高齢者の神経学的歩行障害の評価

歩行障害の評価

 高齢者の歩行障害の原因を特定するためには、病歴と診察が重要です。筋力低下、運動制御、感覚障害、平衡感覚の特徴で鑑別します。検査は血液検査・MRI・筋電図・神経伝導検査などで部位を特定しますが、病態が重複していることもあります。今回、高齢者の神経学的歩行障害の評価を紹介します。

歩行障害の一覧表

歩行パターン歩行の特徴主な原因検査
痙性麻痺 (UMN)股関節の曲げ伸ばしが弱いため、足の指が十分に地面から離れず、歩くたびに足の指が擦れる。股関節の円周運動を行うことで、つま先のクリアランスを確保することができる。両側性の痙性では、歩行は狭く、はさみ歩行になる。歩くたびに足の指が床に擦れる。・変形性関節疾患、外傷、骨粗鬆症
・圧迫骨折などによる圧迫性脊髄症
・固有の脊髄疾患(遺伝性、血管性、腫瘍性)
・下行性運動路に影響を及ぼす中枢性病変
・Spine MRI
・Brain MRI
下垂足を伴った筋力低下 (LMN)歩行時に足を引きずる、擦れる、引っ掛ける。一部の患者では、代償として高い振り上げ歩行になり、股関節屈筋の力を利用して足を浮かせる。・腰椎椎間板ヘルニア
・腰部脊柱管狭窄症
・感覚系ニューロパチー
・モノニューロパチー
・運動ニューロン疾患
・Lumbosacral spine MRI
・EMG/NCS
筋原性歩行肢体筋の弱さのため、よちよち歩きで、歩くたびに骨盤が異常に傾く。・ミオパチー(例:薬剤性、封入体筋炎、内分泌系疾患)
・サルコペニアと体調不良
・重症筋無力症
・血液検査
・EMG/NCS
・Spine MRI
パーキンソン (錐体外路) 歩行歩幅が狭く、足がほとんど床に着かない歩行。歩行時の姿勢は前かがみで、腕の振りが小さくなる。前方に重心があるため、ますます速く、短い歩幅になる(急ぎ足、または「加速歩行」)。旋回は回転ではなく小さなステップで行う。・パーキンソン病
・多系統萎縮症
・レビー小体型認知症
・血管性認知症
・Brain MRI
前頭葉(失行)歩行歩行が慎重になり、”磁石”のように見えることがある。歩行の開始や維持が困難である。不適切または非生産的な姿勢反応、短い小刻み歩行、平衡感覚の欠如、歩き始めや旋回のためらいなどが見られる。・NPH
・前頭葉白質に影響を及ぼす小血管疾患/血管性認知症
・神経変性認知症
・Brain MRI
感覚性失調古典的な歩行は、高い振り上げと捺印歩行(べた歩き)で、ややwide-basedになることもある。歩幅は正常か、少し小さくなる。暗くなると歩行が著しく悪化する。・感覚性ニューロパチー
・ビタミンB12欠乏症
・圧迫性脊髄症(Compressive Myelopathy)
・腫瘍性疾患
・Spine MRI
・ビタミンB12
・EMG/NCS
小脳性失調症歩行は、つまずき、のろのろ歩き、ふらつき、巻き込み、酩酊、遅いように見え、歩幅が狭くなり、wide-besedである。また、小脳障害の徴候として、発話の失調や遅さ、指鼻・膝踵試験の運動障害、協調運動障害などが見られる。・脳卒中
・腫瘍
・ビタミン欠乏症
・薬物中毒
・アルコール
・遺伝性および神経変性性失調症
・Brain MRI
前庭障害歩行歩行時に患耳の側に偏位する。歩き方は、時々つまずく程度のものから、はっきりとした斜行まで様々である。下肢はわずかに開き、歩幅はわずかに小さくなる。目を閉じた状態でその場で足踏みをすると、斜行が見られる(Unterberger test)。しばしば眼振を伴う。・良性発作性頭位めまい症
・前庭神経炎
・メニエール病
・脳幹・小脳梗塞
・内耳道を細かくスライスしたBrain MRI
・感音性前庭検査
機能性歩行障害歩行は奇怪で、通常のパターンには合致しない。過度の遅さと硬さ、または腕を振り回す、体幹を過度に揺らす、狭い範囲での姿勢制御を維持していることがある。・心因性・臨床診断
・非典型的な場合は脳
・脊髄の画像診断
EMG: 筋電図; NCS: 神経伝導検査

歩行障害の評価

 歩行に異常のある高齢者の病歴と診察の目的は、歩行の妨げとなっている機能を特定し、局所化することである。局所部位を特定することで、評価の方向性が決まり、診断範囲を狭めることができる。

総論

 病歴は最初漠然としているか、単に 習慣的 とされる1回以上の転倒からなるかもしれない。患者はしばしば、”脱力感”、”めまい”、あるいは単に “歩けない “といった漠然とした症状を訴える。歩行障害の多くは発症が遅れるため、患者はいつ頃から問題が発生したのかを明確にすることができない。補助具を使用している患者には、いつ、何のために補助具を使い始めたのかを尋ねる必要があえう。昨年のクリスマスや家族イベントの時の歩行を思い出してもらい、家族にも確認してもらうことで、大きな出来事を指標にすることが有効な場合がある。

 泌尿器系の症状のパターンは、解剖学的な局在や歩行障害の病因を知る手掛かりとなるため、歩行障害のある患者に膀胱機能障害について尋ねることは重要である。一般的に、中枢神経系の機能障害が膀胱に影響を与えると、排尿筋の過活動が起こり、切迫感や切迫性尿失禁の症状を引き起こす。前頭葉機能障害がある患者は、失禁に対して無関心、気にしていないことがある。胸髄に障害がある患者では、括約筋が閉じている状態で排尿筋が収縮し、排尿の開始がうまくいかない協調障害が見られる。

 全身の神経学的診察は、通常の歩行を障害する主要機能(例:筋力低下、運動制御障害、感覚障害、平衡機能障害)を特定するのに役立つ。前頭葉の機能に重点を置いて、認知と感情を調べるべきである。筋力検査では、優位な筋力低下のパターンが明らかになるかもしれない(例:中枢性の対側脳病変を示唆する片麻痺や、脊髄症を示唆する両側の下肢近位筋の緊張亢進を伴う筋力低下など)。感覚検査では、位置覚や振動覚に加えて、軽いタッチやピンプリックのテストを行う必要がある。検査中に注意深く観察すると、パーキンソン病を示唆する安静時振戦が見られることがある。

 下肢の緊張を調べるには、患者を仰臥位にさせ、下肢を伸ばす。検者はまず、リラックスしている方の足を膝上で左右に回転させる。足が下肢と一体となって動けば、緊張が高いことになる。次に、検者は、膝窩で下肢を突然跳ね上げる。正常な反応は、膝が屈曲し、踵が台に沿って近位にスライドすることである。下肢をピクピクさせ、かかとが台から上に持ち上がってからリラックスする場合は、痙性が存在する。

 ほとんどの診察室は狭すぎて十分な歩行評価ができないため、可能であれば廊下を歩きながら患者を観察すべきである。異常の中には、何気ない歩行で明らかになるものもあれば、困難な課題(例えば、かかとやつま先で歩くことで足の背屈の弱さを、目を閉じてその場で行進することで前庭機能障害による回転・偏位を、継ぎ足歩行で小脳機能障害を見つける)で明らかになるものもある。姿勢制御と反応性は、後方突進テスト(患者の後ろに立ち、肩を急に引っ張り、後ろに正しく歩けるかどうかを見る)で調べることができる。

各論

 歩行障害に対する精査は、診察所見と歩行パターンによって異なる。

下肢の筋力低下

 以前は認識されていなかった下肢の筋力低下がある患者は、一般的に筋力低下の器質的原因を調べるために画像診断が必要である。下肢の筋緊張や痙性が認められる患者(明らかな筋力低下がある場合もない場合も)には、頚椎MRIは、頚椎症やその他の頚椎症性脊髄症の原因を調べるための最初の検査として適している。頚椎の画像診断で異常がない場合、圧迫性病変を除外するために胸椎や腰椎のMRIが必要になることがある。さらに、頚椎症の患者はしばしば多段階の病変を持っている。脳の画像診断は、筋力低下が非対称である場合、下肢だけでなく顔や上肢にも及ぶ場合、あるいは他の皮質徴候がある場合には、常に考慮すべきである。

下垂足

 下垂足や下位運動ニューロン(LMN)の障害の徴候がある患者には、腰仙椎MRI は、画像で器質疾患を探すのに有用である。上部運動ニューロン(UMN)とLMNの下肢の脱力を区別するのは難しいので、非対称性の脱力を持つ患者の脳MRIの閾値は低くすべきである。電気生理学的検査(神経伝導検査[NCS]および筋電図[EMG])は、神経根症または単神経根症を区別するのに役立つ。

筋原性歩行

 筋原性の筋力低下が疑われる患者では、初期検査として、血漿中の筋酵素の上昇を調べる血液検査、炎症性筋疾患が疑われる場合は抗核抗体などの血清検査、電気生理学的検査(NCS、EMG)を行う。

前頭葉歩行またはパーキンソン歩行

 前頭葉歩行が疑われる患者は、正常圧水頭症(NPH)やその他の前頭葉病変に特徴的な脳室拡大を調べるために、脳画像診断を受ける必要がある。パーキンソン病(PD)またはその他のパーキンソン症候群が疑われる患者の初期評価では、一般的に、水頭症や基底核のラクナ梗塞などの器質疾患を除外するために脳MRIが行われる。

感覚障害

 下肢に顕著な感覚障害を有する患者は、糖尿病やビタミンB12欠乏症(感覚障害が主に深部知覚である場合)など、一般的な末梢神経障害の原因を評価する必要がある。重要なことは、高齢者の後索障害は、圧迫性脊髄症の症状である可能性があり、特に下肢の筋緊張・痙性が増加している場合には、圧迫を除外するために脊椎MRIを撮影する必要がある。

まとめ

  • 歩行障害は、60歳以上の高齢者の約3分の1が罹患しており、高齢者の機能障害や罹患の主要な原因となっている。主なパターンには以下のものがある。
  • 上位運動ニューロン(UMN)の筋力低下は、股関節の屈曲、足関節と足指の背屈、ハムストリングスの筋力に優位に関与する。通常、筋トーヌスの亢進(痙性)を伴う。両側性の下肢のUMN筋力低下は通常、脊髄に限局しているが、片側性のUMN筋力低下は脳または脳幹の運動経路の関与を示している。
  • 下位運動ニューロン(LMN)の機能障害は、しばしば局所的または非対称的な筋力低下、筋萎縮、正常または低下した筋トーヌス、反射の喪失を伴う。下肢筋力低下のパターンは、関与する特定の神経根または末梢神経に応じて変化する。変形性脊椎疾患に続発する腰部神経根症および末梢神経障害が主な原因である。
  • ほとんどのミオパチーでは、左右対称で近位の下肢の筋力低下がみられる。近位の筋力低下を持つ患者は、座った状態から腕を使わずに立ち上がることが困難で、一歩踏み出すごとに骨盤が傾くため、歩行がよたよたしたものになることがある。高齢者では、体調不良、原発性筋疾患、重症筋無力症が重要な原因となる。
  • 錐体外路の機能障害では、小刻み歩行、腕の振りの減少、前傾姿勢、後屈などを特徴とするパーキンソン病歩行が見られる。パーキンソン病(PD)、関連する神経変性疾患、薬剤誘発性パーキンソニズム、血管性認知症は、高齢者のパーキンソニズムに多くみられる原因である。
  • 両側前頭葉の機能障害は、運動プログラミングの障害と多くの高次歩行障害と関連している。原因の多くは、皮質下動脈硬化症、正常圧水頭症(NPH)、神経変性疾患である。
  • 下肢の位置覚(深部知覚)が著しく低下すると、暗闇で顕著に悪化する歩行障害が生じることがある。深部知覚に大きな障害がある場合、鑑別診断としては、脊髄症、ビタミンB12または銅の欠乏、感覚性ニューロパチーなどが挙げられる。
  • 小脳失調症の原因は多岐にわたる。小脳失調症には多くの原因があるが、その中でも特に歩行の特徴はwide-basedと歩幅の狭さであり、一般的には「つまずく」「よろめく」「遅い」「引きずる」「酩酊」などと表現される。これらの特徴は、しばしば他の運動失調の徴候と結びついている。
  • 前庭機能障害は、空間における体の位置を感知する脳の機能を損なうものである。前庭障害性歩行の特徴は、患耳側への偏位であり、時折つまずく程度のものからはっきりとした斜行まで様々である。軽度wide-basedで、歩幅はわずかに減少する。眼振の存在が診断の裏付けとなる。
  • 歩行障害は多くの場合、多因子性の原因となる。神経学的な原因以外では、視力低下、整形外科的疾患、リウマチ性疾患、疼痛、薬剤の副作用、心肺障害(特に起立性)などがある。これらが唯一の問題である場合もあるが、神経学的原因と併存していることも多い。 歩行に異常のある高齢者の病歴と診察の目的は、歩行を妨げている機能を特定し、局所化することである。局所部位を特定することは、評価を大きく左右し、診断を狭めることができる。