巨細胞性動脈炎の臨床症状(血管病変)まとめ

巨細胞性動脈炎(血管病変)

 巨細胞性動脈炎は、大動脈や上肢の大血管に血管炎を起こし、動脈瘤や動脈解離をつくることがあります。無症候性で経過することがあるので、上肢血圧の左右差や血管雑音を確認し、血管炎の可能性を考える必要があります。今回、巨細胞性動脈炎の血管病変をまとめました。

大血管病変

 大血管(LV)GCAとは、上肢の大血管とその近位の主要分枝に病変があることを指す。大血管病変の臨床所見は、大動脈、特に胸部大動脈の動脈瘤と解離、および大動脈の狭窄、閉塞、外傷である。不顕性LV GCAは、全身性GCAの原因となることもある。全身性GCAでは、発熱やその他の身体症状が主となり、頭部に症状が現れない。

 様々な画像診断により、LVの病変の頻度と程度が示されている。生検でGCAであることが証明された35人の連続した患者の研究では、FDG-PETにより、74%の鎖骨下動脈と51%の胸部大動脈にFDGの血管取り込みが認められた。新たにGCAと診断され、生検で証明された40人の患者を対象としたCTによる血管造影では、3分の2の患者に動脈炎の証拠が認められ、主に大動脈(65%)が侵されていたが、腕頭動脈(47%)、鎖骨下動脈(42%)、大腿動脈(30%)も侵されていた。超音波検査を用いた研究では、GCA患者の少なくとも30%において鎖骨下動脈、腋窩動脈、上腕動脈の病変が確認されている。

 症状的に明らかなLVの病変はあまり多くない。その発生率を正しく推定するには、標準化された画像プロトコルを取り入れた前向きの研究が必要である。しかし、臨床的に重要なポイントは、GCA患者のかなりの割合で不顕性LV病変が存在することである。

 LV-GCAの表現型は、頭蓋動脈炎の表現型とは多少異なる。ある研究では、血管造影で鎖骨下または腋窩にGCA(またはLV GCA)があると診断された74人の患者と、生検で側頭動脈GCA(または頭蓋動脈GCA)が証明された74人の患者の臨床的特徴を比較した。頭蓋動脈GCAの患者とは対照的に、LV GCAの患者は発症時の年齢が若く(66歳対72歳)、頭痛を持つ割合が少なく(14%対57%)、発症時に上肢跛行を持つ割合が高かった(51%対0%)。最終的に側頭動脈生検が行われたLV GCA患者57人のうち、生検で陽性の所見が得られたのは33人(58%)であった。同じ三次医療機関で行われた別の大規模なレトロスペクティブ研究では、鎖骨下動脈の血管炎が画像で証明された120人の患者と、側頭動脈生検が陽性の240人の結果を比較し、同様の結果が得られた。LV血管炎の患者は、より若く(68歳対76歳)、GCA診断前の症状期間が長く(中央値3.5ヶ月対2.2ヶ月)、頭蓋の症状が少なく(41%対83%)、視力低下も少なかった(4%対11%)。120人のLV血管炎患者のうち79人に実施された側頭動脈生検は、半数の52%でのみ陽性であった。

 頭蓋型とLV型の臨床的特徴は重複している。頭蓋型の患者を系統的にスクリーニングすることで、大動脈の関与を示すことができる。一方、側頭動脈生検はLV GCA患者の約2分の1しか陽性ではなく、この表現型の診断には画像診断が不可欠であることが強調されている。

GCAの全身症状

全身性の症状や兆候は、頭蓋型およびLV型の両方の臨床症状を伴うことがある。前者の診断には側頭動脈生検や超音波検査、後者の診断には画像診断が必要である。FDG-PET/CTを使用して、原因不明の発熱または炎症を持つ240人の患者を評価した研究では、最終的に診断された190人の患者のうち、LV血管炎が21%を占めていた。

大動脈瘤

 GCA における大動脈瘤の発生率は、動脈瘤の検出と定義に使用される方法論に大きく影響される。大動脈瘤が臨床的に認められるのは10~20%と言われているが、ほとんどの研究では低い方の数値が支持されている。胸部大動脈、特に上行大動脈は、腹部大動脈よりも頻回に障害される。これらの症例では、GCAの全身症状を示す臨床的または検査的証拠がほとんどないことが多い。

 一般人口と比較したGCAの大動脈瘤のリスク増加の大きさの推定値は様々である。生検で証明されたGCA患者96人を対象とした初期の集団ベースのコホート研究では、GCA患者は同年齢・同性の人と比較して、胸部大動脈瘤を発症する可能性が17倍、孤発性腹部大動脈瘤を発症する可能性が2.4倍高いことが示唆された。英国の大規模データベースを対象とした別の研究では、診断コードに基づいて大動脈瘤の累積発生率を調査した。GCA患者における大動脈瘤のリスク増加を裏付ける一方で、対照群と比較した大動脈瘤の相対リスクは2.0であることが分かった。

 GCAの診断から大動脈瘤の発見までの時間経過は、しばしば体系的な画像診断が得られたかどうかによって異なるが、大動脈瘤の臨床的認識は大多数の患者で遅れる。胸部大動脈瘤を発症した41名のGCA患者を対象とした研究では、3名の患者がGCAの診断前に動脈瘤を発症し、5名の患者ではGCAと動脈瘤が同時に診断され、残りの33名の患者ではGCAの診断から中央値で7年後に動脈瘤が発見された。その他の研究では、大動脈瘤はGCAの晩期合併症であり、最初の診断から5~10年後に現れることが確認されている。

 手術や剖検で得られた標本を病理組織学的に調べると、線維化から、巨細胞を含む様々な程度の活動性大動脈炎まで、様々な所見が得られる。これらの所見は、疾患の2つのメカニズムを示唆している。すなわち、エラスチンおよびコラーゲンの破壊を引き起こす慢性または後期の再燃性大動脈炎、または疾患の初期活動期に脆弱化した大動脈壁に対する機械的ストレスである。

 GCAの動脈瘤の経過が、他の病因の動脈瘤と似ているのか異なっているのかは不明である。ある研究では、GCAによる動脈瘤の成長速度は、変性性の病因によるものよりも速いことが示唆されている。臨床医にとって残念なことに、GCAにおける大動脈瘤の発生予測因子は明確には定義されていない。分類やデータ収集に不整合があるため、年齢、性別、罹患期間、および喫煙、高血圧、高脂血症などの伝統的な危険因子について、自信を持って予後の役割を割り当てることは困難である。GCA の動脈瘤は、グルココルチコイド治療の強度および期間とは相関していない。

大動脈解離

 GCA では潜在的または臨床的な大動脈炎はよく見られるが、関連する主要な合併症である大動脈解離および/または破裂の発生頻度は低い。大規模な2つのレトロスペクティブ研究では、大動脈解離または破裂はGCA患者全体の1%および6%に認められた。

 主に上行胸部大動脈に影響を及ぼす大動脈解離は、疾患の初期または後期に発生する可能性があり、変性大動脈疾患で報告されているものよりも口径の小さい血管で発生する可能性がある。GCAの寿命は全体的に影響を受けないが、疫学的データによると、大動脈瘤および解離を有する患者のサブセットの生存率が低下することが示されている(標準化死亡率2.63;95%CI 1.78-3.73)。

 GCAによる大動脈解離の危険因子は明らかにされていない。

その他の大動脈の病変

 GCAは、椎骨動脈の分岐部より遠位の鎖骨下動脈を侵し、腋窩動脈を経て近位の上腕動脈にまで達することがある。動脈雑音、血圧低下または血圧測定困難、上肢の跛行が発生することがある。患肢の寒冷不耐性が多いが、側副動脈が十分に確保されているため、明らかな指先の潰瘍や壊疽はまれである。

 画像診断では、GCAの上肢動脈病変は両側性であることが特徴的である。血管は徐々に細くなり、時に閉塞することもある。血管壁は、動脈硬化の限局した外観とは対照的に、円周方向に侵されている。

 臨床的に明らかな下肢の動脈病変が生じることもあるが、まれである。

非典型症状

中枢神経系の病変

 GCAでは脳卒中はまれである。コホート研究では、GCAの診断から最初の4週間以内に脳卒中を発症する頻度は1.5~7.5%であり、疾患に関連する可能性があると解釈されている。臨床経験では、これら範囲の下限に最も一致している。

 GCAは、虚血性脳卒中の原因としては珍しい。ある人口ベースの脳卒中登録では、4086例の虚血性脳卒中のうち、GCAの診断基準を満たしていたのはわずか0.15%だった。

 GCAによる脳卒中には、2つの注目すべき臨床的特徴がある。椎骨脳底動脈への侵襲が多く、頭蓋内への侵襲はまれである。

 GCAによる脳卒中は、内頸動脈と椎骨脳底動脈の両方に発生する可能性があるが、後者でより顕著に多く発生する。GCAに起因する脳卒中の2分の1以上が椎骨脳底動脈系で発生している。この数字は、一過性脳虚血発作および脳卒中全体の人口ベースの研究と対照的であり、椎骨脳底動脈と比較して内頸動脈の領域で5倍多く発生している。椎骨動脈の動脈性病変は、めまい、運動失調、構音障害、同名半盲、両側の皮質盲をもたらすことがある。両側の椎骨動脈の病変は、急速に進行する脳幹および/または小脳の神経学的障害を引き起こし、高い死亡率を伴うため、GCAを強く示唆する。

 GCAにおける頭蓋内血管の病変を記録したものは限られている。最も多く報告されているのは、メイヨー・クリニックで中枢神経系血管炎の臨床診断を受けた463人の患者のレビューであり、その中で頭蓋内GCAの説得力のある証拠があったのは2人だけであった。時折、GCAの設定で頭蓋内病変の臨床例が報告されており、3テスラ(3T)MRIは、少数のGCA患者において硬膜内動脈の血管壁増強を示していた。

 報告されているものの、末梢神経障害、脊髄症、高次脳機能障害、認知症、瞳孔炎を含むその他の神経学的問題は、GCAのまれな合併症である。

上気道症状

 GCA患者は、上気道症状、特に咳を呈することがある。咳の原因は不明であるが、呼吸器系全体に存在する咳受容体の領域での血管炎や、外頸動脈の分枝である上行咽頭動脈の血管炎が原因である可能性がある。気管支動脈の血管炎は、播種性GCAの患者の死後検査で観察されている。

その他の頭頸部の病変

 GCAでは外頸動脈の分枝が侵されることが多く、その中には浅側頭動脈も含まれる。顎跛行は、外頸動脈の分枝から供給される咀嚼筋(咬筋、側頭筋、内側および外側翼突筋)の動脈炎によるものである。外頸動脈の他の枝の病変は、GCAの発症に伴うその他の頭蓋外症状の多くを説明している。

  • 上顎痛および歯痛
  • 顔面腫脹
  • 喉の痛み
  • 舌痛症および軟口蓋裂

 舌梗塞(舌の潰瘍化を引き起こす)および頭皮の壊死は、これらの組織の豊富な側副血行のためにまれであるが、時折、通常は長期間未治療の症例で見られることがある。

非定型的な特徴

 GCAの様々な非定型的な症状が報告されているが、その中には以下のようなものがある。

  • 構音障害
  • 感音性難聴
  • 乳房腫瘤
  • 女性生殖器疾患(卵巣、卵管、子宮:通常、手術標本の病理組織学的検査で偶然発見される)
  • 腸間膜虚血
  • 心膜炎