し、6ヵ月後には安定していた。このように、古典的なNPHの3徴の代替的な説明が見つからない場合、血管合併症がシャント手術の妨げになることはないはずである。

 「特発性正常圧水頭症診療ガイドライン第3版」が2020年に発売されました。第2版からの大きな変更はありませんが、2011年以来の新版である点と、診断と治療のアルゴリズムが分かりやすく掲載されているのでオススメです。

以下の記事も参考にしてください

正常圧水頭症の診断・検査まとめ

正常圧水頭症の治療(シャント術)まとめ