もやもや病の検査・診断まとめ

もやもや病診断

 もやもや病の検査はMRIやCTAで内頸動脈末端部および前・中大脳動脈近位部の狭窄または閉塞と側副血管の発達が特徴的で、頭部MRIで「ivy sign」や「brush sign」がみられることがあります。脳梗塞は皮質・皮質下両方で起こり、脳出血は視床・基底核・脳室で起こりやすいです。今回もやもや病の検査・診断をまとめました。

初期検査

 もやもや病(MMD)またはもやもや症候群(MMS)の患者は急性脳血管障害の徴候や症状を呈することがあるため、初期検査には通常、神経画像検査が行われる。脳波検査は、しばしば発作を伴う患者や一過性脳虚血発作(TIA)を伴う患者で実施される。これらの検査における特異的所見は、もやもや病を示唆している可能性がある。

神経画像検査

 脳梗塞は皮質領域と皮質下領域が関与している可能性がある。狭窄または閉塞したもやもや血管の遠位にある虚血性障害は、表在性および深部境界域で最も低灌流の影響を受けやすい領域である。梗塞のパターンはもやもや病を示唆しているかもしれないが、これらの特徴はこの病態に特異的なものではない。初発の虚血性脳卒中を発症した成人32人のレトロスペクティブ研究では、早期のMMD患者では深部皮質下層の虚血性病変しか認められなかったが、進行期のMMD患者では皮質病変が優勢であった。

 脳内出血(ICH)患者では、大脳基底核、視床、および/または脳室系などの深部組織で出血が起こる。大脳皮質および皮質下領域での出血は、頻度は低いが報告されている。無症状の脳微小出血は、成人MMD患者の30%以上で MRI T2*上に認められた。もやもや病患者50人を対象としたある研究では、複数の微小出血の存在がその後の脳内出血の独立した危険因子であることが明らかになった(ハザード比 2.89;95%CI 1.001-13.24)。

 追加のMRI所見は、もやもや病と一致する血管変化を同定する上で示唆されている。

 大脳基底核や視床の側副血管の拡張は、複数の貫通性流路空洞として示されることがあり、もやもや病の事実上の診断所見と考えられている。

 「ivy sign」とは、くも膜下腔内のFLAIRまたはT1強調造影画像上の焦点性、管状、蛇紋状の高信号を指し、これは髄膜吻合部を介して肥大した硬膜血管を介してゆっくりと逆行する側副血行を表している。虚血症状とMMDを有する患者48人の観察データでは、ivy signの程度がSPECTで評価した脳血管予備能の低下と関連していることが示されている。この徴候はMMS/MMDに特異的ではなく、大血管狭窄や閉塞との関連で報告されており、FLAIR血管増強または血管増強徴候と呼ばれている。

ivy sign
  • MRI FLAIR画像は、”ivy sign”(矢印)と一致する脳溝に線状および曲線状の高信号を示す。

 「brush sign」とは、高空間分解能の3次元gradient echo MRI技術である感受性強調画像法(SWI)において、脳血流障害部から排出される髄膜静脈の顕著な高信号を指し、デオキシヘモグロビンなどの血液の常磁性を強調する。33人の患者群において、brush signは、無症状の患者よりもTIAや梗塞のあるもやもや病患者でより多く同定された。また、このサインは、脳血管予備能が障害された患者ではより顕著であった。ivy signと同様に、「brush sign」はもやもや病に特異的ではなく、多くの原因から亜急性期脳卒中の患者で同定されている。

brush sign
  • 複数の深部硬膜静脈のSWI(楕円形)上の顕在化は、静脈血中のデオキシヘモグロビンの濃度の増加に起因する組織の需要に対する酸素供給の相対的な減少からきている。

 高分解能MRIを用いて動脈壁内の造影後増強が認められることがある。もやもや病患者24人を対象に3テスラMRIを用いた高分解能血管壁イメージングプロトコールを実施したある研究では、MMD患者では遠位内頸動脈の同心円状の強調が認められたのに対し、頭蓋内アテローム性動脈硬化症患者では一般的に症状のある動脈セグメントに局在性の強調が認められた。さらに、6ヵ月後の追跡調査では、9人の患者のうち8人に血管壁の増強が認められた(オッズ比36.2;95%CI 2.8-475.0)が、増強が認められなかった場合は非進行性の狭窄と関連していた。この方法は、他のよりルーチンな検査での血管造影所見が診断的でない場合に有用であるが、多くの施設では容易に利用できないかもしれない。

脳波

 MMDの小児はしばしば脳波に異常を示すことがある。

 過呼吸は脳波プロトコールの一部として行われ、一般的な高振幅徐波(”ビルドアップ “現象)を誘発し、過呼吸が止まると消失する。過呼吸終了後20~60秒後の脳波上での一般化または局所化した高振幅徐波の再出現(「リビルドアップ」現象)は、もやもや病の病態と考えられており、罹患した小児の約3分の2で発生している。

 非対称性の後頭部α波活動および中心側頭部徐波化も、もやもや病や小児では確認されている。MMDの小児および成人における背景にある異常には、非特異的な汎発性、非対称性、局所的な徐波がみられる。

 もやもや病と診断された患者では、過換気は反射的な脳血管収縮を誘発する可能性があるため、最小限に抑えるべきであることに注意すべきである。過換気を伴う脳波は、127人の小児の1研究で安全であると報告されているが、過換気と四肢のlimb-shaking TIAや、舞踏病およびジストニアのエピソードとの関連性が稀ではあるが報告されている。

診断

 もやもや病(MMD)の診断は、内頸動脈遠位部と近位のWillis輪の狭窄の特徴的な血管造影の外観を、突出した側副血管の存在と共に識別することによって行われる。もやもや症候群(MMS)は、これらの特徴的な血管造影の特徴に関連する臨床症状を識別することによって診断される。

血管撮影の適応

 MMD疾患の可能性を考慮する必要がある。

  • 同一動脈領域での低灌流による虚血発作を繰り返す小児または若年成人。
  • 原発性脳内出血(ICH)の共通危険因子を欠くが、ウィリス輪から分岐する小血管が供給する脳領域(例:尾状核、視床、側脳室内出血)に脳内出血を認める患者。
  • 虚血性脳卒中または出血性脳卒中の小児または若年成人で、共通の脳血管危険因子を欠いている可能性があるもの。
  • 脳虚血の評価において、MRIで大脳基底核や視床の側副血管の拡張、「ivy sign」、「brush sign」、動脈壁の増強などの所見を示す患者。

診断基準

 もやもや病の確定診断には神経血管画像検査が必要である。日本の研究委員会が提案したもやもや病の診断基準には、以下のような主要な要件が含まれている。

  • 内頸動脈末端部および前・中大脳動脈近位部の狭窄または閉塞
  • 大脳基底核における血管ネットワークの異常。これらのネットワークは、脳のMRIで複数のflow voidの存在によっても診断することができる。
  • 血管造影所見は両側に存在する。片側に血管造影所見がある場合はprobableと考えられる。

 MMDの診断のために、基礎となる関連疾患(MMSではなく示唆的なもの)は除外される。

血管造影

 狭窄した内頸動脈遠位部またはウィリス動脈輪近位と突出した側副血管は、血管造影、CTA、MRAによって同定することができる。従来のデジタル・サブトラクション・アンギオグラフィ(DSA)はMMDの診断のためのゴールドスタンダードである。さらに、DSAは一般的に治療計画を立てるために必要である。

 特徴的な血管造影所見は、内頸動脈遠位部の狭窄や閉塞、両側の前大脳動脈と中大脳動脈の起点、基底核やもやもや血管の異常な血管網などである。

 非侵襲的画像検査(CTAおよびMRA)では、内頸動脈遠位部およびWillis輪周囲の動脈の狭窄または閉塞性病変を認める。細い血管に対する感度はDSAよりも低いが、非侵襲的検査では、大脳基底核の側副血管「もやもや血管」を可視化することもできる。高い診断率と非侵襲性のため、CTAとMRAは、多くの施設で従来のDSAに取って代わり、もやもや血管を評価するための最初の画像化モダリティとして使用されている。

 MMDおよびMMSにおける血管変化とそれに伴う虚血や出血の後遺症のリスクはしばしば進行性であるため、血管異常の程度を特徴づけることが重要である。

 血管造影による重症度分類システムは、洞察と指針を与えてくれる。鈴木らはMMD患者を追跡し、血管造影による進行度を分類した。

さらなる評価

 MMDの遺伝的素因やMMSに関連する診断(例:鎌状赤血球貧血)がない場合には、最も適切な二次予防戦略を立てるために、患者の基礎疾患をさらに評価すべきである。血管炎やその他の代謝性疾患の評価は、臨床症状に示唆的な特徴が見られる場合には、必要に応じて行うべきである。一般に、糖尿病、脂質異常症、高ホモシステイン血症、大血管性血管障害の動脈硬化性危険因子の検査を行うべきである。

血行動態検査は術前および術後の両方で脳血管予備能の判定に役立ち、疾患の重症度と虚血性疾患のリスクを評価するのに有用である。

スクリーニングの画像評価

 筆者らは無症候性の人を対象にもやもやのスクリーニングを行っていない。しかし、家族にもやもや病(MMD)の既往歴のある患者、特に東アジア系民族の患者では、非侵襲的血管造影法によるスクリーニングは妥当であるかもしれない。

 2008年の米国心臓協会脳卒中評議会のガイドラインでは、MMDの強い家族歴やMMSの素因となる病歴がない場合に、無症状患者やもやもや症候群(MMS)患者の親族を対象としたスクリーニング研究を正当化するには十分な証拠がないと述べられている。

 MMDの強い家族歴を持つ人やMMSの素因となる病状を持つ人であっても、血管造影検査の有用性は不明であり、特に無症候性MMDに対する内科的・外科的治療は有用性が不明である。

まとめ

  • もやもや病は、動脈側副循環が顕著なウィリス輪周囲の動脈の両側狭窄または閉塞を特徴とする慢性進行性の脳血管疾患をいう。
  • もやもや病(MMD)とは、もやもや血管造影所見を有する患者で、遺伝的感受性はあるが根本的な危険因子を持たない患者を指す。
  • もやもや症候群(MMS)とは、もやもや血管造影所見を有し、関連する病状を有する患者を指す。
  • MMDとMMSはまれです。MMDは他の集団よりも東アジアの集団で多く見られる。発症年齢には二峰性の分布があり、10歳前後にピークがあり、40歳前後に第二の広いピークがある。
  • 前方循環に影響を及ぼす虚血性脳卒中および一過性脳虚血発作が最も多い臨床症状である。
  • 頭蓋内出血は頻度が低く、小児ではまれである。出血は通常、大脳基底核や視床などの深部領域を侵すが、脳室内出血やくも膜下出血の場合もある。
  • もやもや病の診断を示唆するMRI所見には、大脳基底核や視床の側副血管の拡張、「ivy sign」や「brush sign」などがある。
  •  もやもや病の診断は、虚血性脳卒中の評価においてMRI所見が示唆される場合に最もよく検討される。その他、同一動脈領域での虚血の反復、高血圧やその他の既知の原因がない場合の深部脳内出血、脳血管危険因子を持たない小児または若年成人の虚血性または出血性脳卒中などが、診断を検討すべき状況に含まれる。
  •  もやもや病の診断は、血管造影により、内頸動脈遠位部または近位ウィリス動脈輪に影響を及ぼす両側狭窄と、突出した基底側副血管の存在を示すことで行われる。

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