頭痛と脳卒中治療まとめ

頭痛と脳卒中治療

 片頭痛のある脳卒中の治療法は確立されていませんが、脳卒中危険因子の管理と片頭痛の予防を組み合わせた方法が効果的と考えられています。トリプタン・セロトニン拮抗薬・麦角アルカイドは血管攣縮のリスクがあるため避けるべきとされています。今回、頭痛と脳卒中治療をまとめました。

頭痛関連脳卒中の治療

 片頭痛や非特異的な頭痛を持つ患者の脳卒中の一次予防や二次予防を目的とした治療法は、あまり研究されていないが、脳卒中の危険因子の管理と片頭痛の予防を組み合わせたアプローチが最も合理的だと思われる。

 片頭痛の患者には、片頭痛の前兆と一過性脳虚血発作(TIA)の混同を防ぐために、脳卒中の早期警告サインを認識し、適切な介入を求めるための教育が必要である。同様に、医師は片頭痛患者において脳卒中リスクが高まる可能性があることを認識し、これらの患者の評価において局所症状を無視してはならない。

避けるべき薬剤

 脳卒中、TIA、心血管疾患の既往がある片頭痛患者では、避けたほうがよい薬剤がある。特に血管収縮作用のある薬剤は、このような患者には禁忌である。避けるべき薬剤には、トリプタン系薬剤、セロトニン拮抗薬(例:ピゾチフェン、メチセルギド)、麦角アルカロイドがある。

 60歳以上の患者と喫煙者には、片頭痛予防のための初期治療としてβブロッカーを使用すべきではないと提案する。高血圧症の一次治療において、他の降圧剤と比較して、β遮断薬は脳卒中やその他の心血管イベントの発生率が高い可能性がある。

 脳内出血やくも膜下出血の既往歴のある患者は、片頭痛の急性発作に対してアスピリンを避けるべきである。さらに、これらの患者の片頭痛予防に非ステロイド性抗炎症薬(NSAID)を使用すべきではない。トリプタンス系薬剤は、血管攣縮のリスクがあるため、くも膜下出血後1~2ヵ月間は頭痛治療に使用すべきではない。

避妊

 前兆のない片頭痛を持ち、他に脳卒中の危険因子を持たない35歳以下の女性に対しては、アメリカ産科婦人科学会(ACOG)のガイドラインでは50mcg以下、世界保健機関(WHO)のガイドラインでは35mcg以下の低用量エストロゲンを含む避妊ピルを使用してもよい。ただし、片頭痛の頻度と重症度をモニターする必要がある。

 WHOは、前兆のない片頭痛を持つ35歳以上の女性、および前兆のある片頭痛を持つあらゆる年齢の女性に対して、エストロゲン-プロゲスチン併用避妊薬のリスクは通常、利益を上回ると結論づけている。

 前兆のある片頭痛を持つ女性には、禁煙、血圧管理、代替の避妊法の使用を勧めるべきである。

片麻痺性片頭痛の治療

第一選択薬

 片頭痛患者の初期治療に対するアプローチは以下の通りである。

  • 頻回な前兆がある場合には、経口徐放性ベラパミル(ワソラン®)を使用する。

 少数の患者を対象とした研究では、片頭痛に対するベラパミルの使用が支持されている。徐放性ベラパミルは、1日1回120mgで開始し、1日2回120mgまで増量する(1日合計240mg)。さらに必要に応じて、多くの患者で120mgを1日3回(1日合計360mg)まで増量することができる。ただし、小柄な患者や高齢の患者では、最大ベラパミル量が1日120mgを超えることは避けている。4人の孤発性片頭痛患者を対象とした1つの報告では、ベラパミル(120mgを1日1~3回)による治療により、2人の患者では最初の1カ月以内に発作が完全に治まり、3人目の患者では発作の頻度と重症度が50%以上減少したとされている。一方、他の研究者は、ベラパミルによる治療にもかかわらず、片頭痛の改善がほとんどないと報告している。

  • 頭痛の痛みが強い患者には、トピラマート(トピナ®)、アミトリプチリン(トリプタノール®)を使用する。

 片麻痺型片頭痛は、前兆のある片頭痛のサブセットであるため、トピラマートやアミトリプチリンなど、典型的な前兆のある片頭痛の治療に一般的に用いられる予防薬が有効であると考えられる。トピラマートは1日25mgで開始し、忍容性に応じて1週間ごとに25~50mgずつ増量し、1日2回で最大100mgまで増量する。アミトリプチリンは、就寝時に10mgから開始し、毎週就寝時に50mgまで増量することができる。

  • 家族性片麻痺片頭痛の患者には、アセタゾラミド(ダイアモックス®)を用いる。

 アセタゾラミド(250mg、1日2回)による治療は、一部の家族性片麻痺片頭痛患者の改善に関連している。片頭痛に対するアセタゾラミドの有用性は、家族性片頭痛1型(FHM1)と遺伝的に関連のあるチャネロパチーにも有効であることを示す非ランダム化試験によってさらに支持されている。

発作後に予防治療として薬を継続するかどうかは、発作の頻度と重症度、断続的な症状に対して毎日薬を使用することに対する患者さんの希望、選択した薬が別の病状の治療にも効果的であるかどうかなどを考慮して決定する。

代替薬

 頭痛よりも前兆症状が持続し、第一選択薬で改善しない成人患者には、ラモトリギン(ラミクタール®)を提案する。その他の代替薬としては、ケタミン経鼻薬、ナロキソン静注、onabotulinumtoxinA(ボトックス®)などが検討されている。

 ラモトリギンは、1日25mgから開始し、必要に応じて1日100mgまで、毎週または隔週で25mgずつゆっくりと増量していく。ラモトリギンは、片麻痺性片頭痛の患者2名を含む、前兆のある片頭痛患者47名の症例研究で有益であることがわかった。また、運動性前兆のある8名を含む前兆のある片頭痛患者59名を対象とした前向き非盲検試験では、ラモトリギン(25〜300mg/日)がベースラインと比較して片頭痛の前兆強度と片頭痛発作頻度の減少に関連していた。しかし、典型的な前兆を伴う、あるいは伴わない片頭痛患者77名を対象とした初期の無作為化比較試験では、片頭痛予防のためのラモトリギンの有益性は示されなかった。

 懸念されるのは、ラモトリギン投与開始後1~2ヶ月の間に、最大10%の患者に発疹が発生する可能性があり、その場合は投与を中止しなければならないことである。Stevens-Johnson症候群の発症リスクは低い(成人の約1,000人に1人)ものの、良性の発疹なのか生命を脅かす発疹なのかを最初に見分けることは困難である。スティーブンス・ジョンソン症候群のリスクは小児では劇的に増加するため、16歳未満の患者には本剤を使用しないことが推奨されている。

 家族性片麻痺片頭痛患者11例中5例において、発作発現時にケタミンを経鼻投与したところ、再現性のある前兆の強さと持続時間の減少が認められた。また、孤発性片麻痺片頭痛の可能性がある患者1名と、片麻痺を伴わない「複雑な片頭痛」と呼ばれる患者1名において、ナロキソン(0.4mg)を静脈内投与すると、2分以内に前兆様症状が消失したが、頭痛の痛みは消失しなかった。

 また、11人の患者(家族性片麻痺片頭痛4人、孤発性片麻痺片頭痛7人)を対象とした別の症例研究では、onabotulinumtoxinA注射を12週間ごとに行うことで、片麻痺片頭痛エピソードに伴う痛みと前兆の頻度と重症度が減少した。

 片麻痺型片頭痛に対するトリプタンの使用については、議論がわかれている。

重度の発作の急性管理

 片頭痛の重度の発作を起こした患者は、発熱、意識低下、または発作のために病院での治療が必要になることがある。これらの片頭痛発作に対する治療法は、通常の支持療法に加えて、症状がそれほど重くない片麻痺型片頭痛発作と同じである。しかし、症状が改善しない場合には、コルチコステロイドなどの非経口薬による治療が有効である。

 コルチコステロイドの使用を支持するエビデンスは、小児集団における個々の症例報告に基づいている。ある症例では、片麻痺性片頭痛で重度の症状を持つ男児に対し、メチルプレドニゾロンを1日100mg、5日間投与することが有効であった。別の事例では、重度の発作の早期治療として、副腎皮質ホルモンのパルス療法と高張液の生理食塩水の併用が有効であったようである。この報告では、頭痛、発作、片麻痺、昏睡の発作を繰り返し、MRIで脳浮腫を認めた、孤発性片麻痺性片頭痛とCACNA1A関連脳症の少女について述べている。デキサメタゾンの静脈内投与(0.5mg/kgを1日3回に分けて3日間投与した後、経口で徐々に減量)および高張食塩水(3%食塩水を1時間あたり1.5mL/kg投与し、ナトリウム濃度を145~155mEq/Lに維持するように調整して2日間投与)による治療は、発作および発作持続時間の短縮と関連していた。このような治療が、重度の片頭痛発作を有する他の患者にも有効であるかどうかは不明である。

片麻痺型片頭痛で一般的に避けるべき薬剤

 片麻痺型片頭痛の患者、特に重度の発作を持つ患者の治療には、トリプタン、エルゴタミン誘導体、β遮断薬、ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬の静注は、症状を長引かせ、虚血を引き起こす可能性があるという理論的な懸念と経験的な証拠から、一般的に避けている。

 トリプタンやエルゴタミン誘導体などの交感神経刺激薬は、脳血管収縮を引き起こす可能性があるため、片頭痛には禁忌とされている。また、頭痛専門医の中には、片麻痺型片頭痛、脳幹性前兆を伴う片頭痛(脳底型片頭痛)、前兆が長引く片頭痛を持つ患者の予防的治療として、β遮断薬を避ける人もいる。懸念されるのは、β遮断薬が潜在的に症状を長引かせたり、代償的な脳血管拡張能を制限したり、脳虚血を引き起こす可能性があることである。

 ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬の静脈内投与は、脳低灌流を引き起こす可能性がある。ある報告例では、家族性片頭痛2型(FHM2)の患者において、片頭痛の発作が長引いた際に、ニモジピンの静脈内投与が発作を誘発した可能性がある。さらに、片麻痺性片頭痛に一致する症状を持つ患者が、評価の結果、代わりに一過性脳虚血発作や脳卒中と診断されることもある。したがって、このような患者の予後を悪化させないためにも、これらの薬剤の使用は避けるべきである。

 脳血管収縮の理論的リスクは、主に比較的古典的な片頭痛の血管理論に基づいており、トリプタンの禁忌を再考すべきだと主張する人もいる。片麻痺型片頭痛の患者は、血管収縮に関する歴史的な懸念から、片頭痛に対するトリプタンの評価を行った大規模な無作為化比較試験から除外されていた。しかし、入手可能な限られたエビデンスによると、片頭痛患者にトリプタンを使用しても、虚血性イベントのリスクは増加しないことが示唆されている。例えば、片頭痛患者76人を対象としたレトロスペクティブ研究では、トリプタンは頭痛相の治療に有益かつ安全であると思われた。虚血性脳卒中や永続的な神経学的合併症は報告されなかったが、トリプタン治療後に片麻痺性片頭痛の発作が数ヶ月間持続した患者がいた。また、脳幹型前兆を伴う片頭痛(脳底型片頭痛)、片麻痺型片頭痛、遷延性前兆を伴う片頭痛患者13名を対象にトリプタンを投与した別のレトロスペクティブ研究では、有害事象のリスク増加は認められなかった。

まとめ

  • 頭痛や片頭痛は、脳卒中の結果として起こることもあれば、原因となることもあるが、偶然に起こることの方が多いと思われる。さらに、片頭痛が脳卒中を模倣することもあれば、脳卒中が片頭痛を模倣することもある。どのような患者であっても、脳卒中に頭痛が併発すると、共通の病態生理学的メカニズムを疑うべきである。このことは、脳卒中の有病率が低く、片頭痛の有病率が高い若年層に特に当てはまる。
  • 片頭痛に関連した脳卒中のリスクは、特に前兆のある片頭痛を持つ女性において増加していると思われる。しかし、脳卒中のリスクの絶対的な増加は小さい。
  • 前兆のある片頭痛を持つ喫煙者やエストロゲン-プロゲスチン系の避妊薬を使用している妊娠可能な年齢の女性では、脳卒中のリスクが最も高くなると考えられる。
  • いくつかの研究で、前兆のある片頭痛と、主に後方循環白質や小脳に存在するMRI上の無症候性梗塞様病変との関連が認められている。しかし、これらのMRI病変の病因、性質、臨床的意義については不明な点が多い。
  • 脳卒中の原因として、あるいは脳卒中の危険因子としての片頭痛の病態生理は明らかではないが、血管攣縮や脳血流の変化は生物学的に妥当なメカニズムである。
  • 非片頭痛、非特異的頭痛、慢性頭痛は、虚血性脳卒中リスクの予測因子となる可能性があるが、エビデンスは相反している。
  • 脳卒中の一次予防、二次予防を目的とした治療は、脳卒中危険因子のコントロールと頭痛予防を組み合わせるべきである。頻発する片頭痛と血管疾患を有する患者は、片頭痛の予防も行うべきである。
  • 血管障害のある患者には、トリプタン、セロトニンアンタゴニスト、麦角アルカロイドなどの血管収縮薬は相対的禁忌である。
  • 前兆のない片頭痛を持ち、他に脳卒中の危険因子を持たない女性は、低用量エストロゲン(50mcg以下)の避妊ピルを使用してもよい。前兆のある片頭痛を持つ女性は、禁煙、血圧のコントロール、代替の避妊法の使用を奨励すべきである。