前庭性片頭痛の機序・症状まとめ

前庭性片頭痛

 前庭性片頭痛は、片頭痛に関連する反復性めまいや前庭症状を表す用語です。片頭痛はめまい、聴覚障害を伴うことがあり、乗り物酔いになりやすく音に対する過敏性があると言われています。今回、前庭性片頭痛の特徴をまとめました。

背景と用語

 前庭性片頭痛は、片頭痛に起因する反復性めまい(episodic vertigo)や前庭症状を表す用語である。前庭性片頭痛は、1873年には反復性めまいと片頭痛の関連性が指摘されていたが、未だに定義や理解が不十分である。前庭性片頭痛の研究を妨げている要因としては,臨床症状が様々で他の前庭疾患と重複していること、片頭痛の基本的な病態生理の理解が不十分であること、生物学的マーカーや特異的な検査法がないこと、標準的な命名法がないこと、そして最近になってようやくコンセンサスとなる診断基準が開発されたことなどが挙げられる。

 前庭性片頭痛は、この疾患に対する一般的な用語として受け入れられている。同義的に用いられてきた別の用語には、migraine-associated vertigo、migraine-associated dizziness、migraine-related vestibulopathy、migrainous vertigoなどがある。また、「良性再発性めまい」は片頭痛との関連が強く、「良性発作性めまい」は小児期に片頭痛の前兆と考えられている。

 前庭性片頭痛は,これまで脳底型片頭痛として知られていた脳幹前兆を伴う片頭痛(MBA)とは異なるものと考えられている。

疫学

 前庭性片頭痛は,一般的な前庭疾患と考えられているが,その正確な有病率は明らかではない。ドイツで行われた集団ベースの研究では,前庭性片頭痛の生涯有病率は約1%と推定されており、米国で行われた調査では、1年間の有病率は2.7%であった。前庭性片頭痛と診断された患者の3分の2がこの問題について臨床医に相談していたが、その診断を受けたのは20%にすぎなかった。他の疫学研究では、異なる診断基準を用いているが、同様の結果が報告されている。

 前庭性片頭痛は、男性よりも女性に多い(60~83%)。この男女比は、片頭痛で見られるものと同様である。

 前庭性片頭痛は、成人よりも子供の方が頻回に診断されることがある。成人の症例研究では、片頭痛に伴うめまいの平均発症年齢は約40歳である。しかし、ある研究では、初発が72歳という遅い年齢で発生している。

病態生理と疾患の関連性

片頭痛における前庭機能障害

 多くの臨床研究では、片頭痛患者に前庭徴候や症状が高頻度で認められることが報告されており、前庭病変が片頭痛の不可欠な特徴であることが示唆されている。

 片頭痛患者のうち、20~33%が反復性めまいの既往を持つと報告されている。これは、ある一般人口調査で推定されためまいの生涯有病率が8%未満であることと対照的である。

 片頭痛患者の 2 分の 1 から 3 分の 2 が乗り物酔いに悩まされている。この有病率は、一般人口の2~5倍である。また、片頭痛患者は視覚による乗り物酔いの影響を受けやすく、症状も重くなるようである。

 症状のない時期に片頭痛患者を評価すると、25%で末梢性前庭障害が認められると報告されている。非局在性の前庭徴候や中枢性前庭機能障害を示唆する徴候もよく見られるが、研究によってかなりの差があるのも事実である。発作時の前庭徴候および眼球運動徴候(自発眼振、眼位眼振、視線誘発眼振、前庭眼反射異常、追視障害)は、患者の53~66%と多くに認められる。

 めまいと片頭痛の関連性は、片頭痛に特有のものであり、他の頭痛症候群には当てはまらない。片頭痛患者と緊張型頭痛患者を比較したある研究では、片頭痛患者の方が緊張型頭痛患者よりも反復性めまいを訴える確率が高かった(27対8%)。また、別の研究では、片頭痛患者21名に発作間前庭機能障害の証拠が認められたが、緊張型頭痛患者は対照群と同様の所見であった。

めまい患者における片頭痛

 反復性めまい患者では、片頭痛が予想以上に多くみられる。様々な研究において、めまいの評価や治療を受けている患者の片頭痛の有病率は38~87%と推定され、対照群では10~24%であった。ある研究では、めまい患者の家族にも片頭痛の有病率が予想以上に高かった。

 前庭性片頭痛は、小児期の良性発作性めまいに相当する成人の症状であると考えられる。この疾患は、国際頭痛学会(IHS)では片頭痛に相当するものとして認められている。

メカニズム

 前庭性片頭痛のメカニズムは不完全に理解されている。上述した片頭痛における前庭機能障害の臨床的および実験的特徴の広範なスペクトラムは、異質な病態生理を示唆している。多くの潜在的なメカニズムが提案されているが、これらは相互に排他的なものではない。

片頭痛の前兆

 一部の患者では、前庭性片頭痛が典型的な片頭痛の前兆を表すことがある。片頭痛の前兆のメカニズムは、神経細胞やグリアの脱分極の波、いわゆる皮質拡延性抑制であると理解されている。前庭性片頭痛は,非皮質拡延性抑制による「脳幹型前兆」である可能性がある。あるいは、真の皮質拡散性抑制は、後部頭頂葉皮質からの直接投射を介して前庭核に影響を与えるかもしれない。

 前庭症状が他の片頭痛の前兆と同様の特徴を持つ場合、片頭痛の前兆がそのメカニズムであるかもしれない。典型的な持続時間は5〜60分で、陽性の視覚現象を伴い、その後に片頭痛が発生する。しかし、ほとんどの場合、このメカニズムはありえない。様々な症例研究の中で、前庭性片頭痛の患者のうち、この説明に合致する前庭症状を呈していたのはわずか2〜30%だった。

三叉神経血管系システム

 前庭症状が長く続くのは、片頭痛の頭痛相と並行しているが、必ずしも頭痛を含んでいない過程に由来する可能性がある。片頭痛のメカニズムとして提案されているのは、三叉神経核が関与する脳幹の一次事象である。三叉神経が刺激されると、血管拡張が起こり、硬膜循環に炎症性神経ペプチドが反時計回りに放出され、頭痛を引き起こす可能性がある。前庭の受容体は、これらのペプチドのうち少なくとも1つ(カルシトニン遺伝子関連ペプチド)に対して存在する。

 前庭核と三叉神経核尾側および片頭痛に関連する他の脳幹核との間の相互接続は、前庭と三叉神経のプロセスを他の方法でも結びつける可能性がある。中枢前庭核の活性化は、モノアミン系の活性化を変化させ、それによって片頭痛の症状や痛みの経路が調節される。

感覚過敏

 片頭痛患者は、動き、光、音、触覚、匂いなどの多くの感覚刺激に対する閾値が低下する。また、潜在的な前庭小脳系の異常を示す可能性が高い。ある研究では,片頭痛患者は,乗り物酔いを誘発する視運動刺激に対して対照群よりも敏感であった。また、この刺激は、片頭痛患者にアロディニアと羞恥心を引き起こした。他の研究では、片頭痛患者は頭を傾ける動作に対する知覚感度が高く、頭を横に傾ける際の空間的方位の誤差が大きいことが示されている。

チャネル病

 片頭痛患者の前庭症状は、チャネル病に起因している可能性がある。チャネル病の1つであるepisodic ataxia type 2 (EA2)は、臨床的には反復性めまいを呈する。この疾患の患者の半数は片頭痛を有する。もう一つの疾患である家族性片麻痺性片頭痛(FHM)は、同じカルシウムチャネルの遺伝子異常と関連している。これらの疾患は、いずれも染色体19p上の突然変異と関連している。

 他にも、片頭痛とエピソード性めまいの両方を含む、明らかに優性遺伝する症候群を持つ家系が報告されている。同様のイオンチャネルの遺伝的欠陥が疑われているが、これらの家族の遺伝子座はまだ特定されていない。連鎖分析では、EA2やFHMに関連する19p遺伝子座との関連は否定された。

片頭痛関連の虚血

 片頭痛による内耳の虚血は、蝸牛や迷路系の損傷につながる可能性がある。片頭痛は虚血性脳卒中の危険因子であり、おそらく血管攣縮に関係していると思われる。

内リンパ水腫

 内リンパ水腫はメニエール病の基礎となる病変で、迷路系の膜状の内リンパを含む部分が膨張したものである。前庭性片頭痛とメニエール病の関連性を指摘する声がある一方で、症状が重なることで誤診を招く可能性を指摘する声もある。

 メニエール病と片頭痛の特徴であるめまいの発作は、その特徴的な持続時間が似ている。ある研究では、メニエール病患者のめまい発作は、45%の患者に片頭痛の特徴(頭痛、羞明、視覚前兆)があることが観察されている。また、この研究では、メニエール病患者の生涯における片頭痛の有病率が対照群に比べて高いことが報告されている(56対25%)。別の研究では、どちらかの疾患を持つ患者の約4分の1が、両方の診断基準を満たしていた。

 片頭痛を引き起こすチャネル障害は、内耳の浸透圧の不均衡を引き起こし、内リンパ水腫を引き起こす可能性が示唆されている。また、片頭痛に関連した虚血が迷路を損傷し、それに基づいて内リンパ水腫を引き起こす可能性もある。

良性発作性頭位めまい症

 片頭痛は良性発作性頭位めまい症(BPPV)との関連も指摘されている。247人の患者のうち、特発性BPPVの患者では、二次性BPPVの患者に比べて片頭痛が3倍多く見られた。また、50歳未満でBPPVを発症した患者の半数以上に片頭痛が認められた。前庭性片頭痛患者のかなりの数が、BPPVと同様の臨床的エピソード(短時間の、位置によって引き起こされるめまいの発作)を持っている。

片頭痛の誘因

 もう一つの仮説は、めまいが片頭痛の誘因になるというものである。その証拠はやや限られているが、カロリックテストの直後に片頭痛の発作を起こした3人の報告がある。神経耳鼻科医院で行われた別の観察研究では、前庭検査を受けた片頭痛患者の約半数が検査後24時間以内に片頭痛を発症したのに対し、片頭痛の既往歴のない患者では12%であった。前庭検査を受けていない片頭痛歴のある人の対照群における片頭痛の24時間発生率は5%であった。

臨床症状

非誘発性めまい

 患者は一般的に、内的(自分が動いているという誤った感覚)または外的(視覚周囲が回転している、または流れているという誤った感覚)なめまいのエピソードを経験する。めまいは回転性であることが多いが、縦揺れ、横揺れ、傾く、落ちる、浮動性のこともある。

 めまいは体位の変化によって悪化することが多いが、頭の位置を変えただけでめまいが誘発されることもある。後者の場合、誘因となった頭位が維持される限りめまいが持続し、数日または数週間ではなく数時間持続する頭位変化に対する感受性は、良性発作性頭位めまい症(BPPV)ではなく前庭性片頭痛を示唆している。

 その他の多い症状としては、ふらつき、視覚誘発性めまい(交通機関や動いている電車など、複雑で大きな動きのある視覚シーンで誘発される)、頭部運動悪化性めまい(頭部を動かすことで誘発または悪化する浮動感や吐き気)、ふらつきなどの立位困難の「めまい」症状などが挙げられる。

片頭痛

 めまいは頭痛を伴う場合と伴わない場合があるが、片頭痛は50~94%の患者で少なくとも一部の前庭症状を伴っている。1つのエピソードの中で、めまいは頭痛中に起こることもあれば、頭痛の直前に起こることもある。めまいと頭痛の間に信頼できる時間的関係を報告する患者はまれであり、頭痛発症の5〜60分前に持続する典型的な前兆として一貫してめまいを経験する患者はほとんどいない。めまいのエピソード中に1つ以上の片頭痛症状(羞明、音恐怖症、視覚前兆)が起こることが多い。

聴覚症状

 音に対する過敏性(音恐怖症)は3分の2の患者にみられる。前庭性片頭痛の発作時には、両側または片側の耳鳴り、耳閉塞感、自覚的な聴覚障害などの症状が 比較的よく見られるが、通常は軽度であるため、これらの 症状の有無でメニエール病と前庭性片頭痛を直ちに区別することはできない。しかし、視覚的前兆は存在しないことの方が多い。嘔気と嘔吐は頻回に起こるが、非特異的であり、単にめまいの二次的なものかもしれない。

発作間の特徴

 片頭痛患者は乗り物酔いしやすいといわれている。すべての研究ではないが、前庭性片頭痛の患者では この傾向がさらに強いことが示唆されている。

 前庭性片頭痛には、不安や抑うつが共存していることが多い。不安は、予測できない無効な症状の結果として存在することがあり、また症状を悪化させることもある。