ラクナ梗塞の病因・疫学まとめ

ラクナ梗塞

 ラクナ梗塞は、脳動脈の穿通枝閉塞によって生じる小梗塞(2-15mm)です。高血圧性微小血管閉塞が多いですが、アテローム性・塞栓性の機序もあります。日本では高血圧管理の発達により減少傾向です。今回、ラクナ梗塞の病因・疫学をまとめました。

定義

 ラクナ梗塞は、脳動脈の単一の穿通枝の閉塞によって生じる小さい(直径2~15mm)非皮質梗塞である。これらの穿通枝は、ウィリス動脈輪、中大脳動脈(MCA)、脳底動脈から発生する。ラクナ梗塞の定義は病理学的確認が必要であるが、生存中での診断は、適切な臨床徴候と放射線学的検査の下で行われる。すべての微小深部梗塞がラクナ梗塞であるわけではなく、ラクナ梗塞の診断には虚血性脳卒中の他の病因の除外も必要である。

 ラクナ梗塞を定義した病理学的研究は、脳卒中の慢性期に実施されたものであることに注意が必要である。急性期(脳卒中発症から10日未満)の神経画像的研究では、時間の経過とともにある程度の梗塞の体積減少が予想されるため、ラクナ梗塞の大きさの上限を20mmとしているものもある。

歴史

 Dechambreは1838年に、剖検で発見された脳の皮質下領域の軟化領域を表現するために「ラクナ」という用語を初めて使用した。当時、これらの裂孔が脳炎によるものなのか、小出血の末期なのか、虚血性壊死によるものなのかについては論争があった。1901年にMarieが最初に報告した多発ラクナを伴う臨床症候群は、回復は良好であるが突然の片麻痺、小刻みな歩幅を伴う特徴的な歩行(”marche a petits pas de dejerine”)、仮性球麻痺、認知症を特徴とした。

 1960年代には、Fisherによる厳密な臨床病理学的評価で、いわゆる「ラクナ仮説」を生み出し、ラクナは全身性高血圧に関連した慢性血管障害に起因し、さまざまな定義された臨床症候群を引き起こし、一般的に予後が良好であることを示唆した。

 CTおよびMRIの導入により、ラクナ仮説を支持するデータと否定するデータの両方が得られている。一部の著者はこの概念を完全に放棄することを提案している。ラクナ仮説の支持者は、動物データやラクナ梗塞の動物モデルがないこと、ラクナ梗塞のかなりの割合で心臓、大動脈からの塞栓原因が明らかになっていることに注目している。賛成派は、少数のラクナ梗塞が塞栓に起因する可能性があることは認めているが、ラクナ症候群に関連して発見される塞栓原因の割合は他の虚血性脳卒中のタイプに比べてはるかに低く、ラクナ梗塞を他の虚血性脳卒中のサブタイプから分離する明確な臨床的および疫学的理由があることを指摘している。

 これらのデータを解釈する上での大きな困難の一つは、画像技術では梗塞が単一の穿通枝動脈の閉塞によるものであることを示すことができないことに起因する。さらに、多く研究で、「ラクナ梗塞」や多くのラクナ症候群を定義するために、さまざまな基準が用いられてきた。しかし、このテーマに関する継続的な発表は、「ラクナ」という用語が臨床的に有用であることを実証しており、文献で広く受け入れられている。

血管解剖

 ほとんどのラクナ梗塞は、大脳基底核(被殻、淡蒼球、視床、尾状核)、皮質下白質(内包および放線冠)、橋で発生する。これらの部位は、前大脳動脈および中大脳動脈からのレンズ核線条体動脈枝、前大脳動脈からのHeubner反回動脈、遠位内頚動脈からの前脈絡動脈、後大脳動脈からの視床穿通動脈枝、脳底動脈からの傍正中動脈枝の血管領域に対応している。

ラクナ梗塞の原因血管

 これらの分枝は大動脈から直接発生しているため、高血圧の影響を特に受けやすく、おそらくこのような特異的な分布を説明している。

 蛍光および放射線不透過性の色素注入法を用いた研究では、穿通枝血管は基底核の明瞭な微小血管領域に供給しており、穿通枝血管間の重なりは最小限であり、吻合は疎であることが示されている。これらの血管吻合ではなく、最終的な末梢部の性質により、この領域がラクナ梗塞になりやすいことを説明するもう一つの要因である。

病因

 小血管疾患およびラクナ梗塞のいくつかの機序が記述されているが、主に高血圧に関連した微小血管症、穿通枝動脈起源の微小アテローム、塞栓症、関連する血液脳関門の障害を伴う内皮機能障害である。最初の2つのメカニズムは病理学的に証明されており、一般的には全身性高血圧の結果と考えられている。

 虚血性脳卒中患者5864人を対象とした19件のコホート研究の系統的レビューでは、指標イベントとしてラクナ梗塞を発症した患者は、ラクナ梗塞以外の脳卒中再発よりもラクナ梗塞を発症する可能性が高いことが明らかになっており、ラクナ梗塞は他の虚血性脳卒中のサブタイプとは異なる形態の動脈障害であるという考え方を支持するものである。ラクナ梗塞を説明するために他のメカニズムが提案されているが、いずれも病理学的に証明されていない。

高血圧性微小血管症

 高血圧性微小血管症はラクナ梗塞の主原因と考えられている。不適切な管理の高血圧は、動脈硬化やリポヒアリノーシス(脂肪硝子変性)、フィブリノイド壊死、分節性動脈障害などの関連病態のために動脈壁の肥厚と小穿通枝動脈の内腔の狭窄を引き起こし、時に微小動脈瘤形成を伴うことがある。

 高血圧の医学的管理が有効になるにつれ、ラクナ梗塞の病態は変化していく可能性がある。比較可能な病理学的研究における患者1人当たりのラクナ梗塞数の減少は、降圧療法の導入に起因するものであった。後に行われたラクナ梗塞を対象とした神経病理学的研究では、全身性高血圧の証拠を示す患者は69%に過ぎず、古典的なリポヒアリノーシスの症例は稀であったことが明らかになっている。

Branch atheromatous disease

 中大脳動脈本幹、Willis動脈輪、遠位脳底動脈や椎骨動脈から出てくる穿通枝動脈を起源とする微小アテロームは、ラクナ梗塞のもう一つのメカニズムであり、分枝アテローム性疾患と呼ばれてきた。このメカニズムは、脳底動脈の連続切片により病理学的に証明されている。レトロスペクティブ研究では、中大脳動脈(MCA)の単一穿通枝枝動脈の領域における穿通枝梗塞は、内頸動脈閉塞性疾患や心原性塞栓症よりもアテローム性硬化性MCA閉塞性疾患との関連で有意に高い頻度で認められた。この観察は、いくつかのラクナ梗塞は、穿通枝動脈の起点を閉塞する親動脈(例:MCAまたは脳底動脈)のアテロームによって引き起こされるという仮説を支持するものである。

塞栓症

 塞栓症がラクナ梗塞を引き起こす可能性は、実験的にも、塞栓症のリスクの高い心原因のある患者におけるラクナ梗塞の症例報告や、心臓血管造影や動脈弓血管造影後のラクナ梗塞の報告によっても裏付けられている。ラクナ梗塞における脳卒中メカニズムの可能性を調査した研究では、放射線学的に証明されたラクナ梗塞患者の13~23%で頸動脈狭窄が、18~24%で心原因が認められたことが報告されている。これらの割合は皮質梗塞患者の割合よりもはるかに低く、無症状の高齢者集団と同様である可能性があり、検証された原因とラクナ梗塞との間の因果関係を証明することは困難である。また、ラクナ梗塞の患者は皮質梗塞の患者よりも頸動脈狭窄の程度が軽いことが多いようである。一方、同側の頸動脈狭窄は対側の狭窄よりも多いようであり、これは因果関係の可能性を裏付けるものである。

 いくつかの報告では、複数の急性から亜急性の皮質下または小皮質梗塞がMRI拡散強調像(DWI)で検出されており、塞栓性の原因が示唆されている。ラクナ症候群を呈する患者を対象にDWIを用いたある研究では、16%がDWIで高信号の病変として検出された複数の梗塞を有しており、すべての病変が急性から亜急性のものであることを示唆している。このサブグループでは、単一病変の患者よりも近位の塞栓源を有することが多かった(p <0.05)。

内皮障害と血液脳関門の障害

 動脈・毛細血管内皮と血液脳関門の障害が小血管疾患、ラクナ症候群、白質病変をもたらすことが挙げられる。この障害は、血液成分の血管壁への滲出を可能にし、その結果、血管周囲浮腫と血管壁、血管周囲神経細胞、グリアの損傷をもたらす 。しかし、ある神経病理学的研究では、小血管疾患患者における特異的な内皮反応の説得力のある証拠は見出されなかった。

疫学

 ラクナ梗塞は虚血性脳卒中の15~26%を占める。他の脳卒中のサブタイプと同様に、ラクナ梗塞の有病率は加齢とともに増加する。

 限られたデータでは、ラクナ梗塞の発生率は白人に比べて黒人の方が高いことが示唆されている。性による有意差は観察されていない。

 あるグループは、米国における最初の虚血性脳卒中の18%がラクナ梗塞であると推定している。これは、狭窄を伴う大血管アテローム性動脈硬化症によるものが16%、心原性によるものが26%、その他のメカニズムによるものが3%、原因不明または明らかでないものが37%であるのと比較している。

 日本の人口ベースの研究では、ラクナ梗塞の発生率が1960年代以降着実に減少していることが示唆されている。この知見は、高血圧のコントロールが改善され、その後の数年間で喫煙の有病率が低下したことに起因している。