巨細胞性動脈炎の合併症管理・予後まとめ

巨細胞性動脈炎合併症管理

 巨細胞性動脈炎 は経過の長い疾患で、治療期間は 1 年から数年に及ぶこともあります。そのためステロイドによる合併症やリウマチ性多発筋痛症の症状に注意し、治療開始後6ヶ月間は月1回のフォローが望ましいです。今回、巨細胞性動脈炎の合併症管理・予後をまとめました。

合併症管理

 疾患と治療の合併症を予防するために、治療開始時に追加のモニタリングと介入を実施する必要がある。結核のスクリーニング検査、インフルエンザと肺炎球菌に対する予防接種は、最新のものでなければならない。

定期的なフォローアップ

 治療開始後6ヶ月間は、月1回のフォローアップが望ましいが、その頻度は物流上の問題から必要に応じて行われる。臨床検査データは、患者が臨床医から遠く離れた場所に住んでいても追跡することができるので、少なくとも同じ頻度で監視する必要がある。その後のフォローアップは、3ヶ月ごとに行うことができる。最終的には、経過観察のすべての事項(臨床医の訪問間隔、臨床検査の頻度、グルココルチコイドの漸減の速度)は、患者の臨床経過で判断し、それに応じて個別に対応しなければならない。患者には、リウマチ性多発筋痛症(PMR)や巨細胞性動脈炎(GCA)の症状に注意するように伝え、何らかの症状が認められた場合には直ちに医療機関を受診してもらう。毎回の診察時には、頭痛、視覚症状、顎の閉塞感などの頭部の症状や、四肢の閉塞感などの大血管障害の新規あるいは悪化した症状について、定期的に患者さんに尋ねる。

 また、骨粗鬆症、感染症、糖尿病、後嚢下白内障や緑内障などの眼合併症を含むグルココルチコイド関連の副作用についても管理する必要がある。

抗血小板療法

 矛盾する観察データを考慮すると、新たにGCAと診断された患者への低用量アスピリンの使用は、アテローム性動脈硬化症の管理に関する現在の推奨事項に従うべきである。低用量アスピリンを使用する場合、アスピリン、年齢、高用量グルココルチコイドはすべて消化管出血の危険因子であるため、プロトンポンプ阻害剤も投与する必要がある。

 GCAの管理における低用量アスピリンの価値については、レトロスペクティブな分析では意見が分かれている。2つのコホートにおいて、抗血小板療法または抗凝固療法を使用しているGCA患者(主に前者)は、そのような治療を受けていない患者と比較して、頭蓋虚血性イベント(視力低下および脳卒中)のオッズ比が減少した。これらの研究では、アスピリン治療を受けた患者の大部分は、GCAの診断とグルココルチコイド治療の開始に先立って、既存の心血管疾患または脳血管疾患の管理のために低用量アスピリンを服用していた。他の3つの研究では、新たにGCAと診断された患者において、確立された血小板阻害が視力低下や脳卒中の発生に影響を及ぼさないことが判明した。いずれの報告も、アスピリン投与患者における消化管出血のリスク増加を認めていなかった。

骨粗鬆症予防

 GCAに対するグルココルチコイド治療の期間が長いため、治療開始時には骨粗鬆症予防を積極的に行うべきである。十分な食事によるカルシウムとビタミンDの摂取を奨励すべきである。治療開始時に骨密度を測定することは、骨量減少の管理を行う上で不可欠である。

日和見感染症の予防

 グルココルチコイドの大量使用による身近なリスクとして、感染症がある。行政データを用いた研究では、GCA患者は、過去のコホートと比較して、下気道感染症、尿路感染症、重篤感染症(肺炎、上部尿路感染症、敗血症と定義)の発生率が高いことが判明した。予想されるように、感染症の増加率は、グルココルチコイドへの曝露が最も多いGCA診断後の最初の6カ月間で最も高くなった。

 GCAにおけるP. jirovecii肺炎(PCP)の報告はまれである。ある三次医療機関における32年間の研究では、PCPを発症したGCA患者が7人確認され、そのうち2人はメトトレキサート(MTX)による治療を同時に受けていた。単一施設からの別の報告では、GCA患者62人中4人がPCPを発症し、全員がグルココルチコイドとMTXの同時投与を受けていた]。GCAの治療に関する数多くの臨床試験では、PCPの症例は報告されていない。

 グルココルチコイド療法のみを受けているGCA患者のP. jiroveciiによる日和見感染は例外的であるため、この状況では日常的なPCP予防を推奨しない。MTXが高用量グルココルチコイドと同時に使用されている場合は、PCP予防を展開すべきである。

リウマチ専門医への紹介のタイミング

 高齢者における高用量グルココルチコイド療法の潜在的な毒性のため、特に臨床医がこの疾患の経験がない場合、新たにGCAと診断された患者の治療開始時に正式なリウマチ専門医に相談を検討することができる。GCAの初期検査が陰性で、生検結果が陰性の場合、またはグルココルチコイドの漸減期に症状の再発やグルココルチコイド関連の副作用が認められる場合、あるいはグルココルチコイドを温存する戦略の実施が検討される場合には、リウマチ科の診察を受ける必要がある。

大血管GCAの管理

全体的なアプローチ

 大血管巨細胞性動脈炎(GCA)とは、大動脈および大血管(鎖骨下動脈、遠位部では腋窩動脈および上腕動脈)の病変を指す。筆者らは、大血管GCA患者の初期治療として、頭蓋GCA患者と同様の方法でグルココルチコイド治療を行い、同様にグルココルチコイドを温存する薬剤を使用する(グルココルチコイドのリスクが初期に高い患者、グルココルチコイドによる副作用が出現した患者、疾患が再発した患者)。

 大血管が障害された場合に、より長期の集中的な治療が必要となるかどうかは不明である。あるレトロスペクティブコホート研究では、画像上で鎖骨下病変が認められる大血管型GCA患者120人と、頭蓋型GCA患者240人を比較した。大血管型GCA患者は、治療開始1年後のグルココルチコイド累積投与量が多く、再発頻度が高く、免疫抑制剤の補助療法を多く受けていた。

 画像研究によると、GCAの大血管病変は頭蓋動脈炎患者では多く、方法にもよるが、30~80%の患者で実証されている。このような病変を発見しても、無症候性または合併症がない場合は、先験的に治療を拡大する理由にはならない。

大動脈瘤

 GCA における大動脈瘤の管理に有用な臨床研究は不足している。

 プロスペクティブな画像研究では、GCA患者の45~65%に大動脈炎の証拠が示されている。動脈瘤の発生、特に胸部大動脈での発生はあまり多くなく、そのうちの少数が解離または破裂する。しかし、GCAにおける大動脈瘤の発生および進行の危険因子は明らかにされていない。さらに、グルココルチコイド療法およびグルココルチコイド温存療法の効果は、レトロスペクティブまたはプロスペクティブに研究されていないため、治療が大動脈瘤の2つの重要な臨床転帰(進行および解離または破裂)に影響を与えるかどうかは、まだ定義されていない。そのため、GCAの大動脈瘤の管理には問題がある。

 直径 3~5cm の大動脈瘤が増大し、その存在が急性期反応物質の増加と関連している場合、グルココルチコイド療法の再開または増量を検討すべきである。

虚血性四肢症状

 GCAでは、ほとんどの虚血性四肢症状は内科的治療で改善または安定する。鎖骨下動脈のような大きな動脈の血管炎による狭窄は、通常、徐々に進行し、広範囲の側副血行路の発達を伴う。根底にある炎症プロセスを治療することで、四肢の虚血や末梢動脈の拍動(上腕骨、橈骨、尺骨)の減少または消失があっても、側副血行路は遠位組織の生存能力を維持するのに十分であることが多い。GCAによる鎖骨下病変の治療を受けた53人の患者のある報告では、虚血の症状と徴候は15人(27%)で解決し、30人(55%)で改善し、8人(15%)では変化がなかった。

 四肢動脈の血行再建術(例:血管形成術、ステント留置術、バイパス手術)が必要になることはほとんどない。適応となる場合、ステント留置または血管形成術は、治療によって炎症の臨床的証拠が抑えられた場合に実施されるべきである。再狭窄はまれではない。

大血管GCAの疾患活動性のモニタリング

 大血管GCAの疾患活動性のマーカーとして、赤血球沈降速度(ESR)およびCRPは、頭蓋症状の場合と同じ実用的価値があり、同じ注意点を伴っている。新たに発見された大動脈瘤や拡大した大動脈瘤の再撮影は、6ヶ月のフォローアップ時に検討すべきである。安定している場合には、画像検査の間隔を年単位で長くすることができる。画像診断法の選択は、施設および個々の患者によって異なる。異なる画像診断法(CT、CTA、MRI、MRA、PET)による疾患活動性の評価には、臨床医と放射線科医の間での慎重な協議が必要である。

大血管病変のスクリーニングの役割

 頭部GCAを呈する患者の大血管病変のスクリーニングの役割は定まっていない。スクリーニングの例としては、初診時にPETや胸部CTを行うことや、診断後に大動脈瘤の発生を評価するために連続してCT検査を行うことが考えられる。GCA の大動脈瘤の予後に関する不確実性および治療効果に関する証拠がないため、すべての GCA 患者を対象とした大血管へのルーチンのスクリーニングプログラムは現在推奨されていない。患者はケースバイケースでスクリーニングの評価を受けるべきである。GCA における大動脈瘤の発生率は時間の経過とともに増加するため、臨床的な警戒心を維持する必要がある。

大動脈炎の偶発的な診断を受けた患者

 上行大動脈の大動脈炎は、上行大動脈の動脈瘤の手術後に予期せず臨床的に注目されることがある。切除された動脈瘤の病理組織は、巨細胞の存在を含め、GCAと類似している。

 診断のためには、慎重な病歴聴取と身体検査、基礎疾患に応じた評価が必要である。術後すぐに急性期反応を測定しても、ESRやCRPが有意に上昇していることは確実であるため、意味がない。大動脈の他の部分や他の大動脈にも病変がないか、血管系を完全に画像化する必要がある。側頭動脈生検または側頭動脈の超音波検査を検討することができる。約20%の症例では、全身性のリウマチ性疾患(古典的なGCA、脊椎関節症、ベーチェット症候群など)が確認され、適切な治療が行う必要がある。

 しかし、一部の患者では、関連疾患や他の血管病変の証拠がなく、特発性上行性非感染性大動脈炎という診断が残る。この疾患が古典的なGCAの領域に含まれるかどうかは不明である。このような状況では、その後の疾患活動性を示さない患者もいるため、治療(グルココルチコイド)を控えることが適切な場合もあるが、丁寧な臨床経過観察と画像検査の繰り返しが不可欠である。

予後

 巨細胞性動脈炎(GCA)は、罹患期間が様々な病気である。ある患者では、1~2年の経過をたどることもあるが、他の患者ではより慢性的な疾患となる。グルココルチコイドの投与量は、最終的には大多数の患者で減量・中止が可能であるが、症状を抑えるために低用量のプレドニゾンを何年も必要とする患者もいる。

 GCAは、大動脈の病変や解離を伴う一部の患者を除き、全生存率に悪影響を与えない。

まとめ

  • 巨細胞性動脈炎(GCA、ホートン病、頭蓋動脈炎、側頭動脈炎としても知られる)の治療は、グルココルチコイドが中心となる。適切なグルココルチコイド治療を開始した時点で視力が損なわれていなければ、視力低下のリスクは1%未満に抑えられる。
  • 全てのGCA患者に対して、視力維持(グレード1C)およびGCAに関連する他の臨床症状(グレード2B)の治療のために、高用量の全身性グルココルチコイドによる初期治療を推奨する。診断が確定した場合、あるいはGCAが強く疑われる場合には、速やかに治療を開始する必要がある。
  • 視力を失っていない患者には、プレドニゾン1mg/kgまたは同等量、60mgを超えない範囲で1日1回投与を行う。
  • 来院時に視力低下の恐れがある、または確立された視力低下がある患者には、メチルプレドニゾロン500~1000mgを1日1回、3日間静脈内投与する。
  • 通常、GCA の症状や徴候は速やかに回復するため、プレドニゾンを 2 週間後に 50mg/日、さらに 2 週間後に 40mg/日に漸減することができる。その後、2週間ごとに5mgずつ減量し、20mg/日まで減量することができ、この時点でグルココルチコイドの減量のスピードは遅くなる。グルココルチコイドの投与量は、個々の患者の臨床経過に合わせて調整することが原則である。
  • 疾患活動性の再発は、プレドニゾン 20mg/日未満で最もよく見られ、再発の程度に応じてグルココルチコイドを増量して治療する。再発は通常、視力低下などの重大な有害事象を引き起こすことはない。
  • 疾患活動のモニタリングには、慎重な臨床経過観察と、急性期反応物質(赤血球沈降速度[ESR]およびC反応性タンパク質[CRP])の定期的な追跡が必要である。ESRとCRPのわずかな変動は、グルココルチコイドの漸減期によく見られるもので、それ自体がグルココルチコイドの増量を義務付けるものではない。ESRとCRPの著しい上昇は、密接な臨床的フォローアップと漸減速度の低下を考慮する必要がある。
  • グルココルチコイドに関連する副作用の有無を定期的に評価する必要がある。骨の健康を維持するための対策をすべての患者に実施すべきである。動脈硬化の管理に関する現行のガイドラインに示されているように、低用量のアスピリンを投与する。Pneumocystis jirovecii pneumonia(PCP)に対する定期的な予防は推奨されない。
  • すべてのGCA患者の日常診療にグルココルチコイドの使用を控えるべきかどうかは、発展途上の問題である。筆者らの施設ではグルココルチコイド温存が有効と思われる患者に対して、個別のアプローチを行っている。グルココルチコイドの長期投与が必要な再発性疾患の患者には、グルココルチコイドの単剤投与を継続するよりも、トシリズマブ(TCZ)の追加を提案している(グレード2B)。また、重度のグルココルチコイド毒性のリスクが高い患者(例:糖尿病や骨粗鬆症の既往がある)や、治療中にグルココルチコイド関連の重大な毒性が発現した患者にもTCZを使用している。TCZの投与方法は、関節リウマチの場合と同じである。メトトレキサート(MTX)は、TCZを服用できない患者のための代替的なグルココルチコイド温存剤であるが、限られたデータと臨床経験から、効果が低いことが示唆されている。
  • 大血管型GCAの治療戦略は、頭蓋型GCAの治療戦略と同様である。
  • GCA の経過中に発見された大動脈瘤の管理は、治療が進行性の拡張や解離・破裂に与える影響が不明確であることが障害となっている。このような不確実性のため、大動脈瘤のスクリーニングは定期的には推奨されないが、ケースバイケースで検討することができる。
  • 生検や画像所見が陰性であってもGCAと診断された患者と同様の治療を行う。
  • GCA は持続期間の長い疾患である。治療期間は 1 年から数年に及ぶこともある。グルココルチコイドによる治療は、最終的には大多数の患者で中止することができる。