脳梗塞後のリハビリテーションと予後まとめ

脳梗塞後のリハビリテーションと予後

 脳梗塞の予後は、血栓溶解療法・機械的血栓回収術・SCU・リハビリテーションなどの介入で改善が期待できます。また、脳卒中の再発リスクは、二次予防対策によって低減することができます。今回、脳梗塞後のリハビリテーションと予後をまとめました。

脳卒中リハビリテーション

 脳卒中リハビリテーションの目標は、機能的予後を改善し、脳卒中関連の神経学的障害が持続するにもかかわらず、可能な限り最高レベルの自立を達成することである。様々なリハビリテーション分野(例:理学療法、作業療法、言語療法)は、患者の機能改善を支援するために、運動や代償・適応戦略を用いる。

 高負荷の理学療法(PT)や作業療法(OT)は、非常に早い時期(脳卒中後の最初の数日間)に開始すると有害であるかもしれないが、一般的には後の時点で有益であると考えられている。ほとんどの資源の豊富な国の医療システムは、資格のある脳卒中患者の急性期入院後に入院リハビリテーションサービスを提供している。入院リハビリテーションは通常、脳卒中後1週間前後で開始され、脳卒中の重症度に応じて2〜6週間またはそれ以上継続することがある。入院中のリハビリテーション治療の有効性を実証した大規模な無作為化臨床試験はないが、これを研究することは依然として困難である。一般市民、医療従事者、政策立案者が入院リハビリテーションの価値を認識していることを考えると、対照群に入院リハビリテーションを実施しない研究を行うことは倫理的に問題があると考えられる。PT/OTがほとんど提供されない慢性期(脳卒中後6ヵ月以上)では、いくつかの大規模試験でリハビリテーション療法が有効であることが示されている。具体的には、慢性期のconstraint-induced movement therapy(CI療法、脳卒中片麻痺患者の非麻痺側肢をミットやスリング などで動かないように抑制し、その結果麻痺側肢の運動を誘導する運動療法)は、上肢の運動障害を改善することができる。迷走神経刺激と上肢リハビリテーション療法の併用は、慢性期の上肢機能を改善するための別の有望なアプローチである。

 失語症の患者には音声言語療法が推奨されているが、特定の手法が有効であるとは確立されていない。様々なリハビリテーション方法の最適なタイミング、投与量、および期間はまだ決定されていない。リハビリテーションは、患者の特定のニーズと利用可能なリソースに応じて個別に行う必要がある。

二次予防

 虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作(TIA)の患者のほとんどは、抗血栓療法、血圧管理、スタチン療法、生活習慣の改善など、利用可能なすべてのリスク低減戦略で治療すべきである。症状のある頸部内頸動脈疾患の一部の患者は、血行再建術が有効である。

罹患率と死亡率

 世界で推定される初回虚血性脳卒中後の30日間の症例死亡率は16~23%であるが、各国の報告には大きなばらつきがある。初発脳卒中の30日生存者である18~49歳の成人を対象としたコホート研究では、一般集団と比較して、脳卒中後15年まで死亡リスクが上昇していることが判明した。軽度の虚血性脳卒中であっても、長期的には予後が悪くなる。軽度の虚血性脳卒中患者322人を対象とした10年間の追跡調査では、累積死亡率は32%で、一般人口の約2倍だった。

 脳内出血およびくも膜下出血は、虚血性脳卒中よりも高い罹患率および死亡率と関連している。

 虚血性脳卒中生存者220名(年齢65歳以上)を評価した米国のコミュニティベースの研究では、脳卒中後6ヶ月の時点で以下の神経学的障害が観察された。

  • 半身麻痺 50
  • 認知機能の低下 46
  • 半盲 20
  • 失語症 19
  • 感覚障害 15

 脳卒中後6ヶ月時点での障害尺度は以下の通りである。

  • 抑うつ症状 35
  • 自力での歩行不能 31
  • 社会的障害 30
  • 施設入所 26
  • 膀胱尿失禁 22

 2009年に行われたシステマティックレビューでは、脳卒中後の労働状態を具体的に評価し、適切な分析方法を用いた研究は3件のみであった。これらの報告では、脳卒中後6~12ヵ月の時点で、有給の仕事に復帰した患者の割合は50%強であった。その後の報告では、一過性脳虚血発作(TIA)、虚血性脳卒中、出血性脳卒中の労働年齢(18~50歳)の患者694人の病院ベースのコホートを評価し、8年間の追跡調査後の失業のリスクは、労働年齢の一般集団と比較して2~3倍高いことを明らかにした。

 虚血性脳卒中の予後は、修正Rankin ScaleとBarthel Indexで評価することができる。修正Rankin Scaleは、7段階の機能的自立度を測定するものである。Barthel Indexは、セルフケアと身体的依存性の10の基本的側面を測定する。

まとめ

  • 脳卒中の急性期には、脳卒中の重症度と患者の年齢が予後の最も強い予測因子となる。脳卒中の重症度は、臨床的には、神経学的障害の程度(例:意識、言語、行動、視野欠損、運動障害)と、MRIやCTによる神経画像上の梗塞の大きさと位置に基づいて判断することができる。脳卒中の予後には、梗塞の位置、濃厚遅くのメカニズム、併存疾患、疫学的要因、脳卒中の合併症なども重要な影響を与える。
  • 虚血性脳卒中発症後12時間から7日間は、合併症のない多くの患者では、神経学的障害が中等度ながらも着実に改善していきます。回復の割合は、脳卒中発症後3~6ヶ月間が最も多く、その後は改善が少なくなる。
  • 脳卒中後の上肢と手の機能回復は、良好な機能回復のために特に重要である。早期の積極的な指の伸展、把持解除、肩のすくめ、肩の外転、積極的な可動域は、6ヶ月後の上肢と手の回復の良好な予後と関連する。
  • 初発虚血性脳卒中後の 30 日間の推定致死率は 16~23%である。利用可能なデータによると、脳卒中後6ヶ月で観察される持続的な神経学的障害は、40~50%の患者に片麻痺と認知障害があり、15~20%の患者に半盲、失語症、または感覚障害がある。また、脳卒中後6ヵ月時点での障害については、約30%の患者がうつ病、一人で歩けない、社会的障害を抱えており、約25%の患者さんが施設での生活を余儀なくされている。