65歳以上の高齢患者の再入院を減らすための院内介入(アンブレラレビュー)

入院

 高齢者(65歳以上)の入院はADL低下や障害の長期化、介護施設の入所など予後不良の要因となっています。そのため再入院を予防するため、様々な介入が試みられています。今回、高齢患者の再入院減少を目的とした院内介入に関するアンブレラレビューがありましたので紹介します。

Int J Qual Health Care. 2020 Sep 4;32(7):414-430. doi: 10.1093/intqhc/mzaa064.

要旨

  • 目的:本アンブレラレビューの目的は、高齢者(65歳以上)における回避可能な病院再入院を予防または減少させるための院内介入の有効性に関する既存のシステマティックレビューの証拠を統合することである。
  • データソース:包括的なデータベース検索は、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、JBI Database of Systematic Reviews、DARE、Epistemonikosを介して2019年5月に実施した。
  • 研究の選択:性別や臨床症状にかかわらず、65歳以上の患者の再入院を減らすための病院介入の有効性を調査したシステマティックレビューおよびメタアナリシスを含む研究の統合が本レビューに含まれた。レビューは今回の年齢層のみに焦点を当てたものだけではなく、この年齢層のデータが抽出できた場合、そのレビューを含めることが検討された。英語で書かれたレビューのみが採用された。
  • データ抽出:各レビューで抽出されたデータには、レビューの目的、参加者の詳細、設定と状況、研究の種類、介入の種類、比較対象、所見が含まれている。
  • データ統合の結果:分析のために29件のレビューが採用された。これらのレビューの中で、11種類の介入が検討された。院内服薬レビュー、退院計画、包括的老人アセスメント、手術後の早期回復、移行期ケア、学際的チームケア、院内栄養療法、急性期ケア老人病棟、院内活動、認知症患者に対する転倒後の介入、救急部門に基づく緩和ケアである。退院計画と移行期ケアを除いて、どの介入も高齢者の再入院を有意に減少させなかった。
  • 結論:65歳以上の患者の再入院を減らすための既存の病院介入の有効性を支持する証拠は限られている。

背景

 入院は高齢患者にとって大きなリスクを伴い、65歳以上の高齢者の少なくとも30%が「入院に伴う障害」を経験している。この状態は、セルフケア活動(入浴、食事、トイレなど)の自立性の喪失と、死亡、介護施設への入所、障害の長期化など、退院後の不利な転帰リスクの増加によって特徴づけられる。高齢者はまた、入院後の再入院に対して特に脆弱である。高齢者の最大25%が回避可能な再入院を経験することになる。回避可能な再入院とは、一定の時間枠内に発生し、指標となる(最初の)入院に臨床的に関連しており、予防可能な再入院と定義される。回避可能な再入院は罹患率と死亡率のリスクを高め、患者はしばしば無力感と無視されている感情を抱く。

 回避可能な再入院は、年齢、性別、民族性、併存疾患、慢性疾患、機能障害の有無など、いくつかの患者関連因子と関連している。これらの因子はいくつかのリスク予測モデルに組み込まれている。しかし、これらのリスク予測モデルは、回避可能な再入院に影響を及ぼす因子の全体像を提供しているわけではなく、健康と機能全般を検討することはほとんどない。これまでの研究では、より広い組織に関連する因子、その中で発生するケアプロセスも重要な役割を果たすことが示唆されている。研究によると、高齢患者のケアが事前ケア計画の策定・実施に失敗している、発症した疾患の管理が不十分である、機能的制限の評価が不十分である、診断が不十分である、早期退院や投薬ミスがあると、再入院する可能性が高くなることが示されている。また、専門家間のケアの統合が不十分であること、外来でのフォローアップの欠如、タイムリーな医療サービスや地域の看護サービスへの患者のアクセスの制限、ケアの調整不足など、移行期ケアや地域ケアが重要な役割を果たしていることも研究で明らかにされており、これらはすべて再入院の危険因子として同定されている。

 院内ケアが再入院に与える影響は、国際的な医療費助成機関によってますます認識されるようになり、診療報酬体系の決定に影響を与えている。米国では、2012年のアフォーダブルケア法(Affordable Care Act、オバマケア)により、再入院が過剰に発生した病院への支払いを削減するメディケアバリューベース購買プログラムである病院再入院削減プログラム(Hospital Readmission Reduction Program)が創設された。このプログラムでは、病院は退院後30日以内に発生した6つの異なる状態または手技に特有の計画外の再入院に対しては、全額の払い戻しを受けられない。同様に、2021年以降、オーストラリア連邦政府は、せん妄、感染症、褥瘡、便秘を含む32件の一般的な回避可能な再入院について、公立病院への払い戻しを行わなくなる。同様の財政的な罰則と償還制度は、英国(英国)とドイツでも実施されている。

 数多くのシステマティックレビューでは、回避可能な再入院を減らすための介入の有効性が検討されている。2011年のシステマティックレビューでは、高齢者の再入院を減らすための院内ケアと在宅ケアの介入を比較した結果、既存の、特に病院ベースの介入の有効性を支持する証拠はほとんどないことが明らかになった。再入院に関するシステマティックレビューの数は非常に多いため、アンブレラレビューまたはメタレビューとして知られるこれらのシステマティックレビューの概要調査が、発表されたレビューを比較し、このトピックに関する既存の文献の全体的な検討を提供するために実施されている。2013年、BenbassatとTaraginは、慢性疾患患者の全原因による病院再入院を予防するための臨床介入の有効性を評価するメタレビューを発表した。このレビューでは、地域に根ざした疾患管理プログラムが、心不全や喘息を含むいくつかの臨床状態の患者の再入院を減少させたことが明らかになった。しかし、退院計画、薬物的コンサルテーション、集学的ケアなどの院内介入には一貫性のない効果があった。研究者らは、病院の再入院を減らすための院内介入の有効性については、さらなる研究が必要であると結論づけた。

 高齢者の再入院を減らすための介入に関する既存のシステマティックレビューのエビデンスは、まだ統合されていない。この論文の目的は、アンブレラレビューの方法論を用いてこのエビデンスを統合することである。病院ベースの介入の有効性を支持する証拠が限られていること、および入院が高齢者に与える悪影響を考えると、このアンブレラレビューは特に院内介入に焦点を当てている。既存のレビューを1つの機能的な文書にまとめることで、現在のエビデンスベースを包括的に把握することができ、さらなる研究努力が必要とされる未踏の領域を特定するのに役立つ。したがって、このアンブレラレビューの目的は、高齢者(65歳以上)における回避可能な病院再入院を予防または減少させるための院内介入の有効性を評価する既存のシステマティックレビューのエビデンスを統合することである。

方法

 Joanna Briggs Institute(JBI)ガイドラインに従ったアンブレラレビューの方法論が使用された。アンブレラレビューのプロトコルを開発し、PROSPERO(登録番号:CRD42019127335)を通じて公表した。

包含基準

参加者・人口

 このアンブレラレビューには、性別や臨床症状にかかわらず、急性期病院の入院患者であった 65 歳以上の患者を対象としたシステマティックレビュー、メタアナリシス、その他の研究の統合(すなわち既存の研究の統合)が含まれている。システマティックレビュー、メタアナリシス、研究の統合が、この年齢層のみに焦点を当てたものではないが、この年齢層のデータが抽出可能な場合は、そのレビューも組み入れの対象とした。

介入

 本アンブレラレビューには、回避可能な再入院の発生率をアウトカムとして測定した院内介入のシステマティックレビュー、メタアナリシス、研究の統合が含まれている。介入の種類には、退院計画、ケアモデル、薬物調整、移行期ケア、患者および/または介護者の教育が含まれたが、これらに限定されるものではなかった。

アウトカム

 主な転帰は回避可能な再入院とした。再入院は、どのような時間枠内で、どのような状態/理由であっても発生する可能性があった。再入院の定義と測定方法が文献で不均一であることを考慮して、任意の時間枠内での再入院が含まれている。様々な国のペナルティ制度もまた、条件/合併症ごとに異なる時間枠を設けている。エビデンスベースのバランスのとれた概要を提供し、意思決定により良い情報を提供するために、回避可能な再入院に対する効果が肯定的であるか、否定的であるか、はっきりしないかにかかわらず、すべてのエビデンスを対象にした。

設定・状況

 任意の立地場所における急性期医療病院からの研究を含むシステマティックレビュー、メタアナリシス、および研究の統合を含めることが検討された。

研究の種類

 アンブレラレビューの分析単位は、完成した研究の統合である。したがって、このアンブレラレビューに含まれる研究の種類は、国際的に認められた方法論を用いたシステマティックレビューとメタアナリシスの両方から得られた既存の研究の統合である(以下、「レビュー」)。2012年1月(回避可能な再入院を調査した最新のメタレビューは、2012年までの文献を調査したものである)から2019年4月末までに発表されたレビューを対象とした。査読付きジャーナルに掲載され、英語で書かれたレビューのみを対象とした。このアンブレラレビューに含めるためには、レビューは明示的な批判的吟味プロセスを報告し、データ抽出エラーを最小限に抑えるための方法を使用する必要があった。

検索方法

 データベース検索を可能な限り厳密に行うため、キーワードを決定する際には研究司書の助言を求めた。2019年4月に複数のデータベースの包括的な検索を実施した。検索したデータベースは MEDLINE、EMBASE、CINAHL、JBI Database of Systematic Reviews、DARE、Epistemonikosであった。

方法論的品質の評価

 基準を満たしていると思われるレビューを全文検索し、2人のレビュアー(TCとLH)による独立した批判的吟味を受けた。レビューは、JBIのシステマティックレビューと研究統合のための批判チェックリストを用いて批判的吟味を行った。このチェックリストには、システマティックレビューの特徴を評価するための 11 の基準が含まれている。査読者がレビューを含めることに同意しなかった場合は、第三の査読者(RF)の助言を求めた。

ジョアンナ・ブリッグス研究所のシステマティックレビューと研究統合のための重要な評価基準

  1. レビューの質問は明確かつ明示的に述べられているか。
  2. 2レビューの質問に対する包含基準は適切であったか。
  3. 3検索戦略は適切だったか。
  4. 研究の検索に使用した情報源やリソースは適切だったか。
  5. 研究の評価基準は適切だったか。
  6. 批判的吟味は2人以上のレビュアーが独立して行ったか。
  7. 7データ抽出の誤りを最小限に抑える方法があったか。
  8. 研究の統合方法は適切であったか。
  9. 出版バイアスの可能性は評価されたか。
  10. 報告されたデータに基づいて、政策および/または実践のための推奨事項は支持されていたか。
  11. 新しい研究のための具体的な指示は適切だったか。

データの抽出と統合

 データの抽出は、JBIガイドラインで定められた基準に従った。批判的吟味の要件を満たしたレビューから関連データを抽出した。これらの知見はその後、介入の類似性に基づいて集約され、物語的統合として提示された。

結果

 文献検索では 2,339 タイトルが同定された。重複しているものを削除し、タイトルと抄録をスクリーニングした後、49件の論文をフルテキストレビューのために検索した。20件は以下の理由で除外された。13件は院内介入に明確な焦点を当てていなかった、1件はシステマティックレビューまたは研究統合ではなかった、1件は他のレビューと重複していた、5件は方法論の質が低いと判断された。これら5つのレビューの方法論的限界は、含まれる研究の明確な批判的吟味が不足していたこと、および/またはデータ抽出の誤りを最小限に抑える方法が不足していたことであった。残りの29件はこのアンブレラレビューに含まれていた。

採用されたレビューの特徴

 採用されたレビューには、このアンブレラレビューの目的に関連する1~42件の研究が含まれていた(すなわち、再入院に焦点を当てている)。各レビューに含まれる患者数は236件から25,197件であった。12件のレビューは65歳以上の患者のみに焦点を当てていた。29のレビューでは、11の異なる院内介入が取り上げられていた。これらの介入は、院内服薬レビュー、退院計画、包括的老年評価、手術後の回復力強化、移行期ケア、学際的チームケア、院内栄養療法、救急部門における集学的評価、急性期ケア老年病棟、院内活動、認知症患者に対する転倒後の介入、救急部門に基づく緩和ケアであった。

院内服薬レビュー

 7件のレビューでは、院内服薬レビューの有効性が検討されている。これらのレビューに含まれる投薬レビューの定義には、患者の薬の使用を最適化して調整するために、患者の薬の履歴、レビュー、系統的な評価を行うこと、投薬関連の問題を特定して解決することが含まれていた。一部の介入では、患者教育とカウンセリングも行われていた。7つのレビューのいずれにおいても、院内服薬レビュー後の全原因による病院再入院に全体的な差は認められなかった。しかし、1件のレビューでは薬物関連の再入院が有意に減少していることが示された。

退院計画

 退院計画には、患者の地域社会への復帰を促進するための個別化された退院計画の作成が含まれる。退院計画の有効性を検討したレビューが5件あった。これらのレビューは、退院計画がほとんどの高齢者における再入院のリスクを有意に減少させることを示唆している。効果の証拠が認められなかった患者群は、転倒後に入院した患者および脳卒中から回復した患者であった。

包括的老年医学的評価(CGA)

 採用されたレビューで検討されたCGAの種類は、患者管理を担当していない集学的チームによる評価、ケアデリバリーを主に担当する学際的チームによる評価、老年科医による共同管理、紹介に対応する移動チームによる管理、救急部門での集学的評価など、様々な報告があった。CGAの効果を調査したレビューは5件あった。いずれのレビューでも、CGA介入群と対照群との間で再入院に統計的に有意な差は認められなかった。

手術後の回復力強化(ERAS)

 ERASはDengらによって、「患者中心、エビデンスに基づいた、外科専門および施設のための集学的チームが開発したパスウェイ」と定義され、最大20の術前、術中、術後の因子が含まれていた。4件のレビューでは、大腸肛門外科、整形外科、老年科患者のいずれかにおけるERASの有効性が検討された。2件のメタアナリシスでは、ERAS群と対照群の間に全体的に統計的な有意差は認められなかった。他の2つのレビューでは、統計的に有意でないおよび/または一貫性のない結果が報告された。

移行期ケア

 移行期のケア介入には、ケアの調整と継続性、および退院後30日以内のフォローアップ(家庭訪問や電話など)が含まれる。2件のレビューでは、移行期ケアの効果が検討された。1つのレビューでは、移行期ケアは退院後3ヵ月から18ヵ月の間に再入院のリスクを減少させたが、患者1人当たりの平均再入院数は1ヵ月と12ヵ月の間で統計的には差がなかったことが明らかになった。しかし、24ヵ月目では有意であった。他のレビューでは、移行期ケアが30日以内の再入院のリスクを低下させると結論づけている。ケア提供に複数の構成因子と複数の個人が関与する介入や、患者のセルフケア能力を支援する介入の方が効果的である可能性が高かった。

その他の介入

 残りの6つの介入については、学際的チームケア、院内栄養療法、急性期ケア老人病棟、院内活動、認知症患者に対する転倒後の介入、救急部門に基づく緩和ケアの各1件のレビューがあった。個々のレビューでは、これらの介入のいずれについても統計的に有意な効果は認められなかった。院内栄養療法の効果を検討したレビューでは、再入院が減少する傾向が示されたが、この傾向は統計学的有意差には達しなかった。対照的に、学際的チームケアに関するレビューでは、いくつかの研究で早期再入院が増加する傾向が見られたが、これはほとんどが交絡因子によるものであった。

考察

 このアンブレラレビューは、高齢者の回避可能な再入院を減らすための院内介入に関する最新のエビデンスをまとめたものである。その結果、退院計画と移行期ケアを除いて、これらの介入の有効性を支持する既存のエビデンスは限られていることが明らかになった。この限られたエビデンスは、介入そのものというより広範な方法論の問題の両方に関連するいくつかの要因によるものと考えられる。多くのレビューでは、利用可能なエビデンスの質が低いと評価され、サンプルサイズが小さい、対照の欠如、バイアスのリスク、交絡因子を含む不十分なデータ、介入プロトコルの指定が不十分、介入のアドヒアランスに関するデータが限られているなどの問題が挙げられていた。高い異質性もまた、採用されたレビューの多くで問題となっていた。さらに、採用されたレビューのいくつかは、すべての成人に対する再入院介入の有効性を調査している。研究されている介入のいくつかは高齢者には適していない可能性がある。例えば、Dengら(2018)は、ERASが60歳未満の人では30日間の再入院を減少させたが、60歳以上の人では減少しなかったことを明らかにした。しかし、Bagnallら(2014)は、ERASを探索した観察研究の大半は、高齢者と若年者の転帰の差を示さなかったことを明らかにした。

 また、院内介入が再入院率に与える影響は、特に院外ケアや地域ケアと比較して最小限である可能性がある。BenbassatとTaraginのメタレビュー(2013年)では、慢性疾患を持つ患者の再入院を減らすためには、病院ベースではなくコミュニティベースの介入の有効性を支持するより強い証拠があることが示されている。しかし、慢性疾患には継続的な自己管理が必要であることを考えると、地域に根ざした介入がこの集団にとってより大きな利益をもたらす可能性があることは理解できる。対照的に、高齢者は入院の悪影響に対して非常に脆弱であり、したがって、病院ベースの介入が高齢患者の利益になる、またはなるべきであると考えられる。重要なことは、再入院を減少させるための院内介入の有効性を支持する最小限の証拠があるにもかかわらず、これらの介入を避けるべきであるということではないことである。このレビューで確認された介入の多くは、入院期間の短縮、転倒やせん妄などの患者の合併症の減少、死亡リスクの低下、救急部門の受診回数の減少、介護施設への退院回数の減少、患者満足度の向上、医療費の削減など、他の点でも利益をもたらしている。

 このように、筆者らの知見は、病院の質の指標としての回避可能な再入院率の有用性と依存度、特に金銭的な罰則の有用性について疑問を投げかけるものである。高齢者や慢性疾患を持つ患者に対する院内介入に関する利用可能なエビデンスが限られていることを考えると、病院に対する金銭的な罰則が回避可能な再入院率の削減に成功するかどうかは議論の余地がある。BenbassatとTaraginも同様に、再入院率は「病院ケアの内部モニタリングには有用かもしれないが、公的に報告されている質の指標としての再入院率の使用は、理由もなく病院にペナルティを課すことになりかねない」と主張している。この問題は、特に米国の病院再入院削減プログラムに関連して、多くの議論がなされてきた。このプログラムは導入以来、さまざまな効果を示しており、心筋梗塞、心不全、肺炎、脆弱な患者の再入院は減少しているが、股関節置換術と膝関節置換術や指標外の再入院は減少していない。しかし、測定の問題だけでなく、入院患者全体の減少を反映している可能性があることを示唆する証拠もある。

 院内介入に効果がなく、不要であることを示すのではなく、筆者らの知見は、ケアの区分化、すなわちケアの軌跡の1つの要素のみに焦点を当てても、高齢者の再入院は減少しないことを示しているのかもしれない。したがって、院内介入は院内介入と院外介入を統合することが有益であるかもしれない。研究では、退院前と退院後の両方の要素を持つ多因子介入の方が、退院前または退院後の要素のみに焦点を当てた介入よりも一般的に効果的であることが示されている。しかし、このアンブレラレビューに含まれるMcKelvieら(2018)によるメタアナリシスでは、院内因子と退院後因子の両方を有する運動介入を支持する質の低いエビデンスがあることが明らかになった。再入院介入がケアの一側面に焦点を当てたものか、ケアパスウェイ全体に焦点を当てたものかにかかわらず、より質の高い介入研究が必要であることは明らかである。より厳密な介入開発に焦点を当てることも必要である。採用されたレビューのほとんどは、介入がどのように開発されたか、患者、臨床医、医療機関の意見が求められたかどうかを明記していない。45歳以上の人を対象とした再入院を含む有害事象に関するオーストラリアのデータリンケージ研究では、有害事象に関する患者と臨床医の視点を理解することが、これらの事象に関連したケアの質の向上に役立つと論じている。彼らは、介入開発には経験に基づく共同設計のアプローチを使用することを提唱した。このように、回避可能な再入院がなぜ起こるのか、そしてそれをどのように防ぐことができるのかについての医療専門家および高齢者の認識を理解することを目的とした今後の研究は、介入のデザインにおいて非常に貴重であることが証明されるであろう。

制限事項

 すべてのアンブレラレビューは、他の研究者が以前に探索し、レビューし、発表したもののみを報告できるという点で制限がある。このアンブレラレビューのもう一つの制限は、検索対象を2012年以降に出版されたレビューに限定していたことである。これは、レビュー自体がこの日付以前に発表された研究を引用していることで緩和されている。

結論と実践への示唆

 入院率の上昇、慢性的な健康状態の高齢化、財政的な罰則に悩まされている医療システムでは、回避可能な病院再入院を減らすための簡単で迅速な解決策がないことを意味する。院内介入の有効性に関する既存のエビデンスは限られているが、その多くは介入研究の質に関係しているようである。より質の高い介入研究と、厳密な介入の開発に重点を置くことが必要である。しかし、院内介入だけでは再入院率への影響はほとんどない可能性もある。回避可能な病院の再入院を減少させようとする場合、医療提供者および意思決定者は、院内、移行期、地域社会を基盤とした戦略を含めたアプローチを検討すべきである。

ABOUT US

yshima脳神経内科医
認知症専門医の資格を持つ脳神経内科医です。 神経内科専門医・指導医、総合内科専門医・指導医、認知症サポート医。 M.D., Ph.D.