ラクナ梗塞の危険因子・症状まとめ

ラクナ梗塞 症状

 ラクナ梗塞の古典的な症候群は、Pure motor hemiparesis, Pure sensory stroke, Ataxic hemiparesis, Sensorimotor stroke, Dysarthria-clumsy hand syndromeの5つで、病変部位と臨床徴候が特異的です。リスク因子は高血圧・糖尿病・喫煙・年齢・高LDLなどです。今回、ラクナ梗塞の危険因子・症状をまとめました。

ラクナ梗塞の危険因子と関係

 ラクナ梗塞の主な危険因子およびメカニズムは、全身性高血圧に伴う慢性血管障害に関連している。

 ラクナ梗塞の他の危険因子として考えられるのは、糖尿病、喫煙、年齢、LDLコレステロールである。高ホモシステイン血症は、いくつかの研究で虚血性脳卒中およびラクナ梗塞のリスク増加と関連している。

高血圧・糖尿病

 高血圧および糖尿病は、一般的に脳卒中のリスク上昇と関連している。これらが他の脳卒中のサブタイプと比較してラクナ梗塞および小血管疾患とより一般的に関連しているかどうかは(多くの人が信じているように)、証拠が矛盾しているため明らかではない。その答えは、研究した集団とラクナ梗塞の定義に用いられた基準に依存するかもしれない。

 白人と黒人のラクナ梗塞発症率の違いを説明する1つの理由は、黒人では糖尿病や高血圧などの危険因子の発症率が高いことである。オハイオ州シンシナティの黒人系アメリカ人を対象としたコミュニティベースの研究では、糖尿病または高血圧患者における初発ラクナ梗塞のオッズ比は、非糖尿病者および正常血圧の人と比較して、それぞれ4.4および5.0であった。これら2つの疾患の帰属リスク(危険因子に帰属できる症例の割合)は、それぞれ30%と68%であった(人口全体の有病率が高いため、高血圧の方が糖尿病よりも影響が大きい)。ラクナ梗塞患者では、他の脳卒中サブタイプと比較して、高血圧と現在の喫煙の割合が有意に増加していることがわかった。

 他の研究でも、ラクナ梗塞患者と他の脳卒中サブタイプの患者との間で危険因子の発現率に差があることが明らかになっている。脳卒中データバンクでは、ラクナ梗塞患者は大血管アテローム性動脈硬化性梗塞患者に比べて一過性脳虚血発作(TIA)および脳卒中の既往が少なく、心原性塞栓性脳卒中患者に比べてラクナ梗塞患者は高血圧および糖尿病を有していることが多かった。

 これらの所見は、他のいくつかの地域社会に根ざした研究とは対照的である。例えば、初発の脳卒中を対象とした研究であるOxfordshire Community Stroke Projectでは、ラクナ梗塞と頸動脈領域梗塞の患者の危険因子プロファイルを比較したところ、2つのグループでは、脳卒中前高血圧や持続性高血圧のマーカーの有病率や、糖尿病、TIAの既往、頸部雑音、末梢血管疾患、喫煙などの虚血性脳卒中の他の危険因子の有病率に差がないことが明らかになった。同様に、ミネソタ州ロチェスターの研究では、ラクナ梗塞患者と他の脳卒中サブタイプの患者の間で糖尿病と高血圧の発生率に大きな差はないことが示された。

遺伝的因子

 アポリポ蛋白E(APOE e4)対立遺伝子は、APOE e4キャリアで皮質下白質病変の発症リスクが高いという証拠があるため、小血管病理を発症するリスクをもたらす可能性がある。小血管疾患およびラクナ梗塞の発症に関与する可能性のある追加の遺伝的因子には、MTHFR C677T遺伝子型およびアンジオテンシン変換酵素(ACE)挿入/欠失多型が含まれる。これらの観察はさらなる確認を必要とする。

 最後に、いくつかのまれな疾患は、遺伝性脳小血管動脈症によって特徴づけられる。

  • Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy:CADASIL:おそらく脳小血管疾患の最も多い原因である。
  • 家族性脳アミロイドアンギオパチー(Familial cerebral amyloid angiopathy: CAA)は、高齢者における原発性脳葉出血の重要な原因であり、脳や髄軟膜の小~中程度の血管にコンゴーレッド親和性物質が沈着することを特徴としている。
  • Autosomal dominant retinal vasculopathy with cerebral leukoencephalopathy and systemic manifestations(RVCL-S)は、TREX1遺伝子の病原性変異に起因する。主な臨床症状は、網膜症、虚血性イベントを含む局所的な神経症状、認知障害である。その他の症状は、肝臓病、腎臓病、貧血、消化管出血、不顕性甲状腺機能低下症、レイノー現象、前兆を伴うまたは伴わない片頭痛、高血圧などがある。
  • Cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy(CARASIL)は、ヘテロ接合性のHTRA1 病原性変異に起因する。CADASILと比較して臨床経過は穏やかであるが、症状のある小血管疾患を引き起こす。
  • Cathepsin A–related arteriopathy with strokes and leukoencephalopathy(CARASAL)は、CTSA遺伝子の病原性変異によって引き起こされる常染色体優性の成人発症疾患である。
  • 出血を伴う脳小血管疾患。

 これらの疾患はいずれも小血管に影響を与え、理論的には古典的なラクナ症候群として現れる可能性があり、CADASILは特にその可能性が高い。

臨床徴候

ラクナ症候群

 脳卒中に加えて一過性脳虚血発作(TIA)を呈する5つの古典的なラクナ症候群は、その臨床症状に応じて名前が付けられている。

  • Pure motor hemiparesis
  • Pure sensory stroke
  • Ataxic hemiparesis
  • Sensorimotor stroke
  • Dysarthria-clumsy hand syndrome

 非定型ラクナ梗塞と呼ばれることもあるラクナ梗塞に関連する可能性のある他の脳卒中症候群を以下に示すが、これらは大規模な臨床研究では対象となっていない。

その他のラクナ症候群

  • Modified pure motor hemiparesis with motor aphasia
  • Pure motor hemiparesis sparing face
  • Mesencephalo-thalamic syndrome
  • Thalamic dementia
  • Pure motor hemiparesis with horizontal gaze palsy
  • Pure motor hemiparesis with crossed third-nerve palsy (Weber syndrome)
  • Pure motor hemiparesis with crossed sixth-nerve palsy
  • Pure motor hemiparesis with confusion
  • Cerebellar ataxia with crossed third-nerve palsy (Claude syndrome)
  • Hemiballismus
  • Lower basilar branch syndrome :dizziness, diplopia, gaze palsy, dysarthria, cerebellar ataxia, trigeminal numbness
  • Lateral medullary syndrome
  • Lateral pontomedullary syndrome
  • Locked-in syndrome (bilateral pure motor hemiparesis)
  • Pure dysarthria
  • Acute dystonia of thalamic origin
  • Lacunar state

皮質徴候の欠如

 ラクナ症候群は、脳の皮質下に位置するため、一般的に失語症、半盲、失認、無視、失行などの皮質症状や徴候が欠如している。皮質下のいくつかの異なる場所の梗塞は、これらの古典的なラクナ症候群のそれぞれに関連した臨床症状を引き起こす可能性がある。

古典的ラクナ症候群

ラクナ症候群病変臨床徴候予測値
Pure motor hemiparesis内包, 放線冠, 延髄正中部顔面、上肢、下肢の片麻痺、感覚症状なし、構音障害、嚥下障害の可能性あり52-85 %
Pure sensory syndrome視床, 橋被蓋, 放線冠運動障害を伴わない片側性の顔面・上肢・下肢の感覚障害95-100 %
Ataxic hemiparesis内包-放線冠, 橋底部, 視床片側性の麻痺と上下肢の運動失調59-95 %
Sensorimotor syndromeThalamocapsular, おそらく橋底部または 延髄外側片側性感覚障害を伴う顔面・上肢・下肢の片麻痺・不全麻痺51-87 %
Dysarthria-clumsy hand syndrome橋底部, 内包, 放線冠片側性の顔面麻痺、構音障害・嚥下障害、軽度の上肢脱力と拙劣を伴う約96 %

臨床経過

 穿通枝動脈閉塞は、通常、数分から数時間という短期間に症状が発現し、場合によっては同じ症状を伴うTIAが先行することもある。ラクナ梗塞では、大動脈血栓症と同様に階段状の経過をたどることがあり、症状は数日にわたって進行することもある。実際、ラクナ梗塞は入院後の運動障害の悪化に関連する主要な虚血性脳卒中のサブタイプである。

Pure motor hemiparesis

 Pure motor hemiparesisは、最も頻度の高い症候群であり、全ラクナ症候群の45~57%を占める。これは、「皮質」徴候(失語、失認、無視、失行、半盲)または感覚障害がないにもかかわらず、顔面、上肢、下肢に関与する脱力が特徴である。

 運動障害は単一事象として発症する場合もあれば、片麻痺性TIAに先行して発症する場合もある。後者の一連の症例は「capsular warning syndrome」として記述されており、頭部CTで急性内包梗塞を予測することが判明している。これらの症例の中には、間欠的で変動のある症状を引き起こす疾患のある親血管(中大脳動脈または脳底動脈)からの穿通枝虚血によって生じる場合もある。

Pure sensory stroke

 Pure sensory strokeは、運動障害または皮質徴候がない場合に、片側の顔面、上肢、下肢の感覚障害と定義される。症例研究ではラクナ症候群の7~18%に認められるが、多くの症例がTIAとして発症し、研究に含まれていないため、その有病率はおそらく過小評価されている。

Ataxic hemiparesis

 Ataxic hemiparesisは、ラクナ症候群の3~18%の原因である。患者は同側性の脱力および運動障害に比例しない四肢の運動失調を呈する。患者によっては、構音障害、眼振、患側への歩行失調を示すことがある。他のラクナ症候群と同様に、皮質徴候は認められない。

Sensorimotor stroke

 Sensorimotor strokeは、皮質徴候がない場合に、片側の顔面、上肢、下肢の脱力および感覚障害によって特徴づけられる。ラクナ症候群の15~20%を占める。

 Sensorimotor strokeは、後外側視床および内包後脚梗塞から生じる。正確な血管解剖は議論されている。理論的には、後大脳動脈(PCA)からの穿通枝動脈が視床に供給され、内包はMCAのレンズ核線条体動脈から供給される。両方の動脈領域を含む単一の穿通枝動脈の閉塞を示唆することは困難である。血管閉塞の部位は元の症例研究の記述では特定されていない。

Dysarthria-clumsy hand syndrome

 Dysarthria-clumsy hand syndromeは、ほとんどの症例研究において、すべてのラクナ症候群の中で最も少なく、ラクナ症候群の2~6%を占める。顔面麻痺、構音障害、嚥下障害、上肢の軽度麻痺と拙劣が特徴的である。感覚障害や皮質徴候はない。

Multiple subcortical infarcts and dementia

 動脈硬化性脳小血管疾患の患者では、多発性のラクナ梗塞や広範囲の白質病変を呈することがあり、血管性認知症につながる。