フレイルの原因、特徴、対応まとめ

フレイル

 フレイルは、「加齢に伴う予備能力低下のため、ストレスに対する回復力が低下した状態」と定義されており、健康に悪影響を及ぼす因子に対して著しい脆弱性を示すことが特徴です。フレイルの高齢者はしばしば、脱力感や疲労感、治療介入の困難、内科的および外科的介入に対する耐性の低下などを呈します。フレイルとそれに伴う健康被害のリスクを認識することは、フレイル患者に対するケアを改善することができます。本記事では、フレイルの特徴、有病率、診断、対応についてまとめました。

フレイルの定義

 フレイルは「加齢とともに心身の活力(運動機能や認知機能等)が低下し、複数の慢性疾患の併存などの影響もあり、生活機能が障害され、心身の脆弱性が出現した状態であるが、一方で適切な介入・支援により、生活機能の維持向上が可能な状態像」とされている。フレイルは要介護状態、寝たきりのリスクになるが、適切なケアにより可逆的に健康を取り戻す期待もある状態である。

有病率と経過

 フレイルの多くの集団ベースの研究では,さまざまなフレイルの尺度が用いられてきた。フレイルの有病率は使用するツールや調査対象となる集団によって異なるが,米国のいくつかの研究における有病率は,65歳以上の地域住民の男女で4~16%の範囲であり、高齢のがん患者では43%までに至っている。プレフレイル(フレイルのリスクがある患者で、フレイルの基準をいくつか満たしているが、すべてではない)の有病率は、65歳以上の人で28~44%である。

 2012年の系統的レビューでは、フレイルを身体所見のみに基づいて定義した場合、15の研究(44,894人)における全体の有病率は9.9%であり、心理社会的側面を定義に含めると、8つの研究(24,072人)における有病率は13.6%であった。8つのフレイル尺度を比較したヨーロッパの研究(The Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe [SHARE])では、50~104歳の個人のデータベースに適用した場合、フレイルの有病率は6~44%であった。90歳以上の人を対象とした米国の研究では、フレイル性の有病率は90~94歳で24%、95歳以上で39.5%であった。

 フレイルの有病率の増加に関連する要因としては、以下のようなものがある。

  • 高齢
  • 教育レベルが低い
  • 現在も喫煙している
  • 閉経後ホルモン療法
  • 米国のサンプルでは、アフリカ系アメリカ人またはヒスパニック系
  • 未婚
  • うつ病、または抗うつ薬の使用
  • 知的障害

 米国で行われた65歳以上の地域居住男性6,000人近くを対象とした研究では、平均4.6年の追跡調査で、ベースライン時に正常だった男性の54.4%が健常を維持し、25.3%がプレフレイルになり、1.6%がフレイルになり、5.7%が死亡し、残りは評価できなかった。

 フレイルの高齢者は、若年者やフレイルのない高齢者に比べて、急性疾患、手術や医療介入、外傷などのストレス因子への耐性と適応能力が低い。この脆弱性の増加は、手技合併症、転倒、施設入所、機能低下、および死亡のリスクの増加に寄与している。高齢者のフレイルは、転倒の増加、骨折、せん妄、認知障害、失禁など老年症候群の前段階となる。

 フレイルは死亡リスクの増加と関連しており、フレイルの定義や集団によってハザード比(HR)は異なる。縦断的なWomen’s Health Initiative Observational Studyでは、ベースラインにフレイルがある人で死亡率が増加した(HR 1.71;95%CI 1.48-1.97)。男性を対象とした研究で、フレイル男性は、健常な男性と比較して死亡率が2倍高かった(HR 2.05;95%CI 1.55-2.72)。ヨーロッパの研究では、死亡率はFrailty IndexとEdmontonスケールによって最もよく予測され、フレイルに分類された症例では、フレイルに分類されなかった症例に比べて死亡率が3~5倍高くなっていた。

 併存疾患を調整した後、フレイルは股関節の骨折、機能低下、入院と関連した。また、フレイルは腎移植、一般手術(選択的および緊急)、心臓手術介入に関連した有害転帰と関連した。

フレイルの評価方法

項目評価基準
体重減少6ヶ月で2-3kg以上の体重減少
筋力低下握力:男性<28kg, 女性<18kg
疲労感ここ2週間わけもなく疲れたような感じがする
歩行速度通常歩行速度<1.0m/s
身体活動①軽い運動・体操をしていますか?②定期的な運動・スポーツをしていますかの問いにいずれも「していない」と回答

 3項目以上でフレイル、1-2項目でプレフレイルと診断。

簡易フレイルインデックス(スクリーニング用)

6ヶ月間で2-3kg以上の体重減少がありましたか?はい→1点
以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか?はい→1点
ウォーキングなどの運動を週に1回以上していますか?いいえ→1点
5分前のことが思い出せますか?いいえ→1点
(ここ2週間)わけもなく疲れたような感じがしますか?はい→1点

 3点以上でフレイルと診断。

病因

 免疫系、内分泌系、エネルギー応答系などのストレス応答系の調節異常が、身体的または症候性フレイルの発症に重要であることを示す証拠が増えている。この調節異常および最終的なフレイルの基礎は、加齢に関連した分子変化、遺伝性、慢性的な環境曝露、および特定の疾患状態によって進行するという仮説が立てられている。サルコペニア、または骨格筋および筋力の加齢に伴う損失は、フレイルの重要な生理的構成要素である。骨格筋の機能および質量の低下は、多くの場合、加齢に伴うホルモンの変化および炎症性サイトカインの増加を含む炎症性経路の変化の結果である。

内分泌系 

 複数の加齢に伴うホルモンの変化がフレイルと関連している。

  • 成長ホルモンとインスリン様成長因子(IGF)-1の減少:地域居住高齢女性のコホートでは、体力低下と運動能力の低下と関連している。
  • デヒドロエピアンドロステロン硫酸(DHEA-S)の減少:DHEA-Sは、筋肉量の維持に直接的な役割を果たしている可能性が高く、筋肉の衰えに寄与する炎症性経路の活性化を間接的に防止する。
  • コルチゾール値の上昇:骨格筋や免疫系の成分に影響を与える可能性がある。
  • 性ホルモンの減少:性ホルモン量の低下が虚弱性に寄与しているというエビデンスが混在している。
  • 25(OH)ビタミンDの減少

炎症と免疫系

 炎症性メディエーターへの慢性的な暴露と、フレイルの病態生理学的組織変化との間の直接的な生物学的関連が、ますます明らかになってきている。

  • 炎症性サイトカインであるインターロイキン(IL)6およびC反応性蛋白(CRP)の血清レベル、白血球数および単球数は、地域に住むフレイル高齢者で上昇している。さらに、女性の長期介護居住者におけるこれらのバイオマーカーのレベルの上昇は、12ヵ月後の身体能力および歩行速度の悪化を予測する可能性がある。IL-6は転写因子およびシグナル伝達物質として作用し、骨格筋、食欲、適応免疫系機能、認知に悪影響を与え、貧血を助長する。
  • 免疫系の活性化は凝固カスケードの引き金となる可能性があり、フレイルと凝固マーカー(第VIII因子、フィブリノーゲン、Dダイマー)との関連が実証されている。
  • フレイル高齢者はインフルエンザワクチン接種に対して十分な免疫反応を起こす可能性が低い。

その他のストレス応答と代謝系

  • ブドウ糖代謝が亢進している
  • 自律神経障害
  • レニン-アンジオテンシン系とミトコンドリアにおける加齢に関連した変化は、フレイルの重要な構成要素であるサルコペニアと炎症に影響を与えている可能性が高い。

鑑別診断

 フレイルの診断を検討する際には,鑑別診断リストを作成し,フレイルの徴候や症状を引き起こしている可能性のある基礎疾患または心理的問題を除外することが重要である。

 体重減少、脱力感、機能低下を示す高齢者で考慮すべき条件は、以下の通りである。

  • うつ病
  • 悪性腫瘍:リンパ腫、多発性骨髄腫、潜在性固形腫瘍
  • リウマチ性疾患:リウマチ性多発筋痛症、血管炎
  • 内分泌疾患:甲状腺機能亢進症または甲状腺機能低下症、糖尿病
  • 循環器疾患:高血圧症、心不全、冠動脈疾患、末梢血管疾患
  • 腎疾患:腎不全
  • 血液疾患:骨髄異形成症、鉄欠乏症、悪性貧血
  • 栄養不足:ビタミン欠乏
  • 脳神経内科疾患:パーキンソン病、血管性認知症、多発ラクナ梗塞

臨床検査

 フレイル患者を初めて評価する際には、治療可能な疾患を除外するために臨床検査を行う必要がある。推奨される初期検査には以下が含まれる。

  • 総血球数
  • Basic metabolic panel:Na, K, BUN, Cre, Glu
  • アルブミンを含む肝臓生化学検査
  • ビタミンB12
  • ビタミンD
  • 甲状腺刺激ホルモン(TSH)

 リウマチ性多発筋痛症、血管炎、うっ血性心不全などに対する検討は、患者の病歴と身体診察に基づいて行うべきである。

フレイルの予防ターゲット因子

  • サルコペニア
  • ポリファーマシー(多剤)
  • 糖尿病
  • 慢性腎臓病
  • 肥満
  • 心血管疾患
  • メタボリックシンドローム
  • 認知機能低下
  • 抑うつ・アパシー
  • 呼吸器疾患
  • 関節リウマチ
  • 難聴
  • 食事の質の低下
  • 微量栄養素の血中濃度の低下
  • ビタミンDの血中濃度低下
  • 活動性の低い生活習慣
  • テレビの視聴時間が長い
  • 社会的孤立
  • 運動習慣
  • 周囲の環境不良
  • フレイルとサルコペニアの関係
フレイルとサルコペニア

身体的フレイルの予防介入

  • 運動介入
  • 栄養介入
  • 適切な疾患管理
  • 社会参加の促進
  • 口腔機能の維持
  • 感染予防対策
  • 易疲労感の原因検索
  • 医原性原因の排除:ポリファーマシー、過渡に厳格な栄養管理を避ける

有効性

 さまざまな介入、特に運動を含む介入は、フレイルの予防または軽減に有望であると考えられる。

 高齢者のフレイルを予防するための介入の有効性についての系統的レビューでは、高齢者5,275人と33の介入を行った21の無作為化試験をまとめた。その結果、グループでの身体運動プログラムは、個人ではなく、有効な尺度または測定または指標(例:フレイル指数、身体的フレイル尺度、エドモントン・フレイル尺度)で測定された身体的フレイルの減少または予防に効果的であることが示された。また,身体運動、栄養補給、認知訓練の良好な効果は,様々なフレイルの要素にも認められた。

 フランスのコミュニティ居住高齢者1,637人を対象とした3年間の無作為化試験からのデータの二次解析では、認知トレーニング、栄養カウンセリング、身体活動に関するアドバイスなどの長期的なマルチドメインライフスタイル介入が、フレイルの重症度および発生率と関連しているかどうかが調査された。通常のケアと比較して、介入群では、併存疾患の増加(ハザード比[HR] 0.72;95%CI 0.55-0.93)および併存疾患/障害の持続(HR 0.53;95%CI 0.33-0.85)の両方の発症リスクが低下した。

運動

 高齢者における運動の利点には、可動性の向上、日常生活動作(ADL)のパフォーマンスの向上、歩行の改善、転倒の減少、骨密度の改善、一般的なウェルビーイングの増加が含まれる。研究では、最も虚弱な高齢者であっても、安全に許容できるほぼすべてのレベルの身体活動から恩恵を受ける可能性が高いことが示唆されている。機能的に制限されている人やフレイルの人は、高齢者に推奨されている最低限の活動レベルを満たすことができないかもしれないが、適度な活動と筋力強化であっても、機能的制限の進行に影響を与える可能性がある。

作業療法

運動に加えて、正式な作業療法は、特にADLに困難を抱える患者に有用であることが示されている。フレイル高齢者に対する在宅および地域ベースの作業療法のメタアナリシスでは、ベースラインと比較して、ADLの実行能力、社会参加、移動性の中等度の改善が示された。

栄養補給

 フレイルで体重減少がみられる患者では、薬物の副作用、抑うつ、咀嚼・嚥下困難、摂食のための他者への依存、不必要な食事制限(低塩分/低脂肪)の使用に注意を払うべきである。

 体重減少の治療では、食事の間に経口栄養補助食品(低容量、高カロリーの飲料またはプリン)を摂取することが、タンパク質とカロリーの追加に有用である。栄養補助食品に関する研究のメタアナリシスでは、栄養不良の高齢者に栄養補助食品を提供すると、体重のわずかな増加(2.2%)が得られることが示された。

 ランダム化試験のいくつかのメタアナリシスでは、ビタミンD補給による転倒の減少が示されている。ビタミンDの補給はまた、バランスを改善し、筋力を維持する可能性があり、フレイルの予防または治療にも役割を果たす可能性がある。ある報告では、65歳以上の男性1,600人のグループにおいて、25-ヒドロキシビタミンDの低値(<20.0 ng/mL)はベースライン時のフレイルの有病率の高さと関連していたが、4.6年後のフレイルの発症リスクの増加を予測するものではなかった。ビタミンDは加齢に伴う筋肉および神経組織の維持に重要な役割を果たしていることを考えると、ビタミンDとフレイルとの関連を評価するためのさらなる研究が必要である。高齢者におけるビタミンDの1日の摂取量は、少なくとも800~1000IUであるべきである。

薬物療法の見直し

 患者の薬物内容の定期的な評価は、高齢者の医療に不可欠な要素であり、プレフレイルまたはフレイルの患者にとっては特に重要である。このような見直しは、処方された薬物療法の変更の必要性を示すことがある。変更には、存在しない疾患で処方された治療法を中止すること、フレイル症状を助長する可能性のある副作用のある治療法を中止すること、より安全性の高い薬剤で治療法を代用すること、薬剤の用量を変更すること、新しい薬剤を追加することなどが含まれる。服薬の見直しでは、患者や介護者と一緒に確立されたケアの目標に焦点を当てることが重要である。

効果のない介入

 炎症性経路の活性化および内分泌系の調節障害はフレイルに寄与すると考えられているが、フレイルに対するホルモンおよび抗炎症性の介入に関するデータは限られており、どれも有意な有益性が証明されていない。

  • テストステロン補充は、特に運動との併用により、低性腺男性および優性腺男性の筋肉量および筋力を増加させた。しかし、テストステロンは、好ましくない脂質所見と前立腺に対する予測不可能な影響をもたらす可能性がある。アンドロゲン欠乏症と一致する臨床症状と徴候、および3回に分けて朝(午前8~10時)の血清テストステロン濃度が亜正常値であることが証明されているように、明らかな性腺機能低下症がない場合は、定期的なテストステロン補充を推奨しない。
  • 成長ホルモンまたは成長ホルモン放出因子の補充は、加齢に伴う衰えを持つ高齢者の機能またはその他の臨床転帰の改善に有効であることは示されていない。システマティックレビューでは、外因性成長ホルモンのリスクが潜在的な利点を上回ることが明らかにされていまる。
  • フレイルの予防または治療におけるデヒドロエピアンドロステロン硫酸塩(DHEA-S)サプリメントの有益性は実証されていない。

緩和ケア

 フレイルを診断することは、健康に悪影響を及ぼすリスクが最も高い高齢者を特定するのに役立つ。緩和ケアのアプローチは、関連する病状の症状を緩和し、潜在的な医学的および外科的介入(化学療法や大手術など)の適切性と、フレイル高齢者の死亡率および生活の質への影響を考慮するのに役立つかもしれない。

 フレイルが進行し、複数の併存疾患を持つ患者、または衰弱している患者に対しては、緩和ケアチームの関与は、生活の質を維持または向上させる方法を特定し、ケアの目標を明確にするのに役立つであろう。