頭痛・片頭痛と脳卒中の関係まとめ

頭痛と脳卒中

 頭痛や片頭痛は、脳卒中の結果として起こることもあれば、原因となることもあります。片頭痛に関連した脳卒中のリスクは、特に前兆のある片頭痛を持つ女性において増加しています。今回、頭痛と脳卒中の関連をまとめました。

考えられる関係

 頭痛、片頭痛、脳卒中の関係は複雑である。これらの疾患はいずれも広くみられる疾患であり、一時的に関連している可能性はあるが、その関連性に因果関係があるかどうかは、臨床研究では明確に証明されていない。因果関係があるかどうかに加えて、これらの症状の間にはいくつかの関連性が考えられる。

  • 脳卒中に伴う頭痛がある可能性。
  • 脳卒中の結果としての頭痛の可能性
  • 脳卒中や脳血管障害に片頭痛の臨床的特徴がある可能性
  • 頭痛や片頭痛が脳卒中のリスクを高める可能性
  • 片頭痛が脳卒中の臨床的特徴を持つ可能性

 これらの関係についての疫学や病態生理の知見が進めば、さらに修正される可能性がある。

脳卒中に伴う頭痛

 頭痛や片頭痛は、どちらも一般的な疾患であるため、脳卒中に伴って起こることがある。加齢に伴って片頭痛の有病率は減少するが、脳卒中の有病率は増加する。また、高血圧、糖尿病、心臓病などの脳卒中の危険因子は、高齢者に多く見られる。そのため、脳卒中の危険因子が片頭痛のみの場合、高齢者よりも若年者の方がはるかに多いと言える。

脳卒中や血管疾患による頭痛

出血性脳卒中

 くも膜下出血では、ほとんどの場合、脳卒中発症時または発症前後に頭痛が起こる。他の脳卒中のメカニズムでは頭痛の頻度は低い。脳内出血(ICH)では、頭痛は脳卒中発症時に急性に発生する場合もあれば、血腫が徐々に拡大し、大血管や髄膜など痛みに敏感な頭蓋内構造物を圧迫し始めると、少し遅れて(発症から数時間以内に)発生する場合もある。ICHの中には、頭痛が全く起こらないケースもある。

前兆頭痛

 くも膜下出血(SAH)の前に、前兆となる頭痛が起こることがある。前兆頭痛は、より悲惨なSAHの数日から数週間前に動脈瘤の切迫破裂を知らせる可能性があるため、意識することが重要である。

虚血性脳卒中

 大血管由来の虚血性脳卒中では、脳卒中発症前、発症中、または発症後に頭痛が生じることがある。284人の急性虚血性脳卒中患者を対象とした前向き研究では、脳卒中の初期段階で頭痛を併発したとの報告が38%あった。その原因は不明なことが多いが、虚血に対する恒常的な反応としての血管拡張や、血栓、塞栓、解離による動脈への直接的な刺激など、いくつかの妥当なメカニズムが想定されている。MRIの病変マッピングを用いた研究では、島皮質の梗塞が頭痛と有意に関連していることがわかっており、おそらくこの領域が痛みの処理に関与していると考えられている。ラクナ梗塞では、頭痛はまれである。

可逆性脳血管収縮症候群

 可逆性脳血管収縮症候群(RCVS)は、脳動脈の可逆的な狭窄および拡張を特徴とする疾患群である。

 RCVSは、以下のような、臨床的・放射線学的に類似した特徴を持つ多様な疾患を包含している。

  • 可逆性血管攣縮を伴う雷鳴頭痛
  • 中枢神経系の良性アンギオパチー(Benign angiopathy of the central nerves)
  • 片頭痛性血管痙攣または片頭痛性血管炎
  • Call-Fleming症候群
  • 分娩後血管症
  • 雷鳴頭痛に伴う血管痙攣
  • 中枢神経系疑性血管炎
  • 薬剤性脳血管攣縮

 RCVSの病因は不明だが、血管攣縮が可逆的であることから、脳血管緊張の制御に異常があると考えられている。

 RCVSの臨床症状は、通常、動脈瘤性くも膜下出血を模した突然の激しい「雷鳴」のような頭痛を伴う劇的なものだが、RCVS患者では、雷鳴のような頭痛が1~4週間の間にしばしば繰り返される。

 広範な脳血管収縮が存在するにもかかわらず、入院時の脳画像は正常であることがある。その後、多くの患者は、虚血性脳卒中、円蓋部(非動脈瘤型)くも膜下出血、脳葉出血、可逆性脳浮腫などの合併症を単独あるいは複合的に発症することになる。脳血管造影の異常は動的で、近位に向かって進行し、ウィリス動脈輪とその分枝が “sausage on a string “のように見える。これらの異常は、数週間で自然に(特別な治療なしに)消失する。

 ほとんどの患者の臨床的転帰は良性である。まれに、進行性の脳卒中や脳浮腫により、重度の不可逆的な障害が発生し、死亡する患者もいる。RCVSが再発することは稀である。

その他

 頭痛は,高血圧性脳症、脳過灌流症候群、可逆性後白質脳症の頻回な臨床症状でもある。これらの症候群には,脳血流の自動調節機能の破綻や内皮機能障害が関与する共通の病態生理が存在すると考えられている。

症候性片頭痛とmigraine mimics

 症候性片頭痛は、前兆のある片頭痛に典型的な症状を再発させる脳の構造的病変、血管障害、血管奇形に起因する。動静脈奇形(AVM)は、片頭痛発作と関連している可能性がある。ある文献によると、AVMのある側と片頭痛が出現する側の間には相関関係があり、局所的前兆症状にも同様の相関関係があるとされている。また、片頭痛発作は、Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy(CADASIL)症候群との関連も指摘されている。

 急性脳梗塞は、片頭痛と区別のつかない頭痛や神経学的徴候・症状を伴うことがあり、その場合、脳梗塞は片頭痛の模倣と考えられる。虚血性脳卒中、くも膜下出血、脳静脈血栓症など様々な脳卒中の亜型が片頭痛発作を模倣する可能性がある。

 内頸動脈解離は、時折、閃輝暗点を伴う片頭痛の擬態として現れることがある。161人の患者を対象としたある研究では、頸動脈および椎骨動脈解離の約70%が頭痛を伴い、33~47%では頭痛が初期症状であることがわかった。以前の研究では、血管造影で頚動脈解離が確認された21人の患者のうち19人が、眼窩部、前頭部、側頭部などの1つ以上の部位に同側の頭部痛を有していた。頭痛は典型的な急性で重度のものであり,12名の患者では首の痛みも生じた。21名のうち約4分の3の患者には,解離に関連した虚血性イベントがあり,約半数の患者では頭痛が虚血性症状に先行していた。

 頭蓋内頸動脈解離患者の約半数に片頭痛の既往があることから、解離と頭痛の関係はさらに複雑である。