認知症の評価スケール(MMSE, MoCA, CDR)まとめ

認知機能検査

 認知症、特にアルツハイマー病(AD)は、Mini-Mental State Examination (MMSE)、Montreal Cognitive Assessment (MoCA)、 clinical dementia rating scale (CDR)などの認知機能スケールで評価します。このような尺度で測定される臨床経過は必ずしも直線的ではありませんが、多くの研究では、患者は毎年MMSEで平均3~3.5点低下し、少数のケース(<10%)では年間MMSEで5~6点の急速に進行性の低下を示しています。これらの尺度は認知機能の経過を追う上で有用です。本記事では、認知症の評価スケール(MMSE, MoCA, CDR)をまとめました。

アルツハイマー病の予後

 ADの発症年齢が高い場合(80歳以上)は、若年性認知症と比較して低下の速度が遅いことと関連している可能性がある。逆に、精神病、焦燥性興奮、攻撃性を含む初期の神経精神症状は、より急速な認知機能低下と関連している。

 ADの診断後の平均余命は8~10年であると報告されているが、3~20年の範囲とも報告されており、診断時の障害の程度に大きく依存する。生存期間は症状発現時の年齢にも関係している。患者は一般に、脱水、栄養失調、感染症などの高度な衰弱に関連する終末期の合併症に至る。

Mini-Mental State Examination(MMSE)

 MMSEは30点満点の尺度で採点され、見当識(時間・場所;10点)、記憶(記銘・想起;6点)、注意/集中力(5点)、言語(言語・筆記;8点)、視覚空間機能(1点)を評価する。

 研究によって異なるカットオフポイントが使用されているが、23点以下のスコアは最も多く異常とみなされ、認知障害を示すものである。しかし、年齢、教育、人種/民族はそれぞれMMSEスコア全体に有意な影響を及ぼすようである。

 MMSEはもともと、入院中の精神科患者に見られるさまざまな病因の認知障害を識別するために考案されたものである。しかし、その後、外来患者の認知症患者を鑑別するために最も一般的に使用されるようになった。MMSEを認知症患者と正常な対照者を区別するために用いた場合、感度は81%、特異度は89%であった。MCI患者の鑑別に用いられた場合、感度は62.7%、特異度は63.3%であった。MMSEスコアは、言語能力、記憶能力、構成能力の3つの主要因子で構成されている。したがって、この尺度は軽度から中等度のAD認知症患者を識別するのに最も適している。

 多くの研究では、認知症が進行した場合のMMSEスコアの縦断的変化を調べている。AD患者に見られる平均低下率は3.3点/年であるが、研究間や患者間では有意な不均一性がある。より進行したFTDでは、4.7~6.7点/年の急速な低下率が報告されている。MMSEの個々の項目の難易度は同等ではないため、MMSEは点数の中央部(すなわち10~20の間)の変化に最も鋭敏であり、点数の高い部分と低い部分の変化にはあまり鋭敏ではない。

 MMSEは広く出版されており、今でもインターネット上の多くのサイトからダウンロードすることができ、当初は自由に配布されていたが、Psychological Assessment Resources (PAR)は現在著作権を所有している。したがって、他の尺度とは異なり、MMSEの利用者はPARに登録し、それを使用する許可を得て、各フォームと使用のための料金を支払わなければならず、これがいくつかの論争を巻き起こしている。

MMSE1
  • 設問3:1つでも誤答や思い出せない物品があれば、最高6回まで同じことを繰り返す。6回繰り返しても、全部答えられないときには設問5は行わない。
  • 設問4:100から7を続けて引き算するように指示する。途中で誤答になっても、次の回答が「-7」になっていれば正答とする。100-7の作業ができないときは「フジノヤマ」の逆唱を行う。正しい位置にある文字の数を得点とする。(「マヤノジフで」あれば5点, 「ヤマノフジ」は1点)
MMSE2
  • 設問7:文章を反復させる。1回のみで評価する。
  • 設問8:B5程度の大きさの白紙を与え、3段階の動作命令を一度に与える。 各段階ごとに正しく作業できた時に1点を与える。
MMSE3
  • 設問9:被験者が実際に閉眼したときのみ1点を与える。
  • 設問10自発的な文章でなければならず、検者が例文を示してはいけない。文章は主語と述語があり、何らかの意味があれば文法や句読点の誤りは問わない。
  • 設問11:模写された図形は角が10個あり、1つの角が重なっていることが必要。

Montreal Cognitive Assessment(MoCA)

 MoCAは、MCIの認知障害を検出するために特別に設計された、中程度の長さ(MMSEレベルの時間)の広く使用されているスクリーニング検査である。MMSEと同様に、MoCAは30点満点で採点され、遅延単語想起(5点)、視空間/実行機能(7点;時計描画を含む)、言語(6点)、注意/集中(6点)、見当識(6点)を評価する項目がある。

 MoCAを記述した最初の出版物では、25点以下/30点で有意な認知障害の存在を示していた。その後のバージョンでは、12年以下の正式教育を受けた患者に対して24/30以下のカットオフポイントが追加されたが、より広い患者集団では22/30以下のカットオフポイントがより最適であり、偽陽性の頻度を減らすことができる(日本語版では26点以上を正常としている)。MoCAは、認知症の同定では感度91%、特異度81%、MCIの同定では感度89%、特異度75%を示している。

 MMSEとMoCAで患者の成績を比較した研究では、MoCAの方が難しいことが示されている。MoCAのスコアはMMSEで得られたスコアよりも一貫して低い。MoCAはMCIを検出するためにMMSEよりも感度が高いようであるが、特異度はわずかに低いと考えられる。MoCAで評価される認知領域の範囲が広いことは、MCIの同定を容易にするだけでなく、脳血管および心血管疾患、パーキンソン病、ハンチントン病、コルサコフ症候群、外傷性脳損傷、HIVを含む、AD以外の幅広い病態にわたる認知障害の同定を容易にする可能性がある。

 MoCAはMMSEよりもあまり包括的な研究が行われていない。データの大部分は認知的に正常なコホートに焦点を当てたもので、MoCAスコアは1年間でほぼ安定しているが、70歳以上の患者ではより長い間隔でわずかな低下が見られる。ベースラインの認知機能障害を有する患者における年間の低下の大きさに関するデータは少ない。1つの小規模な研究では、1年間の間隔で進行性から軽度のAD患者におけるMoCAの1点の低下が示された。3年間にわたる大規模な研究では、MCIの検出可能な低下は認められず、その間の認知症の平均低下は2.5点であったと報告されている。神経変性疾患やその他の疾患を有する患者のMoCAで予想される低下率をより明確に定義するためには、さらなる研究が必要である。

 MoCAは、ウェブサイトから自由にアクセスして臨床的に使用することができる。フォームや説明書は、90種類以上の異なるバージョンのMoCAに対応しており、多数の患者集団や臨床環境で使用することができる。いくつかの言語で複数のバージョンのMoCAが利用できることで、テストと再テストの影響によるエラーが少ないこの尺度を用いた縦断的評価が容易になる可能性があるが、代替バージョンの難易度は完全には同等ではないかもしれない。

検査紙説明書

Clinical Dementia Rating (CDR)

  記憶、見当識、判断力・問題解決能力、地域社会活動、家庭生活と趣味、身の回りの管理の6項目からなり、なし(0)、疑い(0.5)、軽度(1)、中等度(1)、高度(2)で各項目を点数化する。スコアの計算は独特なルールがあるため、「CDR Global Calculator」で計算した方が早いかもしれない。

CDR
  • 記憶、見当識:MMSEまたはHDS-Rで評価。
  • 判断力・問題解決能力:問診・検査に対する反応から判断。MoCA課題:バナナとみかん、時計と物差しの共通性を答えさせる。水道の水漏れの時はどうするか?買い物はできるか?
  • 地域社会活動、家庭生活と趣味、身の回りの管理(介護状況):家族問診。町内会行事・家事・趣味・身の回り動作に対して、単独・促し・介助・不可能に分類。町内会活動に参加できるか?どの範囲まで移動できるか?料理・家事・家電操作ができるか?趣味活動を続けているか?食事・整容・更衣・排泄・入浴は行えるか?

 総合評価は「記憶」が最も重要。

  • 記憶0  CDR=0     2次評価2項目以上 0.5以上→CDR=0.5
  • 記憶0.5 CDR=0.5    2次評価3項目以上1-3→CDR=1
  • 記憶1-3 CDR=記憶点数 2次評価3項目以上 記憶と同点数→記憶点数
  • 記憶1-3 CDR=0.5    2次評価3項目以上 0-0.5
  • 2次評価項目すべてが記憶より高い/低い
    • 2次評価3項目以上が同点数→CDR=その点数
    • 2次評価2項目以下が同点数→CDR=記憶点数に近い点数
  • 2次評価3項目が記憶点数よりも高く/低く、2項目が記憶点数と同点
    • CDR=大多数の2次評価項目の点数
  • 2次評価3項目と2項目記憶点数を挟む
    • CDR=記憶点数