巨細胞性動脈炎の臨床症状まとめ(眼症状・関節症状)

巨細胞性動脈炎

 巨細胞性動脈炎は、大~中血管を障害する血管炎で、視力低下が最も注意が必要な症状です。高齢者に多く、発熱・疲労・体重減少などの全身症状やリウマチ性多発筋痛症を合併することがあります。今回、巨細胞性動脈炎の臨床症状をまとめました。

背景

 巨細胞性動脈炎(GCA、別名:Horton病、頭蓋動脈炎、側頭動脈炎)は、大動脈や大血管を障害する可能性があることから、大血管および中血管の血管炎に分類される。また、他の主要な「大血管」(LV)血管炎である高安動脈炎と組織学的な特徴を共有している。GCAでは全身症状が多く、血管の病変は広範囲に及び、患側の血管の狭窄や動脈瘤を引き起こす。GCAの最も特徴的な症状は、大動脈弓の頭側の分枝から出ている小さな筋性動脈が標的となる場合である。最も危険な合併症である視力低下は、GCAの特徴の1つである。

疫学

 巨細胞性動脈炎(GCA)は、最も多い特発性全身性血管炎である。米国では,GCAを発症する生涯リスクは,女性で約1%,男性で約0.5%と推定されている。

 GCA発症の最大の危険因子は加齢である。本疾患は50歳以前に発症することはほとんどなく、その後、発症率は着実に上昇し、70歳から79歳の間にピークを迎え、患者の80%以上が70歳以上の高齢者である。ある研究では、GCA発症時の平均年齢は76.7歳とされていまる。

 年齢に加えて、民族性もGCAの主要な危険因子である。GCAの発症率が最も高いのは、スカンジナビア諸国およびスカンジナビア系アメリカ人とされている。ミネソタ州オルムステッドにおけるGCAの年間発症率は、50歳以上の10万人当たり17人であり、スカンジナビア諸国の発症率と同等である。この類似性は、調査期間中のオルムステッドの住民の多くがスカンジナビア人や北欧人の子孫であったことから、遺伝的危険因子の共有を反映していると考えられる。南ヨーロッパや地中海沿岸の国々では、発症率は低く、50歳以上の人口10万人あたり10人以下である。GCAは、ラテン系、アジア系、アラブ系、アフリカ系アメリカ人ではあまり多くないが、これらの人々に関する正式なデータはほとんどない。

 剖検研究によると、GCAは、臨床的に診断された症例の調査で報告されたよりも頻度が高いことが示唆されている。スウェーデンで行われた研究では、側頭動脈の切片と大動脈の2つの横断面を作成した889例の死後症例の1.6%に動脈炎が認められた。

 多くの全身性リウマチ性疾患と同様に、女性は男性よりも罹患率が高く、スカンジナビア系の集団では、ほぼ3:1の割合で罹患している。地中海沿岸諸国では、女性と男性の比率は低くなっている。GCAの家族発症は珍しくない。

 ほとんどの研究は、重大な大動脈炎を有する患者のサブセットを除いて、GCAでは平均寿命は減少しないか、またはわずかに減少するだけであることを明らかにした。

 体格指数(BMI)の低下は、GCAのリスク増加と関連している。

リウマチ性多発筋痛症との関連

 リウマチ性多発筋痛症(PMR)は、肩や腰部、首、体幹の痛みや朝のこわばりが特徴である。PMRは、巨細胞性動脈炎(GCA)と密接な関係があり、GCA患者の約40~50%に発生する。逆に、GCAはPMR患者の約10%に見られる。

 GCAとPMRの関係は完全には解明されていないが、2疾患の症状や兆候が同時に現れる患者や時間の経過とともに別々に現れる患者も存在する。

臨床的特徴

 巨細胞性動脈炎(GCA)の症状の発現は亜急性であることが多いが、数日経過の急性発症もありえる。GCAの臨床症状の多くは非特異的であるが、いくつかの特徴的な所見は診断を強く示唆する。

身体症状

 GCAに関連する全身症状は多く見られ、発熱、疲労、体重減少などがある。発熱は、GCA患者の最大1/2に見られ、通常は微熱である。しかし、約15%の患者では、39℃を超える発熱が見られ、感染症の誤診につながることも少なくない。ある研究では、高齢者の原因不明の発熱の6人に1人がGCAによるものであることが判明した。食欲不振や体重減少は通常は軽度だが、発熱と同様に重篤な場合もある。

 GCA患者の約10%は、身体症状や炎症を示す検査結果が臨床症状の大半を占めており、これが診断の唯一の手がかりとなる可能性があると推定されている。したがって、感染症や悪性腫瘍の初期評価では説明できない発熱や身体症状を有する高齢者では、GCAの診断を検討する必要がある。

頭痛

 頭痛は、GCAの頻度の高い症状であり、患者の3分の2以上にみられる。GCAにおける頭痛の性質は、頭皮を触ると圧痛があるという特定の訴えを除けば、明確な特徴はない。その顕著な特徴は、「新規」ということである。GCA患者の多くは頭痛を主訴としているが、中には直接問診しなければならない患者もいる。

 古典的には、GCAによる頭痛はこめかみのあたりに生じるが、前頭部、後頭部、片側、または全体に生じることもある。頭痛は、悪化・漸増・減弱し、時には治療を開始する前に軽快していることもある。

顎跛行

 GCA患者の約半数が顎跛行を経験する。顎跛行は、咀嚼によって下顎の痛みや疲労感が生じ、咀嚼を止めると緩和される症状である。場合によっては、顎関節の動きが制限されていると感じる、または実際に制限され、開口障害様の症状を感じることがある。顎跛行の症状は、食事中や繰り返しの嚥下時に舌に影響を与えることがある。

 側頭動脈生検の診断分析では、生検の陽性と臨床症状を相関させており、顎跛行は生検の陽性と最も高い関連性を持つ症状であった。側頭動脈生検を受けた134人の患者のうち、生検が陽性であった患者の54%に顎跛行が認められたのに対し、生検が陰性であった患者ではわずか3%であった。

眼病変

一過性視力低下(一過性黒内障)

 一過性の単眼(まれに両眼)の視力障害は、GCAの初期症状として現れることがある。一過性単眼視力低下(TMVL)では、通常、片眼の視野に突然の部分的な視野欠損または一時的なカーテン効果が認めらる。リウマチ性多発筋痛症(PMR)やGCAの患者は、視力低下の発症率が高い。報告された視覚障害の重要性を評価する過程で、患者が片眼で視力を確認したかどうかを尋ねることは有用である。はっきりとした単眼の視覚障害は、GCAに対する疑いを高めることになる。一過性の視力低下は永続的な視力低下の前兆である可能性があるため、PMRまたはGCAが疑われる患者には緊急の対応が必要である。

永久的な視力低下

 GCAの合併症の中で最も危険なのは、永久的な視力低下であることは疑いのない事実である。効果的な治療法が確立された現在でも、複数の施設で報告されているGCAによる片目または両目の永久的な部分視力喪失または完全視力喪失の発生率は、患者の15~20%である。最近の報告では、発生率は8.2%と低くなっている。永久的な視力低下は、一過性または複数回の視力低下が先行することがあるが、急激な速さで発生することもある。一度発症した視力低下が元に戻ることはほとんどない。さらに、未治療の患者の25~50%は、1週間以内に健側眼の視力がさらに低下すると推定されている。しかし、視力が損なわれていなければ、適切なグルココルチコイド治療を速やかに開始することで、その後の視力低下のリスクはほぼなくなる。既存の視力低下がある場合、治療はさらなる悪化のリスクを顕著に減少させる。

危険因子

 現在までのところ、GCAにおける永久的な視力喪失の危険因子を層別化する明確な方法は確立されていない。年齢、高血圧、血栓症、顎跛行、その他の特徴が危険因子として提示されているが、ほとんどの研究では、過去の一過性の視力低下のみが、その後の永久的な視力低下の最も強い予測因子として同定されている。

 いくつかの研究では、発熱、急性期反応の上昇、貧血によって示されるように、炎症状態が亢進しているGCA患者では、視覚的合併症のリスクが低下することが分かっている。例えば、GCAにおける治療前の赤血球沈降速度(ESR)およびC反応性タンパク質(CRP)のレベルは、視覚症状のリスクと逆相関している。その理由は明らかではないが、これらのマーカーが存在することで、臨床医が本疾患を疑い、迅速な治療の必要性を感じているのではないかと考えられている。

視力低下の原因

 GCAにおける永久的な視力低下は、動脈性前部虚血性視神経症(AION)、網膜中心動脈または網膜分枝動脈閉塞症(CRAO/BRAO)、後部虚血性視神経症(PION)、またはまれに脳虚血が原因となる。

前部虚血性視神経症

 GCA患者の視力低下の少なくとも85%はAIONが原因である。動脈性AIONの虚血障害は、典型的には、内頸動脈から眼動脈の分枝であり、視神経への主な動脈供給源である後毛様体動脈の閉塞の結果として起こる。

 GCAによるAIONの発生は全体のごく一部に過ぎない。ほとんどのAIONは非動脈性で、一般的には動脈硬化性疾患に続発するものである。非動脈硬化性のAIONを発症した患者の約40%はある程度の視力を回復するが、GCAによる視力低下は大規模で不可逆的であることが多いのと対照的である。人口の約5分の1に見られる解剖学的変異である網膜中心動脈の閉塞とAIONの併発は、ほとんどの場合、動脈性疾患によるものである。

網膜中心動脈閉塞症

 CRAOは、GCAの視覚喪失の原因としてはあまり多くない。CRAOの症例の大部分は、特に頸動脈を含む動脈硬化である。網膜分枝動脈閉塞症(BRAO)は報告されているが、GCAではまれである。

後部虚血性視神経症(PION)

 球後視神経への血流が遮断されることで生じるPIONは、GCAでは珍しいが、高齢者に発症したPIONの鑑別診断に考慮すべきである。

脳虚血

 同名半盲は、両眼の右半分または左半分の視野が欠損した状態である。GCAで最も多い原因は、椎骨脳底動脈循環の病変による後頭葉梗塞である。まれに、両側後頭葉に病変があると、両側の同名視野欠損が生じ、皮質盲になることがある。GCAが脳内血管に影響を与えることはほとんどない。

複視

 眼球運動障害はGCA患者の約5%に見られる。GCAを示唆する他の症状との関連では、複視は高い特異性を示す。通常、一過性である複視は、脳幹、動眼神経、外眼筋など、眼球運動系のほぼすべての部分の虚血によって生じる可能性がある。

Charles Bonnet syndrome

 心理学的には正常でも、末梢や中枢の視覚経路に病変があると視覚障害を起こし、幻視を認める現象である。GCAでは稀である。

筋・関節症状

 GCA患者に生じるPMRの症状には、特徴的な近位の多発性関節炎および筋痛が含まれ、時に末梢の滑膜炎を伴い、圧痕浮腫を伴う遠位四肢の腫脹(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema [RS3PE])がある。