虚血性脳卒中(脳梗塞)の予後まとめ

脳梗塞の予後

 脳梗塞の予後は、年齢・神経学的重症度・梗塞の大きさ・部位などで推測されます。心原性・動脈原性脳塞栓症は回復の予後が悪い傾向で、側副血行路や脳浮腫の存在も関係します。今回、脳梗塞の予後をまとめました。

背景

 脳卒中は、世界で3番目に多い身体障害の原因であり、2番目に多い死亡原因である。臨床医は、患者、家族、他の医療従事者、保険業者から、脳卒中後の予後予測を求められることが多い。脳卒中の予後には、年齢、脳卒中の重症度、脳卒中のメカニズム、梗塞部位、併存疾患、臨床所見、関連する合併症など、さまざまな要因が影響する。さらに、血栓溶解療法、機械的血栓回収術、SCUでの治療、リハビリテーションなどの介入が、脳梗塞の予後に大きな役割を果たす。予後に影響を与える重要な因子についての知識は、臨床医が個々の患者に対して合理的な予測を行い、患者や家族に病気の経過を理解してもらうために必要である。本記事では、虚血性脳卒中の急性期に焦点を当てて、脳卒中の予後に影響を与える因子を検討する。

主要予測因子

 脳卒中の急性期には、脳卒中の重症度と患者の年齢が予後の最も強い予測因子となる。脳卒中の重症度は、臨床的には、神経学的障害の程度(例:意識、言語、行動、視野欠損、運動障害)と、MRIやCTによる神経画像上の梗塞の大きさと位置に基づいて判断される。脳卒中の予後には、虚血性脳卒中のメカニズム、併存疾患、疫学的要因、脳卒中の合併症なども重要な影響を与える。

神経学的重症度

 神経学的検査における脳卒中の重症度は、おそらく短期および長期の予後に影響する最も重要な因子である。一般的に、大きな脳卒中で初期の臨床的障害が強い場合は、小さな脳卒中に比べて予後が悪いと言われている。

 神経学的障害は、多くの研究で定量的に測定されており、臨床では、15項目の尺度で神経学的障害を測定するNIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)やCanadian Neurological Scaleを用いて測定されることが多くなっている。一例として、中大脳動脈の血管領域に大梗塞がある患者の神経学的所見の組み合わせには、通常、共同偏視、視野障害、片麻痺、失語症、無視などが含まれ、右半球の梗塞ではNIHSSスコアが15点以上、左半球の梗塞では20点以上となる。

 NIHSSスコアは、脳卒中の初発症状を呈したときに最もよく用いられる。いくつかの研究では、NIHSSが脳卒中予後の良い予測因子であることが示されている。ある報告では、臨床試験に登録された1200人以上の患者の脳梗塞急性発症後24時間以内に得られたNIHSSスコアを分析した。NIHSSの点数が1点増えるごとに、3ヵ月後の予後が良好になる確率が17%低下した。3ヵ月後の時点で、NIHSSスコアが7~10点および11~15点の場合、優れた予後を示した患者の割合は、それぞれ約46%と23%だった。NIHSSスコアが6以下であれば、良好な回復(仕事や学校に復帰できるかどうかにかかわらず、自立して生活できる)が予測され、スコアが16以上であれば、死亡または重度の障害の可能性が高いとされた。このような多くの研究では、「良好な回復」などの記述は、自宅への退院場所や移動などの日常生活動作の自立度に基づいている。しかし、NIHSSでは、以前の仕事への復帰、余暇活動への参加、社会参加など、より複雑な目標は評価されない。一般的に、これらの領域の回復はNIHSSで測定されたものよりも低い。

 NIHSSスコアと最終的な予後との関係は、脳卒中発症からの経過時間に応じて変化するが、その理由の一つは、初期の脳卒中関連障害は不安定な傾向があり、多くの患者は徐々に回復していくからである。そのため、特定の障害と関連するNIHSSスコアは、時間の経過とともに低い値に移行する。ある研究では、24時間後の予後不良の最良の予測因子はNIHSS 22点以上であり、7~10日後の最良の予測因子はNIHSS 16点以上であった。さらに、NIHSSスコアと最終的な障害の予後との相関は、時間とともに増加した。

 Canadian Neurological Scale (CNS)は、急性虚血性脳卒中後の予後を予測するのにも有用である。入院時のCNSスコアが6.5未満の場合、30日後の死亡率の上昇と6ヵ月後の予後の悪さに関連する。比較データは限られているが、ある研究の結果では、3ヵ月後の転帰を予測するには、NIHSSの方がCNSよりも正確であることが示唆されている。

 NIHSSとCNSの両方の尺度の重要な限界は、すべての脳卒中関連障害を捉えていないことである。

 推奨されるガイドラインに従って静脈内血栓溶解療法や機械的血栓回収術を受けた急性虚血性脳卒中患者は、神経学的障害が劇的に改善する可能性がある。機械的血栓回収術の臨床試験のメタアナリシスでは、対照群と比較して、介入を受けた患者は治療後90日までに機能的自立に戻る可能性が2倍高いことがわかった。したがって、介入後に実施される障害尺度は、最初に実施されるものよりも、予後のより正確な尺度となる。

年齢

 年齢の上昇は、脳卒中の罹患率、死亡率、長期予後に大きなマイナスの影響を与える。脳卒中の予後における年齢の影響は、小脳卒中と大脳卒中の両方で見られる。高齢者(65歳以上)は、脳卒中後2カ月以内に死亡する可能性が高く、生存していても介護施設に入所する可能性がある。年齢の上昇は、いくつかの予測モデルで使用されている。

神経画像診断

 脳卒中の大きさや部位を含む神経画像診断の結果は、予後を判断する際に神経学的検査を補助する重要なものである。脳卒中後の初期には、神経学的検査だけでは、誤って予後が悪くなる、または良くなることがある。例えば、神経画像上では小さな脳卒中であっても、一過性発作や代謝異常により昏睡状態を呈する患者がいる。逆に、検査でNIHSSスコアが低く、軽度の脳卒中症状を呈している患者が、神経画像上では大きな血管閉塞と大きな灌流障害を示し、脳卒中が進行して予後が悪くなる可能性を示唆していることもある。

梗塞の大きさ

 神経画像研究における急性脳梗塞の大きさは、脳卒中予後を推定するために使用される可能性がある。ある小規模な研究では、脳卒中発症後36時間以内に拡散強調MRIで測定された虚血領域の体積と、NIHSSスコアおよび脳卒中発症から画像診断までの時間を組み合わせることで、3ヵ月後の機能的予後が、個々の因子単独よりも良好に予測された。さらに大規模研究では、虚血性脳卒中発症後72時間以内にCTまたはMRIを受けた1800人以上の患者のデータを分析し、初期梗塞体積が、年齢やNIHSSスコアとともに、90日後の脳卒中転帰の独立した予測因子であることを明らかにした。これらの報告や他のほとんどの報告では、解析された梗塞の大部分が上行性(例:前方循環、中大脳動脈領域)であり、体積の小さい梗塞が重度の障害をもたらす後方循環または下行性の梗塞には結果が当てはまらない可能性がある。

梗塞部位

 脳卒中回復の予後は、患部の血管領域や虚血性脳障害の部位によって異なる可能性がある。

 頸部内頸動脈、脳底動脈、頭蓋内の大血管の急性閉塞は、予後不良のリスクを高める。また、全体の前方循環や後方循環の病変も予後不良の原因となる。

 中大脳動脈の島分枝が栄養する島領域の脳卒中は死亡率が高く、これは自律神経障害に起因すると考えられている。しかし、この関連性は、梗塞サイズによって混同される可能性がある。大血管の閉塞や、最初は生存していたが虚血した脳組織の周囲で梗塞が進行することにより、島梗塞は早期に拡大する可能性がある。

 前脈絡叢動脈梗塞は、他のサブタイプよりも脳卒中後の最初の数日間で進行しやすい可能性がある。1300人以上の急性虚血性脳卒中患者を対象とした前向き研究では、前脈絡叢領域梗塞の長期予後はラクナ梗塞と大動脈領域半球梗塞の中間であった。

 中大脳動脈領域の虚血性脳卒中生存者75名を対象としたレトロスペクティブな報告では、梗塞サイズをコントロールした後、内包に位置する脳卒中は放線冠や運動皮質に位置する脳卒中よりも1年後の手指運動機能回復の予後が悪いことが明らかになった。これは、皮質脊髄路の損傷によるものと思われる。

 境界域梗塞(中大脳動脈領域や前大脳動脈領域など、隣接する動脈領域の境界に沿って発生した梗塞)と予後に関するデータは限られており、矛盾している。発症時の重症度が低く、ほとんどの症例で予後良好とする研究もあれば、かなりの割合で重度の障害と回復不良を示す研究もある。

その他の画像所見

 脳梗塞の体積と部位に加えて、神経画像上で予後不良を示唆する特徴がある。

  • diffusion-perfusionのミスマッチは、病変拡大の危険因子となりうる
  • 側副血行路の低下
  • 非ラクナ梗塞における脳浮腫の発生

虚血性脳卒中のメカニズム

 虚血性脳卒中の病因やメカニズムは、回復の予後に影響する。

  • ラクナ梗塞の患者は、他の脳卒中メカニズムによる梗塞の患者に比べて、発症後1年までの予後が良好である。しかし、ラクナ梗塞の長期的な予後は、非ラクナ梗塞とあまり変わらないかもしれない。
  • 他の虚血性脳卒中と比較して、脳卒中のメカニズムが特定されていない潜因性脳卒中は、発症後1年までの予後が良好な傾向にある。
  • 心原性脳塞栓症や大動脈原性脳塞栓症は、他の虚血性脳卒中と比較して、回復の予後が悪い傾向がある。

併存疾患

 虚血性脳卒中後の予後不良のリスク増加には、以下のような脳卒中発症前の多くの併存疾患が関連している。

  • 貧血
  • 心房細動
  • 冠動脈疾患
  • 認知症
  • 依存症
  • 糖尿病
  • 入院時の高血糖(例:血糖値110mg/dL以上)
  • 心不全
  • 心筋梗塞
  • 脳室周囲白質疾患・白質病変
  • 腎機能障害または透析
  • 低栄養
  • ヘモグロビン値の低下

 虚血性脳卒中急性期の血圧と予後との関係は複雑である。肥満は、脳卒中の予後と逆に関係しているようで、低体重または標準体重の患者は、過体重または肥満の患者に比べて、逆に死亡率が高く、機能的予後が悪い。最後に、術後に発生した虚血性脳卒中は、短期的な罹患率が高い。

疫学的要因

 性別、人種、社会経済的地位の違いは、脳卒中の回復に影響を与える可能性がある。ほとんどの研究で、女性は男性よりも脳卒中後の予後が悪い可能性が高いことがわかっている。しかし、その差は、ほとんどが年齢、脳卒中の重症度、脳卒中前の依存度に関連している。 脳卒中後の予後には、人種的・民族的な違いがある。米国の研究では、黒人または非白人の人種は、予後不良のリスクが高いとされている。教育水準の低さ、社会経済的地位の低さ、社会的支援の少なさは、虚血性脳卒中後の予後の悪さと相関しており、社会経済的地位の低さは、5年後の健康関連QOLの悪さと関連している。しかし、社会経済的地位の低さは、併存疾患の増加や脳卒中の重症度の高さとも関連している可能性があるため、これらが独立した予後因子であるかどうかは不明である。米国では、黒人の人種は、教育水準、社会経済的地位、社会的支援を調整しても、脳卒中後の身体的制限が大きいことと関連している。