認知症における社会的問題(成年後見制度など)まとめ

成年後見制度

 認知症患者は判断力低下を認めることが多いため、ケアを行う上で安全性の問題が重要になります。重大な事故を防止するために、判断力・意思決定能力が不十分になった人は成年後見制度を活用することがあります。本記事では、意思決定能力、経済的能力、調理、独居、投票など、認知症に関連した安全性や社会的問題の認識と対応についてまとめました。

意思決定能力

 認知能力の低下は認知症の重症度と関連しているが、MMSEのような全般的な認知能力を測定する検査では、認知能力の評価に繋がらない場合がある。アルツハイマー病(AD)患者の低得点(16点未満)は認知能力と高い相関があるが、高得点は意思決定能力の欠如と相関する場合もあれば、そうでない場合もある。

 軽度から中等度の認知症患者では、言語能力と言語記憶が、意思決定能力の大部分の要素を占めている。問題に対する個人の洞察力も意思決定能力と相関している。

財産管理

 経済能力は、「個人の自己利益に合致した方法で、自分の経済的な問題を独立して管理する能力」と定義されている。認知症初期の患者では、金銭的なトラブルや詐欺・搾取に遭いやすく、深刻な結果をもたらす可能性がある。

 経済能力の低下は認知症の早期に起こりうるものであり、すべての患者で避けられないものであるため、診断後比較的早期に患者や家族と一緒に対処すべきである。提言には、代理人との委任状の締結が含まれており、認知障害が証明された後、すぐに効力を発揮することができる。その他の介入としては、オンラインバンキング、銀行振込、自動請求書払い、共同銀行口座、当座貸越保護、生活信託の利用などが考えられる

 神経心理学的検査は金融能力の評価に役立つが(例:金融能力測定法)、これらの測定法はいずれも金融の結果に対して十分に検証されていないか、あるいは検証されうるが、信頼できる介護者による監視に代わるものはない。後者が利用できない場合は、国選の保佐人または後見人を任命する必要がある。

成年後見制度

 認知症などで判断能力が不十分になった人をサポートする制度。補助類型・補佐類型・後見類型に分類される成年後見制度と、判断能力が保たれている間にあらかじめ支援内容と支援者を決定する任意後見制度がある。申請は家庭裁判所に行う。

 補助類型補佐類型後見類型任意後見制度
対象者判断能力が不十分な人判断能力が著しく不十分な人判断能力が全くない人判断能力がある人
支援者補助人補佐人後見人任意後見監督人 任意後見人
できること特定の行為法定の行為すべての行為特定の行為

成年後見人ができること

  1. 財産管理:費用の支払いや不動産売却などの「お金の管理」
  2. 身上監護:施設や入院先の選定、契約などの「生活の場の確保」

(注)後見人に「医療行為の同意権」はない。本人や親族の代わりに治療の選択や同意を得る権利は持たない。

判断能力についての意見

  • 契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができる。=自立相当 
  • 支援を受けなければ、契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することが難しい場合がある。=補助相当
  • 支援を受けなければ、契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができない。=補佐相当
  • 支援を受けても、契約等の意味・内容を自ら理解し、判断することができない。=後見相当
  • 軽度認知症=財産管理・処分に援助が必要な場合がある=補助相当
  • 中等度認知症=財産管理・処分に常に援助が必要=保佐相当
  • 重度認知症=財産管理・処分することができない=後見相当

診断書記載に必要な項目

  • MMSEまたはHDS-R
  • 頭部CTまたはMRI
  • 見当識・意思疎通・理解力・記憶力の評価
  • 診断書作成は専門医でないかかりつけ医でも可能。
  • 本人情報シートがあれば、日常生活の状況が分かるので参考にする。
  • 診断書で判断できない場合、鑑定書を依頼される場合があるが、頻度は稀である。
  • 鑑定書記載を引き受けたときの報酬は1~3万円が相場。

料理

 認知症初期に懸念される日常的な活動は、調理である。注意散漫、物忘れ、指示に従うことの困難さは、怪我や火傷、火災につながる可能性がある。特に患者が電子レンジの使用に慣れておらず、指導が必要な場合は、早めの使用を勧める。新しい機器の使用方法を覚えることは、認知症初期段階ではまだ容易である。特定の記憶喪失の患者がコンロを使用できない場合、ガス会社や配管工がカットオフ装置を設置することができる。

独居・一人暮らし

 独居は、認知機能障害・認知症者にさらなるリスクをもたらす。セルフネグレクト(健康や安全に対する無関心)、見当識障害、判断力の低下は、大きな問題や危機が発生するまで気づかれず、報告されないことがある。しかし、独居に関するデータはほとんど存在しない。

 独居の認知症患者における危険因子を特定することは重要な目標である。この問題は、一人暮らしをしている65歳以上の認知障害のある139人の患者を18ヵ月間追跡したプロスペクティブ・コホート研究によって解決された 。有害事象とは、自己または他者に対する身体的傷害のエピソード、セルフネグレクトまたは見当識障害による物的損失または損害であり、緊急サービスを必要とする結果と定義された。以下の4つが有意な予測因子であった。

  • 社会的資源が少ないという自己認識
  • MMSEのスコアが低下している。
  • 慢性閉塞性肺疾患の有無
  • 脳血管障害の有無

 18ヵ月間に30人(22%)の参加者に有害事象があった。最も多かったのは9件の調理の失敗であった。火災の発生は1件のみで、徘徊の発生はなかったが、これは母集団の規模が小さく、追跡期間が比較的短かったためと考えられる。本調査の結果を確認し、臨床医に独居の認知障害患者の有害事象の信頼できる予測因子を提供するためには、より大きなサンプルサイズの研究が必要である。

 臨床医は、患者がセルフネグレクトの状態にあると判断した場合は、速やかに適切な報告を開始すべきである。成人保護サービス機関および裁判所は、患者を保護するために、個人の自立性に影響がある場合には、最も制限の少ない代替手段を使用する義務がある。

選挙投票

 認知障害や認知症の人の投票の問題は、選挙プロセスの完全性、個人の自立性、有権者の権利に関連した複数の問題を提示している。投票率及び認知症の有病率は、高齢者が最も高いことから、この問題は今後ますます大きくなると思われる。

 認知症が進行している人の投票率が低下していることを示唆するデータは少なく、多くの人が投票を続けている。例えば、2000年11月の米国大統領選挙後に認知症外来患者100人を対象に調査した研究では、回答者の60%が選挙に投票した。認知症の重症度が高くなると、選挙に関する知識が減り、患者や介護者の投票への参加率が低下することと関連していた。軽度、中等度、重度の認知症の人の投票率はそれぞれ77対37対18%であった。

 米国では、認知能力低下は、連邦レベルと州レベルの両方で、認知障害や認知症のある人の選挙権を剥奪する有効な理由として認められている。しかし、現在のところ、投票に関して認知能力低下を定義するために使用される統一的な規制または基準はない。

 提案されている基準の1つは、投票能力を、投票の性質と効果を理解する能力、および投票用紙に記載されている候補者と質問の中から選択する能力を持つことと定義している。この能力テストを組み込んだ州の統一法が、憲法上適切なモデルとして提唱されている。統一基準の批判者は、能力テストに依存する可能性のあるアプローチに対して懸念の声を上げている。認知能力低下を理由に後見を決定する法廷での投票能力の問題に対処する別のアプローチを提案する者もいる。

 認知症の初期段階では投票能力は保持されていても、介護者の援助が必要になる場合がある。介助が必要になることの実際的な効果は、介助者が能力を決定し、投票にアクセスできるようにするためのスクリーニングの役割を果たすことになるかもしれないということである。法的基準の状況と同様に、臨床医や介護者が投票能力を評価するために利用できる信頼性の高い唯一の手段は存在しない。

 米国の現行の投票慣行には、強制のリスクを軽減するために設計された無記名投票などの規定が含まれている。しかし、これらの規定は介護者の投票支援の障害となる可能性がある。一方で、不在者投票のような方法を用いることで、最大限の支援が可能になるが、不正投票の懸念がある。例えば、家族などの介護者が認知症の本人に代わって代理で投票することは適切ではないとする意見もある。

 投票能力を評価する際の指針となるような標準化された方法を開発するためには、さらなる研究が必要である。虐待を助長しない許容される援助の形態も必要である。

まとめ

  • 認知症者の安全性の問題は、認知症患者のケアを行う上で重要な要素である。これらの問題に積極的に取り組むことで、重大な事故を未然に防ぐことができる。
  • 自分で判断する能力は、自立性の尊重という倫理原則の基本であり、医療に対するインフォームド・コンセントの重要な要素である。認知障害がある場合、患者の自主性の尊重と患者の最善の利益のために行動する適切なバランスをとるためには、患者に適切な判断能力があるかどうかを診断することが重要である。認知症患者の簡易認知検査は、正式な能力評価に代わるものではない。
  • 初期の認知症患者では、経済能力の低下がみられ、深刻な悪影響を及ぼす可能性がある。この障害は、診断後早期に患者や家族と一緒に対処する必要がある。
  • 認知機能障害や認知症者にとって、独居はセルフネグレクト、見当識障害、判断力の低下などの危険性があり、危害や傷害を与える可能性がある。家族は、このような状況が危険な状態になったときの判断材料になる。家族や他の介護者がいない場合は、専門の介護サービスを利用した在宅安全性の評価が有用である。
  • 緩和ケアやホスピスケアは、重度の認知症の患者の終末期に役立つことがある。
  • 認知症患者の介護者は、特に認知機能の低下や行動症状の悪化により、大きなストレスを受けることがある。特に認知機能の低下や行動症状の悪化は、介護者にとって大きなストレスとなる。

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