認知症のBPSDの非薬物的対応まとめ

BPSDの非薬物的介入

 認知症の行動・心理症状(BPSD)の治療はガイドラインにより非薬物的対応から始めることを推奨しています。重度の精神症状や、患者が自己または他者を危険にさらす危険があるなどの緊急性が高い場合には薬物治療が優先されます。非薬物的対応は多数の方法が実践されていますが、介護者のスキルや好みに左右されることが多く、エビデンスが一定していません。今回以下のレビューと「認知症疾患診療ガイドライン2017」を参考に、認知症のBPSDの非薬物的介入をまとめました。

Front. Pharmacol. 11:1168. doi: 10.3389/fphar.2020.01168

Gerontologist, 2018, Vol. 58, No. S1, S88–S102. doi:10.1093/geront/gnx167

非薬物的介入まとめ

介入内容
感覚刺激に焦点を当てたアプローチ指圧、アロマセラピー、マッサージ、タッチセラピー、光療法、ガーデンアクティビティ、音楽とダンスセラピー、スヌーズレン多感覚刺激療法(照明、触知面、瞑想的音楽、リラックスさせる香で五感を刺激)
認知と感情に焦点を当てたアプローチ認知刺激、回想法(過去の出来事や経験についての話し合い)、バリデーション療法(傾聴や共感の態度でコミュニケーションを促進)、擬似的再現療法(焦燥性興奮・興奮時にあらかじめ家族が録画したビデオやオーディオテープを再生)
行動に焦点を当てたアプローチ行動療法、パーソンセンタードケア(認知症者の行動や状態をその人の視点や立場に立って理解しケアを行う)
多因子介入複数の介入の組み合わせ
その他患者と介護者の教育、運動、および実在の動物またはロボットを含む動物支援療法
直接介入ライフスタイルの改善(食事療法、活動プログラムの利用)、心理療法(芸術療法、ユーモア療法、動物療法、介護ロボットペットの補助療法)
間接介入環境改善(室温・照明・騒音)、介護者への心理教育・サポート、レスパイトケア、セルフケア
アロマセラピー焦燥性興奮に有効(中等度のエビデンス)。有害事象なし。 自律神経系の調節と社会的・身体的接触が有効性の鍵かもしれない。
低投資(短時間、通常の介護者、適度な資源)
マッサージ焦燥性興奮、攻撃性、不安、うつ、暴言に有効(低エビデンス)。有害事象なし。物理的な接触により個人の好みあり。 生理的反応と社会的/物理的接触が有効性の重要な要素かもしれない。
低投資(短時間、通常の介護者、中等度の資源)
多感覚刺激療法焦燥感、不安感、アパシー、うつに有効(高エビデンス)。有害事象なし。 社会的接触が効果の重要な要素かもしれない。
中等度の投資(中等度の時間、通常の介護者、中等度の資源)
光療法焦燥感、うつ、睡眠障害に有効(中等度のエビデンス)。 肯定的な効果と否定的な効果の両方を示す証拠が混在している。より質の高い研究が必要であり、特に自然光での研究が必要。光源によって受容度が異なる。いくつかの有害な影響の可能性あり。サーカディアンリズムの変化が効果の鍵を握るかもしれない 。
中等度の投資(中等度の時間、通常の介護者、低または中等度の資源)
バリデーション療法焦燥性興奮、アパシー、易怒性、夜間不穏に有効(低エビデンス)。有害な影響は知られていないが、介護者は検証によって否定的な感情を悪化させないようにすべきである。 ネガティブな感情を和らげ、ポジティブな感情を高めることが効果の鍵となるかもしれない。
低投資(短時間、通常の介護者、低い資源)
回想法気分障害、うつに有効(中等度のエビデンス)。 BPSDへの具体的な影響についてより質の高い研究が必要。有害事象なし。介護者はポジティブな記憶を思い出すことに焦点を当てるべき。 欲求を高め、喜びと認知刺激を提供することは、効果の鍵となるかもしれない。
中等度の投資(中等度の時間、通常または特別な介護者、中等度の資源)
音楽療法不安、焦燥性興奮、アパシーなど、さまざまなBPSDに効果があることが示されているが、特に個別化された音楽の練習を行うと効果がある(中等度のエビデンス)。  参加者の好みの音楽によって受容度が異なる。 有害事象なし。 健康と社交性を促進し、回想を助け、不安やストレスを軽減し、気晴らしを提供することは、効果の重要な要素かもしれない。
中等度の投資(中等度の時間、通常または特別な介護者、低い資源)
ペット療法焦燥性興奮、無気力、破壊的行動に有効(低エビデンス)。 生きている動物の代わりに、ぬいぐるみやロボットのペットも効果的かもしれない。動物との接触を好むかどうかは、参加者の好みによって異なる。 否定的な結果には、アレルギー反応、衛生面での懸念、または不安/焦燥感が含まれることがある。 社会化な絆、情緒的支援、感覚的刺激が効果の鍵となるかもしれない。
低~中程度の投資(短時間~中程度の時間、通常または特別な介護者、中等度の資源)
有意義な活動(社会活動)動揺に有効(中等度のエビデンス)。個別に調整された活動の方が効果大きい。活動の妥当性によって受容度が異なる。 活動への身体的関与に伴う予想されるリスクを除き、既知の有害な影響はない。 生活の質、社会的交流、自己表現と自己決定の機会を高めることは、効果の鍵となる要素かもしれない。
低~中程度の投資(中等度の時間。通常または特別な介護者、中等度の資源)
口腔ケア介護の抵抗に有効かもしれない(報告数少なく低エビデンス)。有害事象なし。 脅威、不安、恐怖、痛みを軽減することが効果の鍵となるかもしれない。 低投資(短時間、通常の介護者、低い資源)
入浴焦燥感、攻撃性、易怒性、不安感に有効(低エビデンス)有害事象なし。 恐怖心や痛みを軽減することが効果の鍵になるかもしれない。
低投資(短時間、通常の介護者、低い資源)

要旨

 認知症には中核症状の他に、認知症の行動・心理症状(BPSD)とその神経精神症状(NPS)があります。BPSDは、アルツハイマー病(AD)ではどの段階でも起こりえますが、行動障害型前頭側頭型認知症やレビー小体型認知症の場合には早期に起こる傾向があります。BPSDの治療は、非薬物的介入と薬物的介入で構成され、非薬物的介入が第一選択の治療法として提示されています。焦燥性興奮、精神病性、アパシー、抑うつ、不安などの症状はコリンエステラーゼ阻害薬やメマンチンに反応しないことがあり、抗精神病薬、抗うつ薬、鎮静薬、抗不安薬、抗てんかん薬などが処方されるのが一般的です。しかし、このようなBPSDの管理は,DLBにみられるような抗精神病薬に対する過敏症や,前頭側頭型認知症の場合には有効な治療が行われていないことなどから,複雑なものとなりえます。本論文では、BPSDの管理に関する現在の知見とその限界をレビューし、今後の治療法の選択肢について解説します。

背景

 認知症は、一般的に観察される中核症状の他に、認知症の行動・心理症状(BPSD)と神経精神症状(NPS)に分類されます。NPSは主にアルツハイマー型認知症(AD)に関連していますが、軽度認知障害(MCI)だけでなく、様々なタイプの認知症でも起こりえます。NPSは有病率が高く、患者の経過、生物学的要因、診断、発症年齢、認知症の重症度、居住地によって症状のパターンが異なります。ADでは、アパシーが最も頻度の高い症状で、次いでうつ、攻撃性、不安、睡眠障害が続きます。その他の症状である易怒性、食欲不振、行動異常、妄想、抑制、幻覚などはあまり多くありません。そのため、NPSに対して効果的な戦略を実施することが必要です。本論文の目的は、BPSDの管理に関する現在の知見、限界、実践をレビューし、今後の治療法の選択肢について議論することです。

非薬物的介入

 多くの非薬物的介入が医療、特に晩年の世代に実践されており、その多くは神経精神症状の治療に有効であることが明らかにされています。しかし、そのような介入に関するエビデンスの質は低く、一般的にその使用を推奨するエビデンスは限られています。非薬物的介入に関する最近の論文は、古い論文よりも報告の質が高いため、より多くの研究が行われるにつれて、非薬物的介入の役割に関する知識は着実に改善されていくと思われます。

 非薬物的介入は様々なタイプの介入からなります。感覚刺激に焦点を当てたアプローチ(指圧、アロマセラピー、マッサージ、タッチセラピー、光療法、ガーデンアクティビティ、音楽とダンスセラピー、スヌーズレン多感覚刺激療法)、認知と感情に焦点を当てたアプローチ(認知刺激、回想法、バリデーション療法、擬似的再現療法)、行動に焦点を当てたアプローチ、多因子介入、およびその他の治療法(患者と介護者の教育、運動、および実在の動物またはロボットを含む動物支援療法)です。非薬物的介入は、薬物的介入よりも効果的であるとされています。さらに、メタアナリシスでは、非薬物的介入は認知症者とその介護者の転帰と生活の質の改善に有用で汎用性が高く、費用対効果が高い可能性があることが示されています。

 しかし、実際には非薬物的介入の普及には多くの困難が伴い、その主なものは、訓練を受けたスタッフの不足、非薬物的介入の有効性に関する限られた知見、スタッフの意見や嗜好に依存しやすい、症状の迅速な解決に期待されている点です。さらに、重度の精神症状や、患者が自己または他者を危険にさらす危険があるなどの緊急事態の場合には、薬物的介入が優先されます。現在のエビデンスでは、NPSの第一選択として非薬物的介入を用いるべきであると記載しており、多くの臨床ガイドラインが非薬物的介入から始めることを推奨しています。

 非薬物管理(NPM)は症状の緩和と患者の生活の質の向上において主流の治療をサポートするものであるため、どちらのアプローチもPPC(Person-centered care)と呼ばれる、より広範な概念の一部として考慮されるべきです。PPCは、患者の人間性を尊重し、患者の経験を理解することで、患者とその家族が可能な限り最高のQOLに到達できるように支援しようとするものです。

 認知症患者の幸福は、個々の患者のニーズや病歴を理解することで達成されます。同様に、認知症の発症を抑えるためには、症状の根本的な原因を理解する必要があります。NPSは認知症に伴う神経認知機能障害に起因することもあれば、患者のアンメットニーズ(潜在的な要求)に起因することもあり、介入を計画する際には、これらの要因の相互作用を考慮する必要があります。

 認知機能が障害された患者は言語によるコミュニケーション能力を失います。このような場合には、痛み、飢餓、退屈、不安、心配などの感情が行動に表れることがあります。しかし、患者は、明確な記憶、視空間認知、地誌的見当識障害の問題を抱えている場合があります。行動を支えるメカニズムをより深く理解することは、より正確な介入の基礎となりえます。

 非薬物的介入は、患者を対象とした直接的なものと、患者の環境を対象とした間接的なものに分けることができます。直接介入は患者のニーズに対処しようとするもので、ライフスタイルの改善(例えば、食事療法、活動プログラム)または心理療法(芸術療法、ユーモア、動物療法、またはPAROロボットペット補助療法)が含まれます。対照的に、間接介入には、室温、光や騒音レベルなどの物理的環境の改善、または介護者への親しみやすさや教育、介護者にかかるストレスや負担の軽減のいずれかが含まれます。

 介護者にとって最も苦痛な症状の1つは焦燥性興奮・攻撃性であり、抗精神病薬処方の最も一般的な理由の1つです。しかし、抗精神病薬の使用は副作用の高いリスクと関連しており、それらの発生を減らすための効率的な戦略を定義することが急務です。

 介護施設の認知症患者の45~80%が慢性疼痛に苦しんでいます。認知機能の障害は痛みを伝える可能性を制限し、それによってこの痛みが過小診断され治療されないリスクを高めています。同様に、介護施設に入所している認知症患者の90%が活動性の欠如を懸念しています。痛みと退屈は動揺の重要な決定因子であり、動揺のレベルを下げるための潜在的な方法として、痛みと退屈への介入が検討されてきました。ある研究では、老人ホームの入居者は、1組のエルダークラウン(ユーモア療法のピエロ)によって週2回、約10分間、12週間にわたって訪問されました。ピエロは、即興、ユーモア、共感、歌、楽器、ダンスなどの表現方法を用いて患者と交流しました。介入終了時には、NPI-NHの合計スコアが有意に低下していることが明らかになり、焦燥的興奮の低下が観察されました。別の研究では、8週間の疼痛管理を受けた患者群は、対照群と比較して動揺や攻撃性が有意に低いことが示されました。

 2003年から使用されているPAROロボットペットは、認知症患者のストレス、抑うつ、不安感の低下に成功していることが証明されています。ロボットペットによる介入は、週3回20分ごとに20回行われ、鎮痛薬や向精神薬の必要性を低下させることが判明しました。

 アルツハイマー病における認知と気分障害のための栄養製剤の第II相無作為化臨床試験の一部として、栄養製剤(NF)[葉酸、α-トコフェロール、B12、S-アデノシルメチオニン(SAM)N-アセチルシステイン(NAC)、およびアセチル-L-カルニチン(ALCAR)]を3ヶ月間補充しましたが、総NPIスコアの有意な改善は観察されませんでした。

 介入のもう一つのグループは、認知症患者のアイデンティティの支援に直接焦点を当てたものです。2011年、CaddellとClareは既存の介入をレビューし、患者のアイデンティティの維持を促進することを目的とした10の研究を特定しました。すべての介入は患者への有益性を報告していますが、患者のかなりの不均一性と研究で使用された方法論のため、確固たる結論を導き出すことはできませんでした。

 認知症の初期段階での欲求を促進するために、患者が認知機能障害に対処するために用いる方法を強化し、充実させることが研究の有望な領域です。記憶の問題に対する反応のスペクトルは、「自己維持」から「自己調整」までの範囲が提案されています。自己維持型の患者は診断前の自己概念を維持しようとしますが、自己調整型の患者は記憶力の低下に伴う課題に基づいて自己概念を適応させます。Preserving Identity and Planning for Advance Care(PIPAC)介入(将来の意思決定能力の低下に備えて、患者・介護者・医療者があらかじめ話し合う計画)は、これら2つの要素を組み合わせたものです。自己維持(回想に基づく)構成要素には、患者が過去に「よく生きる」ことが患者にとって何を意味していたかを記述することを目的として、患者のライフヒストリーからアイデンティティと患者の役割を文書化することが含まれます。自己調整の要素は事前ケア計画(ACP)の議論に組み込まれており、患者は将来的に「よく生きる」ことが何を意味するのかに焦点を当てています。患者は治療の選択肢やケアの決定方法について知らされ、自分の好みを親族に伝える練習を行います。介入後、著者らは、抑うつ症状や病気の負担の低下、生活の質の向上、健康関連指標の向上を観察しました。

 BPSDを緩和するためには、直接的な介入と間接的な非薬物的介入の両方を組み合わせることが必要です。さらに、認知症患者の健康関連QOL(HRQL)に関する最近の研究では、抗精神病薬の中止はHRQLに有害な影響を及ぼすことが明らかになりました。しかし、この悪影響は社会的な相互交流によって緩和されました。 介入を成功させるためには、介護環境、すなわち身体的なもの、構築されたもの、社会的なものの重要性を考慮し、介護スキルの開発と維持、患者ごとに個別のアプローチをとることが必要です。

非薬物的介入の代表例

アロマテラピー

 アロマテラピーは、ラベンダーやメリッサオイル(レモンバーム)などの香り付きのオイルを用いて、「自律神経系や神経内分泌系を制御・活性化することで、身体の活動を調節する」という長年の実践に基づいています。嗅覚と記憶の関連性を考えると、エッセンシャルオイル(種子、樹皮、茎、根、花、その他の植物の部分に含まれる芳香化合物)の香りは、ポジティブな記憶と関連していれば、潜在的に個人の気分を向上させることができます。しかし、嗅覚が低下しても、エッセンシャルオイルは脳に直接影響を与える可能性があります。

マッサージ

 非言語的なコミュニケーションの手段として、マッサージはネガティブな感情や関連行動の引き金となる社会的孤立を相殺するのに役立つかもしれません。触覚的なつながりを通じて、認知症者は、快適さや心配りを感じるかもしれません。特に、住宅介護の環境では、マッサージは介護者に親しみを持たせ、パーソナルケアへの抵抗感を減らすのに役立つかもしれません。マッサージは、背中、肩、首、手、または下肢や足を含む身体の様々な部分に、ゆっくりとしたまたは大きなストロークを使用して、こすったり、こねたり、触知または指圧を適用することができます。低いエビデンスですが、即時または短期的に焦燥性興奮、攻撃性、ストレス、不安、うつ、暴言を軽減するのにマッサージが有効であるという肯定的な結果が示されています。

多感覚刺激療法(MSS)

 MSSでは、光の効果、音、匂い、触覚刺激などを組み合わせて多感覚を刺激します。MSSの実践は、合計3回のセッションから15ヶ月間の毎日のセッション(平均30分/セッション)まで多岐にわたっています。MSSの代表的な例としては、音楽、アロマ、泡、光ファイバースプレー、投影されたイメージを含むSnoezelenモデルがあります。他のMSSのアプローチとしては、センサリーガーデンや日常のケアルーチンへの感覚刺激の組み込みなどがあります。MSSの実践に関する大規模かつ多様な研究から、短期的な不安、焦燥性興奮、アパシーの軽減効果について肯定的な報告があります。

光療法

 認知症者では、サーカディアンリズムを生み出す視床下部の視床上核(SCN)の変性変化によって、睡眠障害が悪化する傾向があり、夕暮れ症候群などのBPSDを引き起こす可能性があります。光療法は、SCNを刺激することで、環境の明暗サイクルとサーカディアンリズムの同期を促進することを目的としています。

 光治療は、ライトボックス、ライトバイザー、天井に取り付けられた照明器具、夕暮れ時の遷移をシミュレートする自然光を介して提供することができます。さらなる研究が必要ですが、認知症者では、光療法が焦燥性興奮、抑うつ、睡眠障害の軽減に何らかの治療効果をもたらす可能性があることが示唆しています。

バリデーション療法

 認知症の人の言葉や表現の感情的な内容に共感的に焦点を当てることで、否定的な感情を和らげ、肯定的な感情を高めることがバリデーション療法の目的です。バリデーション療法は、理解を確立するために非脅迫的な言葉を使う、本人の言葉を言い換える、アイコンタクトと穏やかな口調を維持する、意味が不明瞭な場合には一般的な言葉で対応する、適切な場合にはタッチを使用するなど、多くのコミュニケーション技法を用いて実施されます。

 検証療法と感覚的回想療法を週2回、各セッション45~60分で12週間実施し、対照群と比較して行動障害の有意な改善が認められました。また個人セッション(20分、週3回)とグループセッション(週45~60分)の両方を含む研究で、焦燥性興奮、無関心、易怒性、夜間不穏の減少が認められました。

回想療法

 幸福度を高め、喜びと認知的刺激を提供することを目的として、過去の出来事や経験についての話し合いが行われます。1980年代に導入された回想療法は、一部では「認知症ケアにおける最もポピュラーな心理社会的介入の一つ」と考えられています。回想療法は、個人またはグループで実施することができ、自由想起(会話による)、特定の刺激(写真、音楽など)、またはライフレビュー法(多くの場合、ライフヒストリーブックを作成する)のいずれかの方法で指導されます。短期的には気分障害、抑うつ、興奮または苦痛に対する肯定的な効果が認められます。

音楽療法

 音楽は様々な方法で認知症の苦痛な症状の予防や緩和に役立つかもしれません。余暇活動として、音楽は幸福を促進し、言語能力の漸進的な喪失から生じる孤立感を相殺することで、一部では社交性を育むと考えられています。音楽的記憶は一般的に他の記憶よりも長く保持されるため、音楽は回想を促進し、一般的な心の活性化と特定の記憶の引き金を介して不安を軽減する可能性があります。

 音楽療法は受容的なもの(音楽を聴く)と参加的なもの(音楽を作る)のいずれかに分類できます。多くのレビューでは、不安、焦燥、無気力を含む様々なBPSDの短期的な軽減に対する音楽療法の肯定的な効果を支持するエビデンスがあります。最近のメタアナリシスでは、週に1回提供される個別の音楽療法と、週に数回提供されるグループ音楽療法が、混乱、不安、抑うつ的気分の軽減に最適であると結論づけられています。

ペットセラピー

 動物支援療法としても知られるペットセラピーは、認知症を含む心身の健康障害の治療に数十年前から用いられており、社会生活や感情表現のサポート、感覚刺激、欲求の向上を目的としています。生理学的には、動物との静かな交流は血圧を下げ、リラックスに関連する神経化学物質の産生を増加させ、BPSDを減少させる可能性があります。

 認知症におけるペットセラピーは、ほとんどの場合、犬が関与しており、毎日、または週に1~2回、30~90分、1~12週間行われています。小規模な研究では、動揺と破壊的行動の減少、社会性と言語的相互作用の増加、受動性の減少が認められています。ロボット犬または猫を使用した予備的研究は、気分の肯定的な増加および動揺の減少を示しました。

有意義な活動(社会活動)

 個人に合わせた有意義な活動を提供することは、人を中心としたケアの重要な要素と考えられており、社会的な繋がり、社会的相互作用の強化、自己表現や自己決定の機会を通じて生活の全体的な質を高めることで、BPSDの予防や軽減に役立つ可能性があります。

 これらの実践は、レクリエーション活動としても知られる、さまざまな余暇活動や社会活動からなり、通常は個人の好み、認知能力や機能的能力、生涯の習慣や役割、記憶や過去の経験に合わせて調整されます。低いエビデンスですが、特定の種類の活動として、運動プログラム(持久力、筋力トレーニング、および/または一般的な身体活性化を含む)が認知症者の動揺や抑うつ症状に有効であることを示すエビデンスがあります。

口腔ケア

 毎日の口腔ケア(歯磨きや口腔スワブなど)に対する予期せぬ抵抗は、認知症者、特に住宅介護の現場では口腔衛生が軽視される理由の一つです。口腔ケア中の不安や動揺は、大脳辺縁系の脅威識別と恐怖反応の現れである可能性があり、この反応は認知機能障害では大脳皮質の制御が徐々に介在しにくくなります。口腔ケアプロトコルを使用することは、口腔ケアの脅威を軽減し、それによる抵抗性行動を最小限に抑えるのに役立つかもしれません。

入浴  

 入浴は、文化的規範や個人の嗜好によって内包された親密な活動であり、認知症の生活者にとって苦痛の行動表現の頻度が最も高いパーソナルケアタスクです。入浴による恐怖は口腔ケアと同様に、パーソンセンタードケアやスキルを実施することで緩和されます。入浴プロトコルが、焦燥性興奮、攻撃性、過敏性、不安感だけでなく、身体的不快感を軽減する上で肯定的な結果を示しました。