後方循環系脳梗塞(延髄梗塞)まとめ

延髄梗塞

 頭蓋内椎骨動脈の梗塞で最も多いのは延髄外側症候群です。前庭小脳症状がほぼすべての患者でみられ、めまいや平衡機能障害の形であらわれます。また同側顔面・対側上下肢の感覚障害・球麻痺・自律神経障害もみられます。今回、後方循環系脳梗塞(延髄梗塞)をまとめました。

頭蓋内椎骨動脈

 アテローム性疾患は、頭蓋内椎骨動脈(ICVA)のどの部分にも起こりうる。ICVAの最も多い狭窄部位は、椎骨-脳底動脈接合部またはその近傍の動脈の遠位部である。もう1つの多いICVAの狭窄部位は、椎骨動脈の近位部で、硬膜を貫通した後、後下小脳動脈(PICA)に分岐する前の部分である。ICVA解離も起こり、虚血症状は通常、顕著な頭痛を伴う。ICVA解離はしばしば脳底動脈にまで及ぶ。

 閉塞性ICVA疾患は、様々な病態で現れる。

  • 無症候性閉塞
  • 一過性脳虚血発作(TIA)(通常、前庭小脳症状または外側延髄症候群の要素を含む)
  • 延髄外側梗塞
  • 延髄内側梗塞
  • 片側の延髄外側と延髄内側を含む2分の1の延髄梗塞(半側延髄梗塞)
  • PICA領域の小脳梗塞
  • ICVA 血栓の遠位脳底動脈およびその分枝への塞栓により、TIA および脳卒中を引き起こす
  • ICVA 血栓の脳底動脈への進展による脳底動脈症候群の発症

延髄外側梗塞

 延髄外側梗塞(Wallenberg症候群)は、頭蓋内椎骨動脈閉塞に関連する最も多い重要な症候群である。この診断は、脳神経内科医以外の医師が見逃してしまうことが多いため、特徴を知り、理解することが非常に重要である。

前庭小脳の症状と徴候

 前庭小脳の症状と徴候は、延髄外側梗塞の患者ではほぼ必ず見られる。これらは、前庭核とその経路の病変、下小脳脚(索状体)の病変に関連している。よくみられる症状や徴候は以下の通りである。

  • めまい感や平衡感覚の喪失など、さまざまな症状がある。
    • 環境に対して、回転、渦巻き、回旋、動揺性。
    • 片側に引っ張られる、倒れる(同側の場合が多い)。
    • 左右の揺れや転がり
    • 傾き、もたれかかる
  • 支えがないとまっすぐ座れない。座る、立つときに同側に倒れる、傾く、もたれかかる。多くの場合、急性期には支持なしで立って歩くことは不可能である。歩くことができるようになると、患者はしばしば、病側に引っ張られているように感じる。特に曲がり角では、病側に引っ張られているような感覚を覚えることが多い。
  • 同側の上肢の筋緊張低下:この小脳徴候は、患者が伸ばした手を一緒に素早く上げ下げをし、急に上昇と下降を制動させることで示すことができる。患側上肢は、健側と比較して、しばしばオーバーシュートし、素早く止めることができない。また、同側上肢の上昇・下降速度が遅くなる患者もいる。
  • 霧視・複視:視野内の物体がリズミカルに動いているように見える振動視を示す人もいる。視野が傾く、反転することもある。
  • 眼振:めまいや立ちくらみを訴える患者では、ほぼ必ず見られる。眼振には通常、水平方向の成分と回転方向の成分がある。回転性眼振の急速相は、通常、虹彩の上縁を病側に移動させる。多くの場合、病巣側を注視すると振幅の大きい遅い眼振が、対側を注視すると振幅の小さい速い眼振が見られる。
  • 眼球捻転(Ocular torsion):延髄外側梗塞の同側の眼と耳が対側の眼と耳よりも下に位置して静止することがある。この時に、Ocular torsionは、同側の眼が下方に位置する頭部の傾斜と眼球偏位の逸脱を伴う。このような所見は、Ocular torsionと呼ばれている。
  • 同側の上下肢運動失調:上肢の運動失調で食事ができない患者もいる。目標物をオーバーシュートし、動いている目標物を正確に指し示すことが困難になる。

感覚障害と徴候

 感覚障害と徴候は、延髄外側梗塞の患者によく見られる。

  • 顔面の痛みや不快感は、時に延髄外側症候群の最も初期で顕著な特徴であり、脳幹外側被蓋の局在診断となる。顔面の痛みは、通常、同側の眼や顔に生じる鋭い衝撃や刺すような痛みとして表現される。時に、痛みが持続し、額や前頭部の頭皮領域に限定されることもある。時には、異常な感覚は、熱い、燃える、やけどのようだと表現される。
  • 対側の体幹や四肢の痛覚や温覚の消失は、外側延髄視床路の病変に関連している。
  • 延髄外側梗塞で最も多い感覚異常のパターンは、同側の顔面と対側の体幹・四肢の痛覚・温覚の消失である。次に多い組み合わせは、同側の顔面と対側の顔面、体幹、四肢の痛覚低下である。少ない頻度ではあるが、痛覚過敏は顔面、上下肢を含む対側のみの場合もあり、時には顔面と上肢のみの場合もある。最も少ない感覚障害のパターンは、対側の体幹、上下肢またはその一部のみに関わる痛覚過敏である。
  • 診察では通常、同側の顔面の痛覚・温覚の低下が認められる。角膜反射は通常、同側の眼球で低下する。対側の体幹や上下肢の痛覚・温覚の低下は通常、診察で認められるが、対側の痛覚過敏の患者の多くは、検査を受けるまで自分の感覚低下に気付かない。しかし、対側の上下肢で熱いものや冷たいものに触れたときに、温覚の喪失に気づく人もいる。

球麻痺

 下部脳神経に支配されている球筋の麻痺は、延髄外側梗塞が内側に広がっている場合に非常に顕著な特徴である。通常、異常は片側性である。

  • 疑核の障害により、同側の口蓋、咽頭、喉頭が麻痺し、嗄声や嚥下障害が生じる。口腔咽頭筋の麻痺により、食物は咽頭の梨状窩に貯留する。食べ物や分泌物は比較的自由に気道に入りこむ。患者は、咳や喉を鳴らすことで食べ物を取り出そうとするが、その際にカラスの鳴くような特徴的な音がする。
  • 診察では、同側の声帯が麻痺しており、発声時に同側の口蓋が上がらない状態となる。口蓋垂は延髄外側梗塞とは反対側に偏位することが多い。構音障害と発声障害がよく起こる。嚥下障害や誤嚥が顕著な患者もいる。
  • 誤嚥や肺炎は咽頭機能の異常による重要な合併症である。また、吃逆は比較的よく見られる悩ましい愁訴である。

呼吸機能障害

 呼吸機能障害は、延髄外側梗塞の重要な特徴である。吸気と呼気の制御とその自動化は、延髄被蓋腹外側と延髄網状帯にある。

 外側脳幹尾部病変の患者に見られる最も多い症状は、自動呼吸の障害であり、この現象は特に睡眠中に顕著である。この呼吸開始の障害はOndine’s curseと呼ばれている。

自律神経障害

 延髄外側梗塞では自律神経失調症が起こることがある。下行性交感神経系の病変により、同側眼にホルネル症候群の特徴を示すことが多い。

 循環器系の異常としては、頻脈、心拍上昇を伴わない起立性低血圧、間欠性徐脈などがある。一部の患者では、不安定な血圧、頻脈、異常な発汗、不整脈などが見られる。解剖学的根拠として、迷走神経の背側運動核の関与が考えられている。

延髄内側梗塞

 延髄内側梗塞の患者において最も多い所見は、対側の片麻痺である。通常、発症時の片麻痺は完全に弛緩している。その後、緊張と痙性が生じる。患者の約2分の1は顔面も侵されている。顔面麻痺は、発症しても通常はわずかで一過性であり、持続することはほとんどない。

 感覚障害は、内側毛帯の虚血に関連している。患者の中には、対側の下肢や体幹に錯感覚を自覚し、またそれほど多くはないが異常知覚を訴えることがある。また、上肢や手に感覚障害が現れることも少なくない。感覚障害を持つ多くの患者では、明確な触覚・振動覚・位置覚の喪失はない。一部の患者では、対側下肢の位置覚や振動覚がわずかに失われるような固有受容機能障害が見られる。

 同側の舌の麻痺は、延髄内側梗塞の最も明快な局所徴候であり、舌下核の病変によるものである。舌の麻痺は、特に舌側の子音の発声障害を引き起こす。

半側延髄梗塞

 時折、片側の外側および内側延髄領域の両方に梗塞が発生する患者がいる(半側延髄梗塞)。症状は延髄外側梗塞の患者と同じであり、病変部の対側に片麻痺が加わる。片麻痺は、延髄外側梗塞の症状および徴候と同時に発症することもあれば、後に発症することもある。