認知症の原因は何か?四大認知症とも言われる代表的な認知症疾患を取り上げ、その対応法について解説します

認知症

 認知症とは慢性的に認知機能障害が進行し、日常生活・社会生活に支障を来す状態を指します。認知症の原因は様々あり、アルツハイマー型認知症(Alzheimer病)、脳血管性認知症、レビー(Lewy)小体型認知症、前頭側頭葉変性症が四大認知症と呼ばれています。また「治せる認知症について解説します」で紹介した「治せる認知症」も含まれます。今回、四大認知症の特徴について要点を絞って解説しました。もし該当する方がいれば物忘れ外来に相談できる道筋を示せればと考えました。最近、ボーッとしている時間が増えた、性格が変わった、きつくなった、仕事や家事でミスが目立つようになった時は注意が必要です。

日本における認知症疾患の内訳

 日本における認知症疾患の内訳は以下の通りになります。

認知症の内訳

 アルツハイマー型認知症が最も多く、認知症全体の約70%を占めます。次に脳血管性認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭葉変性症の順に多くなります。混合型認知症は認知症疾患が複数存在するもので、アルツハイマー型認知症と脳血管性認知症の合併例が多いです。抗認知症薬の保険適応になっている疾患はアルツハイマー型認知症とレビー小体型認知症(現時点でアリセプトのみ)です。ただし脳血管性認知症も保険適応外ですが抗認知症薬が有効だったという報告があります。前頭側頭葉性変性症は抗認知症薬が無効と結論づけられました。抗認知症薬は診断をしっかりつければ9割近い認知症疾患で効果があると解釈できます。

四大認知症の特徴

 四大認知症の代表的な特徴を表にまとめました。どのタイプに近いが判断の指標にしてください。

認知症疾患特徴
アルツハイマー型認知症物忘れ、時間・場所を間違える、道に迷いやすい、道具が使えなくなった、物盗られ妄想
脳血管性認知症物忘れ、計算が苦手になった、怒りっぽい、すぐ涙ぐむ、日中ぼーっとしている、意欲がなくなった、転びやすい、食事時むせやすい、飲み込みにくい
レビー小体型認知症物忘れ、色付きの鮮やかな幻視、妄想、1日で覚醒と傾眠を繰り返す、就寝時に寝ぼけた行動をとる、転びやすい、とぼとぼした歩き方
前頭側頭葉変性症マナーを守れない、馴れ馴れしい、自分ルールに執着する、衝動的な行動をとる、言葉がうまく出ない、意欲がなくなった

 介護や付き合いで困ることが多いのは、前頭側頭葉変性症>レビー小体型認知症>脳血管性認知症>アルツハイマー型認知症の順です。

①アルツハイマー型認知症

アルツハイマー型認知症

 世界で最も多い認知症疾患です。物忘れ(記憶障害)、時間や場所がわからなくなる(見当識障害)という症状から始まり、ある程度進行すると、道具がうまく使えなくなる(失行)、道順が分からなくなる(失認)、言葉がうまく出なくなる(失語)などの症状が出現します。頭部CTやMRI検査で側頭葉内側から頭頂葉にかけて萎縮がみられます。人格は重度になるまで保たれていることが多いですが、記憶障害を取り繕う代償行為として物を誰かに盗まれた、隠されたと訴える「物とられ妄想」を発症することがあります。四大認知症の中では付き合いやすい認知症疾患です。ただし重度になると幻覚・妄想などの精神症状が出現し、最終的に寝たきりになります。本疾患は抗認知症薬4種すべてに保険適応があります。

②脳血管性認知症

脳血管性認知症

 脳血管障害(脳梗塞や脳出血)や脳血管の動脈硬化により認知機能障害が出現します。頭部CT、MRIでは脳梗塞や脳出血、大脳白質病変が認められます。症状は記憶障害もありますが、怒りっぽくなる、すぐに涙ぐむなどの感情失禁がみられることがあります。また集中力、注意力の低下や意欲を失うアパシーという症状が出現することがあります。身体症状を合併し、麻痺や嚥下障害、歩行バランス障害が出現し、物が飲み込みにくい、むせやすい、歩いていて転びやすいと訴えることがあります。本疾患は抗認知症薬の保険適応はありません。動脈硬化リスクである高血圧、糖尿病、脂質異常症の治療を優先します。ただし抗認知症薬が有効という報告があります。本疾患がアルツハイマー型認知症と合併しているケースが多いため、アルツハイマー型認知症に抗認知症薬の効果が出ているのではと考察されています。

③レビー小体型認知症

レビー小体型認知症

 レビー小体と呼ばれる脳内構造物が脳の神経細胞に蓄積し、認知機能障害を起こします。本疾患はパーキンソン病と類縁疾患ではないかと言われています。パーキンソン病はレビー小体が脳幹に蓄積することで筋強剛(手足の筋肉が固くなる)、振戦(手足がふるえる)、無動(動作がゆっくりになる)という症状を起こします。レビー小体型認知症はパーキンソン病の症状を伴うことがあります。病状が進行するとレビー小体型認知症とパーキンソン病が混ざりあった症状になります。レビー小体が大脳と脳幹に広がったためと考察している報告があります。

 レビー小体型認知症は幻視、妄想が出現します。本疾患の幻視は特徴的で、色付きの鮮やかな幻覚がみられます。患者は人や動物、虫の形を詳細に説明することができます。幻視が自分を攻撃してくる対象と認識した場合、パニックになり大騒動を引き起こすことがあります。また睡眠時に寝ぼけたような異常行動(REM睡眠行動障害)がみられることがあります。抗精神病薬を代表とする薬剤に対して過敏性が強く、少量で眠気、ふらつき、嘔吐などの副作用が出現します。頭部CT、MRIでは特徴的な所見はありませんが、脳血流シンチ(SPECT)で後頭葉の血流低下が見られることがあります。これは幻視に関係していると言われています。またパーキンソン病と同じく、MIBG心筋シンチや脳ドパミントランスポーターシンチグラフィで試薬の取り込み低下がみられます。幻視・妄想・パーキンソン症状・変動する意識障害がみられたら本疾患を疑います。治療は抗認知症薬の中でアリセプトが保険適応になっています。アリセプトは認知機能障害の進行抑制と幻視の改善に効果があると言われています。

④前頭葉側頭葉変性症

前頭側頭葉変性症

 本疾患は前頭葉、側頭葉の萎縮を特徴とした疾患です。症状は脱抑制と呼ばれる衝動的な行動(急に外へ飛び出す、会話中に帰ろうとする)、常同行動(散歩などの毎日の習慣を頑なに守ろうとする)、感情障害(意欲低下、易怒性)を特徴とします。前頭葉は理性を司る組織と言われており、前頭葉が機能不全になると理性が本能を抑えることができなくなるため、反社会的な行動をとると言われています。環境が変わると、自分の定めたルールを邪魔されたと考え、パニックになることがあります。また物がうまく話せなくなる失語症が出現することもあります。頭部CT、MRIで前頭葉、側頭葉に萎縮がみられます。本疾患の治療は現時点で有効なものがありません。抗認知症も効果がありません。自分ルールを実現可能なものに促していくなど、行動療法が中心になります。例えば近所を散歩する習慣のある前頭側頭葉変性症の患者が入院したとき、病棟の廊下を1周させるなど代償行為で対応します。選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)を行動障害に用いることがありますが、保険適応ではありません。

見逃される認知症  

 物忘れ以外の症状、例えば怒りっぽい、幻が見える、性格・趣味嗜好が変わったなどの変化は認知症と気づかれず、その人の性格の問題と見過ごされることが多々あります。パーソナリティ障害と違い、今までできていたことができなくなった時は認知症が疑われます。脳血管性認知症、レビー小体型認知症は歩行困難や嚥下困難といった身体症状を伴っていることがあります。もし疑わしい特徴を見つけたら物忘れ外来に相談してください。