歩行障害(ふらつき)の原因まとめ

歩行障害(ふらつき)

 歩行障害でふらつきを主体とするものには、小脳性・前庭性・機能性(心因性)・非神経原性(視覚障害や疼痛など)があります。小脳性は開脚姿勢・測定障害・協調運動障害、前庭性は歩行時の患耳への偏位が特徴的です。今回、歩行障害(ふらつき優位)の原因を紹介します。

小脳性運動失調症

 小脳性運動失調の歩行は、つまずき、横揺れ、よろめき、ゆっくり、歩幅の減少、開脚、動揺、酩酊などと表現される。これらの特徴は、しばしば他の運動失調の徴候と結びついており、断綴性でゆっくりとした発話、指鼻および膝踵試験の測定障害(dysmetria)、協調運動障害(dyssynergia)、拮抗運動反復不全(dysdiadochokinesia)などがある。

 小脳性失調症の患者は、自発的に力のレベルを急激に変化させることが困難で、加速と制動が障害される。このため、点から点への動きではオーバーシュートが生じる(dysmetria)。多関節運動では、関節回転の正常な協調が崩れ、軌道の異常が見られる(dyssynergia)。指たたきのような反復的で交互な単一動作のリズムが崩れる(リズム障害, dysrhythmia)。小脳虫部の機能障害は、体幹失調や歩行失調をもたらす。

 小脳失調症の原因は多岐にわたるため、検査は非常に多彩である。運動失調の発症(急性、亜急性、慢性)は、評価の優先度と範囲を決定する重要な臨床的特徴である。高齢者において、急性小脳失調症の一般的な原因は、虚血性または出血性の脳卒中、ウェルニッケ脳症、薬物中毒である。亜急性の原因としては、ビタミンE(またはそのトランスポータータンパク)の欠乏、甲状腺機能低下症、グリアジン抗体症候群(グルテンアレルギー)、外傷、無酸素症、アルコール依存症、脱髄、腫瘤性病変、腫瘍随伴性変性症などが挙げられる。様々な遺伝性および孤発性の神経変性疾患は、遅発性の慢性進行性小脳失調症を引き起こす可能性がある。

前庭障害性歩行

 片側の前庭機能障害を持つ患者は、古典的に歩行時に患耳に偏位する。歩き方は、たまにつまずく程度のものから、はっきりとした斜行まで様々である。足はわずかに開き(wide based)、歩幅はわずかに小さくなる。目を閉じてその場で行進すると、斜行が現れる(足踏み検査(Unterbergerテスト))。

 急性片側前庭機能障害の患者は、回転性のめまいと体が傾く感じを経験する。診察では、眼振が顕著で、急速相の方向に自分が動いているという主観的な感覚がある。その後、代償反応として、客観的な姿勢の不安定化、歩行の逸脱、眼振の急速相と反対側への転倒などが起こる。高齢者における片側の前庭機能障害の最も多い原因は、良性発作性頭位めまい症と前庭神経炎である。小脳梗塞は、急性持続性めまいの重要な中心的原因である。

 両側の前庭機能障害を持つ患者では、前庭動眼反射が消失し、頭部の動きに伴って振動視が生じる。不安定さは、暗闇や不整地での歩行のように、視覚や体性感覚の入力が減少した場合に顕著に悪化する。顕著な前庭の非対称性がないため、はっきりとしためまいは起こらない。一部の患者では、歩くよりも走る方が楽だという観察結果が、前庭障害の手がかりとなる。両側性前庭障害は比較的まれであるが、薬物中毒(例:アミノグリコシド系薬剤、特定の化学療法)、両側性前庭神経炎、メニエール病などで見られることがある。

 めまい患者の実際の問題点は、中枢性めまいと末梢性めまいを区別することである。検査時の他の脳幹の徴候は、中枢性の原因を示す有力な証拠である。垂直眼振や方向転換眼振も中枢性の原因を支持する。また、歩行や姿勢が不安定になる原因として、非前庭障害性のめまいを考慮する必要がある。起立性低血圧はベッドサイドで簡単に診断できるが、心臓の不整脈を証明するにはさらなる検査が必要かもしれない。

機能的運動障害(転換)

 機能的運動障害(「心因性運動障害」としても知られている)は、既知の神経学的原因とは一致しない異常な不随意運動の発生によって定義される臨床症候群であり、気晴らしや非生理学的な誘導によって有意に改善される。

 神経学的検査では、歩行は神経学的歩行障害で観察される通常のパターンのいずれにも合致しないことが多い。過度の遅さや硬直、または腕を振り回し、体幹を過度に揺らし狭い歩幅で姿勢制御を維持することがある。膝の沈み込みや転倒しそうになっても回復することがある。機能的歩行は、氷の上の歩行、粘着性のある面の上の歩行、水の中の歩行(過度の遅さを想起させる)、綱渡り、習慣的な足の引きずり、奇妙な、ロボットのような、X脚のような、おびえた、不安な、慎重な歩行に似ているかもしれない。

 一部の高齢者では、機能的歩行障害が転倒の恐怖や最近の転倒の履歴と関連している場合がある。このような恐怖は、家具や壁につかまりながら臆病に歩くことを特徴とする「空間恐怖症」と表現されるタイプの慎重な歩行をする一部の患者の説明として想起することができる。重度のうつ病や精神運動遅滞のある患者は、歩幅が狭くなり、脚を持ち上げるような動きで歩くことがある。

 Nuttの慎重な歩行は、現実の、あるいは認識された不均衡に対する適切な反応に基づく、正当な心理的適応である。したがって、慎重な歩行があるだけでは、機能的(「心因性」)な病因を確認することはできない。鑑別はより高度な歩行障害(前頭葉歩行など)が含まれる。

有痛性歩行(Antalgic gait)とその他の非神経学的原因

 歩行障害はしばしば多因子性の原因である。非神経学的原因が唯一の問題である場合や神経学的原因と混在している場合もある。

 歩行障害の非神経学的原因には以下のものがある。

  • 視覚障害
  • 聴覚障害
  • 整形外科的障害
  • リウマチ性障害
  • 疼痛
  • 薬剤の副作用
  • 心肺機能障害(特に起立性障害)