脳梗塞の合併症と予後まとめ

脳卒中の合併症と予後

 脳梗塞の合併症で最も多いのは肺炎で、気管挿管や人工呼吸器を必要とする重篤な状態になることがあります。他には消化管出血、うっ血性心不全、深部静脈血栓症、肺塞栓症、尿路感染症などがあり、脳梗塞の予後に影響を及ぼします。今回、脳梗塞の合併症と予後をまとめました。

脳梗塞の合併症

 急性期脳梗塞の医学的合併症は多く、脳梗塞後の予後に影響する。最も頻度の高い重篤な合併症は、肺炎、気管挿管や人工呼吸器の必要性、消化管出血、うっ血性心不全、心停止、深部静脈血栓症、肺塞栓症、尿路感染症などである。

 脳梗塞急性期における早期の神経学的悪化は、他の合併症より多くないが罹患率および死亡率のリスク増加に関連している。早期の神経学的悪化のメカニズムは異質であり、個別に検討されている。

 脳卒中後のうつ病は有病率が高く、脳卒中の予後にマイナスの影響を与える。脳卒中の重症度とそれに伴う障害や認知障害は、危険因子である可能性が高い。

回復の予測

 虚血性脳卒中発症後12時間から7日の間に、合併症のない多くの患者は、神経学的障害の中等度の、しかし着実な改善を経験する。

 脳卒中後の回復の最大の割合は、最初の3~6ヶ月間に起こるが、18ヶ月間までさらに改善を経験する患者もいる。デンマークで行われた1100人以上の急性脳卒中患者を評価した前向き研究では、軽度の障害を持つ患者は2カ月以内に、中程度の障害を持つ患者は3カ月以内に回復する傾向があった。重度の障害を持つ患者は発症から4カ月以内に、最も重度の障害を持つ患者は5カ月以内に回復した。機能的な回復は、神経学的な回復よりも平均して2週間先行していた。他のデータによると、脳卒中後3ヵ月の機能的アウトカムが4年後の生存を予測し、6ヵ月の機能的状態が長期生存を予測することが示唆されている。

 蓄積されたデータによると、同側皮質脊髄路の完全修復が運動回復を可能にするために必要であり、皮質脊髄路の過剰な障害は回復不良の予測因子であることを示唆している。皮質脊髄路の機能的完全性は、経頭蓋磁気刺激によって誘発される運動誘発電位や、拡散強調画像マップや拡散テンソル・トラクトグラフィーなどのMRI法など、さまざまな専門技術によって評価することができる。運動機能の回復には皮質脊髄路の完全修復が重要であることが明らかになっているにもかかわらず、これらの測定法はいずれも広く臨床に用いられていない。

神経学的症状と予後

 特定の神経学的障害からの回復を予測することは困難であり、慎重な臨床検査と神経画像を検討した後、経験豊富な脳神経内科医または理学療法士が行うのが最善である。特定の障害の時間経過と改善の程度は異なるかもしれないが、一般的な基準として、軽度の障害は重度の障害よりも急速かつ完全に改善する。

上肢と手の障害

 ある初期研究によると、片麻痺の脳卒中患者では、発症後6日から33日の間に最初の自発的な動きが観察された。上肢に障害のある患者のプロスペクティブな報告では、機能回復の最大の度合いは、脳卒中発症後3週間以内に80%、9週間以内に95%の患者が到達した。初期の軽度および重度の上肢麻痺を持つ患者では、上肢の完全な機能回復が達成されたのは、それぞれ79%と18%であった。

 脳卒中後の上肢と手の機能改善は、良好な機能回復のために特に重要である。脳卒中後に見られる屈筋群の相乗作用は、関節運動を分離する能力を制限するため、指を伸ばして把持を解除する能力は、良好な運動成績の重要な要素となる。いくつかの研究では、早期の能動的な指の伸展、把持解除、肩すくみ、肩の外転、能動的な可動域が、6ヶ月後の上肢と手の回復の良好な予後と関連することがわかっている。一例として、前方循環脳梗塞による単麻痺または片麻痺の患者188名を対象とした前向きコホート研究では、脳卒中発症後2日目に片麻痺側の自発的な指の伸展と肩の外転がある程度あった患者は、6ヶ月後までにある程度の器用さを回復する確率が高かった(0.98)。一方、2日目と9日目にこれらの自発的な動きがない患者の確率は、それぞれ0.25と0.14であった。

下肢障害と歩行障害

 初発の脳梗塞で歩行不能となった154名の患者を対象とした研究では、多変量モデルにより、脳卒中発症後72時間以内に座位バランスを30秒間維持し、麻痺側の筋収縮(実際に手足を動かすかどうかは問わない)を行うことができた患者は、6ヵ月後に自立して歩行できる確率が98%であることが示された。72時間以内にどちらの機能レベルにも達しなかった人は、6ヶ月後に自立して歩ける確率は27%にとどまった。

失語症

 脳卒中後の失語症患者は、初期の障害から何らかの改善が見られる可能性が高い。驚くことではないが、完全回復の予後は、発症時の失語症の程度が軽い場合に最も高くなる。失語症の回復の時間的経過は、運動機能の回復と似ている。ある前向き研究では、入院時に失語症を患っていた300人以上の患者を対象とした。初期に軽度、中等度、重度の失語症を認めた患者の95%が最大の言語回復を遂げるまでの期間は、それぞれ2週間、6週間、10週間だった。

嚥下障害

 脳卒中後早期に、患者の約50%が嚥下障害を有し、誤嚥のリスクがある。嚥下障害は、一般的に時間の経過とともに改善する。脳卒中後の入院時に重度の嚥下障害があった患者の大規模コホートでは、7日後までに36%、30日後までに70%が嚥下能力を回復した。大規模多施設研究では、経皮的内視鏡下胃瘻造設術(PEG)チューブによる早期の経腸栄養には、経腸栄養を行わない場合と比較して利益がないことがわかった。最終的にPEGチューブ留置を必要とするより長期の嚥下障害の危険因子には、米国国立衛生研究所の脳卒中スケール(NIHSS)スコアの高さと両半球の脳梗塞が含まれる。脳卒中リハビリテーションのために入院した563人の患者を対象としたレトロスペクティブ・コホート研究では、6%に栄養チューブが留置された。これらのうち、約3分の1の患者がリハビリテーションから退院する前に栄養チューブを中止し、残りのほぼすべての患者は1年以内に中止した。脳卒中の病変が両側または後頭蓋窩にある人は、経口栄養に戻る可能性が最も低かった。

感覚障害

 脳卒中生存者の65~94%に感覚障害が認められ、報告された発生率は評価方法に大きく依存し、正式な定量的検査で最も感度が高い。感覚障害は、明らかに影響を受けていない側にもよく見られる。感覚障害は、運動能力の低下および日常生活動作における自立性の低下と関連している。しかし、現在のところ、感覚障害からの回復を予測する信頼できる因子はない。脊髄視床路または三叉神経視床路に梗塞がある患者は、時に中枢性脳卒中後疼痛症候群を発症することがある。

視空間無視

 限られたデータによると、脳卒中発症後3ヶ月以内に70~80%の患者が視空間無視から完全に回復することが示唆されている。

半盲

 急性期脳卒中と同名半盲(HH)を持つ99人の患者を対象とした研究では、完全なHHを持つ患者の17%が1ヶ月で完全に回復したのに対し、部分的なHHを持つ患者の72%は完全に回復したことが分かった。脳卒中後の半盲患者には、眼科医の許可が得られるか、正式なドライバー・リハビリテーション・プログラム(一部のリハビリテーション・センターで提供されている)に合格するまで、運転しないように助言することが重要である。

全体的予後の指標

 脳卒中のリハビリテーションの場では、Orpington Prognostic Scale(OPS)とReding three-factor approachが広く臨床的に使用されている。

 OPSは、上肢の運動機能、固有感覚、バランス、認知の評価を含んでおり、NIHSSよりも簡単に行うことができる。OPSは、軽度から中等度の脳卒中患者において、NIHSSよりも機能回復の予測に優れている。これは、バランスが日常生活動作に非常に重要であるためと考えられる。

 Reding three-factor approachは、個々の患者の回復の速さと 程度を測るのに有効な方法である。患者は3つのグループのいずれかに分けられる。

  • 運動機能障害のみ
  • 運動障害+体性感覚障害
  • 運動障害+体性感覚障害+同名視野障害

 個々の患者のグループが決まれば、その回復度を類似した患者のコホートと比較し、Barthel Indexのスコアが60以上に回復する確率を推定することができる。Barthel Indexスコアが60以上の患者のほとんどは、介助を受けて歩くことができ、日常生活の活動に貢献することができるため、このレベルの機能は有用な基準となる。さらに、Barthel Indexスコアが100になると、自立した状態で地域社会に退院することが可能になるが、十分な認知機能が必要となる。

 急性虚血性脳卒中の全体的な予後を予測するには、他にも多くの予後予測モデルが有用であると考えられるが、現在のモデルはどれも一般的に有効であると確立されておらず、臨床現場で広く使用されていない。これらのモデルには、ASTRALスコア、DRAGONスコア、iScore、PLANスコア、CoRiskスコアなどがある。これらの脳卒中予後予測モデルは、入院時に得られるデータから簡単に計算できることを目的としている。しかし、これらのモデルは、脳卒中の病因、治療、合併症など、予後に重要な影響を与える追跡調査や検査から得られる情報を無視している。脳卒中の経過は発症後数日で変化することが多く、遅い時期(例:発症後1~10日)の評価の方が、より信頼性の高い予後を提供できる可能性が高い。