ラクナ梗塞治療まとめ

ラクナ梗塞治療

 ラクナ梗塞の急性期治療は早期の抗血小板療法で、血栓溶解療法も適応になります。二次予防は抗血小板療法および血圧コントロール、スタチン療法、生活習慣の改善などの危険因子管理が重要です。今回、ラクナ梗塞の治療をまとめました。

急性治療

 急性虚血性脳卒中のすべての患者は、静脈内血栓溶解療法および/または機械的血栓回収術による再灌流療法の適応を判断するために評価されるべきである。急性脳卒中患者の再灌流療法のスクリーニングは、診断が確定する前であっても、発症直後から開始される。

 アスピリンおよびその他の抗血栓薬は、静脈内血栓溶解療法後の最初の24時間は単独または併用してはならない。それ以外の場合は、禁忌がない場合は、一過性脳虚血発作(TIA)または虚血性脳卒中の診断が確定した後、虚血性機序の評価が完了する前であっても、できるだけ早く抗血小板薬の投与を開始すべきである。

再灌流療法

 アルテプラーゼ(tPA)の静脈内投与が虚血性脳卒中の機能的予後を改善すること、および症状発症から4.5時間以内(発症時刻が不明な場合は最後に正常と認められた時刻から4.5時間以内)に治療を受けた適格な患者には、リスクを上回る利点があることが、無作為化比較試験で示されている。未発症時刻から4.5時間以上経過している患者、または症状の発症時刻が不明な患者でも、拡散強調MRIで急性虚血性脳病変が検出されたが、FLAIRでは対応する高信号が認められない場合、静脈内血栓溶解療法が有益である。

 脳卒中の治療と予防を研究しているほとんどの臨床試験では、ラクナ梗塞のサブグループを十分に研究していない。それにもかかわらず、試験データのサブグループ分析では、ラクナ梗塞患者では血栓溶解療法の有益性が持続することが示唆されている。しかし、血栓溶解療法の研究では、通常、治療開始前に血管検査が行われないため、脳卒中のサブタイプは主に臨床的印象で分類されていた。そのため、大血管または心原性塞栓症のメカニズムを持つ患者(例:近位中大脳動脈閉塞症にて、レンズ核線条体動脈の分枝が良好で、血栓溶解後に再開通した患者)の中には、小血管を病因とするものとして誤って分類されていた可能性がある。それにもかかわらず、より良いデータが得られるまでは、他の虚血性脳卒中のサブタイプの患者と同様に、ラクナ症候群の患者を現行のガイドラインに従って血栓溶解療法の対象として選択することを推奨する。

 血栓溶解療法は、症候性脳出血のリスク(6%)と関連している。この治療法の選択肢については、個々の症例ごとに患者や家族と話し合う必要がある。

抗血小板療法

 急性虚血性脳卒中のほとんどの患者は早期の抗血小板療法で治療すべきであり、高リスクのTIAまたは軽度の虚血性脳卒中を有する患者には、短期の二重抗血小板療法が適切である。

二次治療

 虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作(TIA)患者のほとんどは、集中的な医学的治療と、抗血小板療法および血圧コントロール、スタチン療法、生活習慣の改善などの危険因子管理で治療すべきである。二次予防のためのこれらの介入は、脳卒中または一過性脳虚血発作(TIA)を呈した患者、および症候性脳卒中の既往歴はないがラクナ梗塞の画像所見がある患者(すなわち、無症候性脳卒中)の両方に適用される。しかし、無症候性ラクナ梗塞患者に対する抗血小板療法のリスクとベネフィットは十分に研究されていない。

 脳卒中の急性期(緩徐な高血圧治療が多く用いられる)以降は、脳卒中の再発やその他の血管イベントの予防のために、高血圧が知られている神経学的に安定した患者に対して降圧療法を再開すべきである。さらに、以前に治療を受けていない、神経学的に安定している、あらゆるタイプの脳卒中またはTIAの患者で、確立された血圧が目標血圧を超えている場合には、降圧療法を開始すべきである。

 TIAおよび虚血性脳卒中の急性期(すなわち21日以上)を超えて、経口抗凝固療法の適応がない場合には、二次性脳卒中予防のための長期単剤抗血小板療法をアスピリン、クロピドグレル、またはアスピリン徐放性ジピリダモールで継続すべきである。アスピリンとクロピドグレルによる長期の二重抗血小板療法は推奨されない。

 虚血性脳卒中患者は、いずれも脳血管イベントおよび心血管イベントの再発リスクが高いため、高強度スタチン療法を行うべきである。

 脳卒中のリスクを低減するために推奨される生活習慣の変更には、禁煙、アルコール摂取の制限、体重管理、定期的な有酸素運動、塩分制限、地中海式食生活などがある。

 脳卒中再発および死亡率を予防するためのアスピリンおよびその他の抗血小板薬の有効性は、一般的に非心原性虚血性脳卒中患者に対して示されている。2015年のメタアナリシスでは、抗血小板薬対プラセボを評価し、ラクナ脳卒中患者のサブグループにおける転帰を報告した2つの試験が同定された。プール解析では、いずれかの抗血小板薬単独での治療は虚血性脳卒中再発の有意な減少と関連していた(相対リスク0.48、95%CI 0.30-0.78)。

 初期の集中治療にもかかわらず、SPS3試験の結果は、アスピリンとクロピドグレルを併用した抗血小板療法の長期使用はラクナ脳卒中患者にとって有害であることを示唆している。したがって、適応が証明されていない場合には、ラクナ梗塞の二次予防には使用すべきではない。

予後

短期予後

 ラクナ梗塞は、他の脳卒中メカニズムによる梗塞よりも、少なくとも発症から1年後までの短期予後が良好である。例えば、対照臨床試験のプラセボ群のラクナ梗塞患者の91%が3ヵ月後に良好な転帰を示しており、Glasgow Outcome Scaleにおいて中等度から良好な回復と定義されている。これは大血管のアテローム性動脈硬化症による脳卒中とは対照的であり、3ヵ月後の良好な転帰が得られた患者はわずか55%であった。虚血性脳卒中生存者1425人を対象とした後のプロスペクティブ研究では、ラクナ梗塞患者(n = 234)は、ラクナ梗塞以外の患者と比較して、3ヵ月から1年の間に神経学的な改善がさらに認められる可能性が高かった。

長期予後

 ラクナ梗塞後の長期予後は、非ラクナ梗塞と大きな差はないかもしれない。この観察は、ラクナ性脳卒中患者2402人と非ラクナ性虚血性脳卒中患者3462人が参加した19件のコホート研究の系統的レビューから得られたものである。非ラクナ梗塞後の死亡オッズはラクナ梗塞よりも1ヵ月後、1~12ヵ月後、1~5年後に有意に高かった(オッズ比[OR]3.81、2.32、1.77)が、その差は徐々に減少したが、非ラクナ梗塞後の死亡オッズはラクナ梗塞よりも有意に高かった。しかし、脳卒中再発のオッズは非ラクナ梗塞の方が1ヵ月時点でのみ有意に高く(OR 2.11)、1~12ヵ月時点と1~5年時点では非ラクナ群とラクナ群の脳梗塞再発の差は有意ではなかった。

 同様の所見がイタリアの集団ベースの研究で報告されている。ラクナ梗塞患者(n = 491)は非ラクナ梗塞患者(n = 2153)よりも5年生存率が高かったが、これは主にラクナ梗塞群の方がフォローアップ1年目の死亡率が低かったことによるものである。ラクナ梗塞群では、1年目の平均年間脳卒中再発率も低かった。しかし、脳卒中の再発率と死亡率は、2年目から5年目の試験終了時まで両群でほぼ同等であった。

結果の予測因子

 最近のラクナ梗塞患者において、虚血性脳卒中再発リスクの増加に関連する因子として、ラクナ梗塞または一過性脳虚血発作(TIA)の既往、糖尿病、黒人、男性などが挙げられている。また、脳微小出血の存在下では脳卒中再発リスクが高まる。

 ラクナ梗塞を有し、初期の運動障害がより重度の患者では、機能的転帰が悪化する。塞栓症や大血管アテローム性動脈硬化症が穿通枝の血管を閉塞しているラクナ梗塞の患者では、予後や治療に対する反応が異なるかどうかは不明である。この疑問が残る限り、脳卒中のメカニズムの調査が重要である。

ラクナ梗塞まとめ

  • 大脳動脈の一本の貫通枝が閉塞することで生じる、直径0.2~15mmの小さな非皮質梗塞である。これらの分枝は、ウィリス動脈輪、中大脳動脈、脳底動脈から発生する。ほとんどのラクナ梗塞は、大脳基底核(被殻、淡蒼球、視床、尾状核)、皮質下白質(内包および放線冠)、橋で発生する。
  • 小穿通枝閉塞のメカニズムがいくつか記述されている。
    • 高血圧性微小血管症
    • 分枝アテローム症
    • 心臓または大動脈からの血栓塞栓症
    • 内皮機能障害とそれに伴う血液脳関門障害
  • 虚血性脳卒中の15~26%はラクナ梗塞が占めている。
  • ラクナ梗塞の主な危険因子とそのメカニズムは、全身性高血圧に伴う慢性血管障害に関連している。その他の危険因子としては、糖尿病や喫煙が考えられる。
  • 20以上のラクナ症候群が報告されている。脳卒中に加えて一過性脳虚血発作(TIA)を呈する5つの古典的ラクナ症候群(は、臨床的特徴に応じて名前が付けられている。
    • Pure motor hemiparesis
    • Pure sensory stroke
    • Ataxic hemiparesis
    • Sensorimotor stroke
    • Dysarthria-clumsy hand syndrome
  • 多くの非定型ラクナ症候群も認められている。
  • 一般的に、ラクナ症候群には、失語、失認、無視、失行、半盲(いわゆる「皮質」徴候)などの所見がみられない。単麻痺、傾眠、昏睡、意識消失、痙攣も一般的にはみられない。
  • 急性虚血性脳卒中を呈したすべての患者(ラクナ梗塞が疑われる患者を含む)は、静脈内血栓溶解療法および機械的血栓回収術による治療のためのスクリーニングを行い、脳および神経血管画像診断、心臓モニタリング、心エコー検査を含む標準的な脳卒中評価を受けるべきである。
  • ラクナ症候群(例:pure motor hemiparesis, pure sensory stroke, ataxic hemiparesis, sensorimotor stroke, dysarthria-clumsy hand syndrome)やその他の急性期の脳卒中症状を呈し、皮質病変を伴わない患者では、ラクナ梗塞が疑われる。ラクナ梗塞の放射線診断は、CTまたはMRIで、病歴や検査で定義された臨床的ラクナ症候群と一致する小さな非皮質性の梗塞を見つけることに依存している。頭部CTで臨床的にラクナ梗塞と診断されても診断不能な場合には、拡散強調画像法(DWI)を用いた脳MRIと通常のMRIを行う。
  • 対象となる虚血性脳卒中患者では、静脈内血栓溶解療法が転帰を改善する。アスピリンやその他の抗血栓薬は、静脈内血栓溶解療法後の最初の24時間は、単独または併用してはならない。それ以外の場合は、禁忌がない場合は、TIAまたは虚血性脳卒中の診断が確定した後、虚血機序の評価が完了する前であっても、できるだけ早く抗血小板薬の投与を開始すべきである。。
  • 二次予防としては、虚血性脳卒中やTIAの患者の多くは、集中的な内科的治療と、血圧管理、抗血小板・スタチン療法、生活習慣の改善などの危険因子管理を行う必要がある。
  • ラクナ梗塞は、他の脳卒中メカニズムによる梗塞に比べて、少なくとも発症後1年までは短期予後が良好であるが、発症後の長期予後が悪い。しかし、ラクナ梗塞後の長期予後は、ラクナ梗塞以外の脳卒中と大きな差はないと考えられる。